趙雪 劉英峰 曲冰杰

1 北京懷柔醫(yī)院放射科 （北京 101400）2 北京懷柔醫(yī)院病理科 （北京 101400）

腮腺Warthin瘤是腮腺中僅次于多形性腺瘤的良性腫瘤，約占腮腺良性腫瘤的20%。近年來(lái)該病發(fā)病率有不斷上升的趨勢(shì)[1]。現(xiàn)收集經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)28例腮腺Warthin瘤臨床及MSCT表現(xiàn)，結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，旨在提高對(duì)本病診斷的準(zhǔn)確性。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

本組28例中，男性26例，女性2例，年齡43～82歲，平均59歲，26例患者為50歲以上，占93%。有長(zhǎng)期吸煙史24例。臨床表現(xiàn)多為偶然發(fā)現(xiàn)耳下方無(wú)痛性腫塊就診，1例有近期疼痛不適感，2例有時(shí)大時(shí)小的消長(zhǎng)史，1例為術(shù)后復(fù)發(fā)。病程約15d～8年，平均23個(gè)月。

1.2 CT檢查方法

采用Philips 256層CT掃描：管電壓120kV，管電流200～500mA，層厚3.0mm，間隔3.0，螺距0.993，轉(zhuǎn)速0.75s/r，矩陣512×512；經(jīng)肘正中靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑碘海醇（300mgI/mL）80mL，注射流率為3.0mL/s，動(dòng)脈期及靜脈期掃描時(shí)間分別為對(duì)比劑開始注射后30s、60s進(jìn)行掃描，5例加做120S延遲掃描。

1.3 影像評(píng)價(jià)

由2位高年資的影像科醫(yī)師對(duì)MSCT圖像進(jìn)行分析，包括：病灶的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、密度、強(qiáng)化方式及病灶與周圍血管的關(guān)系等。病變部位以鄺平定等[2]推薦的方法界定；強(qiáng)化程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：輕度：0～20HU；中度：2l～40HU；明顯：40HU以上。

2.結(jié)果

2.1 腫瘤的數(shù)目及發(fā)生部位

28例患者中，單側(cè)單發(fā)21例，單側(cè)多發(fā)3例，雙側(cè)單發(fā)2例，雙側(cè)多發(fā)2例，共39個(gè)病灶。腫塊主要發(fā)生于腮腺淺葉后下極占85%（33/39），位于淺葉前上極2個(gè)，深葉3個(gè)，跨深淺兩葉1個(gè)。

2.2 腫瘤的大小、形態(tài)及邊界

39個(gè)病灶中最小者大小約0.5cm×0.6cm，最大者為術(shù)后復(fù)發(fā)病灶，跨葉生長(zhǎng)，大小約5.4cm×6.3cm，直徑＜3.0cm者占92%（36/39）。腫塊呈圓形及橢圓形共31個(gè)（72%），分葉狀8個(gè)，病灶邊緣清楚35個(gè)，1個(gè)病灶合并感染局部顯示不清，3個(gè)病灶平掃顯示不清。

2.3 腫瘤的CT平掃和增強(qiáng)表現(xiàn)

39個(gè)病灶中17個(gè)密度均勻，22個(gè)密度不均，實(shí)性成分CT值范圍約26～52HU，所有病灶均無(wú)鈣化。增強(qiáng)后所有39個(gè)病灶均被發(fā)現(xiàn)，邊界清晰，其中36個(gè)病灶（92%）動(dòng)脈期實(shí)性部分顯著強(qiáng)化，CT值范圍約（95～154.5HU），靜脈期強(qiáng)化程度減低，CT值范圍約（78～89HU）（見圖1a-c），3個(gè)病灶中度強(qiáng)化；39個(gè)病灶中17個(gè)病灶均勻強(qiáng)化，22個(gè)病灶不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)見不同程度囊變，周邊小裂隙狀囊變占16個(gè)，中心局灶樣囊性變3個(gè)，3個(gè)近乎完全囊變（見圖2 a-c），囊變部分未見強(qiáng)化；9個(gè)病灶見包繞血管或血管貼邊征（見圖3）。

圖1.男，65歲。a～c）CT示左側(cè)腮腺淺葉后下極見稍高密度結(jié)節(jié)，邊界清楚，周邊見裂隙狀小囊變，增強(qiáng)后實(shí)性部分動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化（CT值約104HU），靜脈期強(qiáng)化減低（CT值約79HU）。

圖2.a～c）腮腺腺淋巴瘤a)位于左腮腺淺葉后下極，周邊裂隙狀囊變；b)位于左腮腺跨深淺兩葉腺淋巴瘤，中心廣泛囊變；c)位于左腮腺淺葉后下極，近乎完全囊變。

圖3.男 59歲，雙側(cè)腮腺腺淋巴瘤，增強(qiáng)后可見貼邊血管征。

3.討論

3.1 腮腺Warthin瘤的臨床表現(xiàn)

腮腺Warthin瘤又稱腺淋巴瘤或淋巴乳頭狀囊腺瘤。它是一種生長(zhǎng)緩慢的腮腺良性腫瘤，罕有惡性變。該瘤年齡及性別差異顯著，有長(zhǎng)期吸煙史的中老年男性更易發(fā)病，兒童極少見[3]。吸煙為其密切相關(guān)因素，有文獻(xiàn)報(bào)道約89.5%的患者有長(zhǎng)期吸煙史[4]。這也是兒童及女性少見的原因。本組平均年齡為59歲，50歲以上患者占93%，男女比例26:2，24例患者有長(zhǎng)期吸煙史，且均為男性，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致?；颊叨酁榕既话l(fā)現(xiàn)無(wú)痛性腫塊就診，病程一般較長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)十年。據(jù)夏建東等[5]報(bào)道，消長(zhǎng)史是該腫瘤突出的臨床特點(diǎn)之一，可能與腫瘤易合并感染有關(guān)。本組2例有消長(zhǎng)史。

3.2 腮腺Warthin瘤的MSCT特征

3.2.1 腫瘤數(shù)目、部位。病灶可單發(fā)，也可多發(fā)，單發(fā)常見，而多發(fā)更具有特征性。鄺平定[2]和江朝根[6]等報(bào)道多發(fā)病例分別占48%和38.1%，本組病例中多發(fā)占25%，與沈耀等[7]報(bào)道（29%）相近，其中最多1例雙側(cè)共見5個(gè)大小不一的病灶。我們認(rèn)為腮腺腺淋巴瘤病灶的多發(fā)性常致影像及臨床漏診較小病灶，使手術(shù)治療不徹底，這可能是該病易復(fù)發(fā)的原因之一。

目前多數(shù)學(xué)者[8]認(rèn)為該病是由于涎腺導(dǎo)管上皮迷走于淋巴結(jié)或淋巴組織并異常增殖而成，而腮腺內(nèi)淋巴結(jié)或淋巴組織常位于淺葉后下部，故認(rèn)為此位置是腮腺Warthin瘤的好發(fā)部位。本組85%病灶位于此，該部位具有重要的診斷意義。

3.2.2 腫瘤大小、形態(tài)、邊緣。病灶通常呈橢圓形、圓形，邊緣清楚，有完整包膜，平均直徑多＜3cm，但也可見分葉狀，多見于較大病灶，其周圍結(jié)構(gòu)及血管常受壓移位，無(wú)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。周吉[9]等報(bào)道29個(gè)病灶中26個(gè)邊界清楚（89.6%），3個(gè)病灶邊界不清，本組病灶邊界清楚者35個(gè)（90%），1個(gè)病灶局部邊界不清，術(shù)后證實(shí)合并感染，另有3個(gè)病灶CT平掃顯示不清，僅憑肉眼難以識(shí)別，考慮與患者腮腺組織脂肪含量較低，對(duì)比不明顯相關(guān)，增強(qiáng)掃描有利于病灶的鑒別。

3.2.3 腫瘤的密度及強(qiáng)化特征。病灶實(shí)性部分一般呈高或略高密度，均勻或不均勻，病灶不均勻者常見不同程度囊性變，Ikeda等[10]認(rèn)為裂隙樣囊狀改變有一定的特異性，對(duì)腮腺Warthin瘤的定性診斷有一定價(jià)值。本組中39個(gè)病灶中16個(gè)主要為周邊裂隙狀囊變，占41%，這與張廣彬[11]等報(bào)道40.6%的大部分囊變位于病灶邊緣相符。增強(qiáng)后實(shí)性部分動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，靜脈期強(qiáng)化減退，呈“快進(jìn)快出”特點(diǎn)，是腮腺Warthin瘤的特征表現(xiàn)之一，病理證實(shí)腮腺Warthin瘤淋巴間質(zhì)中有豐富的血管，所以該腫瘤血供豐富，強(qiáng)化較明顯。腮腺貼邊血管征亦為腮腺Warthin瘤較為特征性的CT表現(xiàn)。

3.3 鑒別診斷

腮腺Warthin瘤需與以下疾病相鑒別：①多形性腺瘤：好發(fā)于中年女性，單發(fā)病灶，密度較均勻，囊變少見，CT動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描為延遲強(qiáng)化，強(qiáng)化方式與Warthin瘤有較明顯的區(qū)別。②基底細(xì)胞腺瘤：好發(fā)于老年女性，無(wú)明顯吸煙史，病灶單發(fā)，多呈囊實(shí)性，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分在動(dòng)脈期、靜脈期均明顯強(qiáng)化，且無(wú)明顯貼邊血管征。③腮腺惡性腫瘤：少見，常表現(xiàn)為較大腫塊，形態(tài)不規(guī)則，跨深淺兩葉生長(zhǎng)，腫瘤易囊變壞死、出血，有浸潤(rùn)性，邊界不清，多侵犯下頜后靜脈及面神經(jīng)，增強(qiáng)后強(qiáng)化較明顯，但低于Warthin瘤的強(qiáng)化程度，頸部可有腫大淋巴結(jié)。

綜上所述，腮腺Warthin瘤CT表現(xiàn)有其特征性：①病灶多位于腮腺淺葉后下極，單發(fā)或多發(fā)，多灶性是本病一大特點(diǎn)；②腫瘤多呈類圓形或橢圓形密度均勻或不均勻的高密度影，邊界清晰，病灶周邊見裂隙狀囊變，無(wú)鈣化；③強(qiáng)化特點(diǎn)呈“快進(jìn)快出”的特征性表現(xiàn)。根據(jù)其MSCT表現(xiàn)，如為長(zhǎng)期吸煙的中老年男性，臨床病史較長(zhǎng)，首先考慮腮腺Warthin瘤診斷。

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