劉紅梅 ， 施秉銀

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院(西安 710061)，2.西安醫(yī)學(xué)院附屬漢江醫(yī)院(漢中723003)

目前，全球2型糖尿病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，發(fā)展中國(guó)家2型糖尿病的增長(zhǎng)更為普遍。2010年，Yang等[1]報(bào)道我國(guó)糖尿病和糖尿病前期的患病率分別為9.7%和15.5%。因此，控制血糖不僅是糖尿病治療的首要目的，也是貫穿全程的治療方針。諸多循證學(xué)依據(jù)指出，糖尿病的管理和治療是控制糖尿病的關(guān)鍵。本研究旨在了解西安某三甲教學(xué)醫(yī)院2型糖尿病住院患者的血糖監(jiān)測(cè)情況、降糖治療方案、住院期間低血糖發(fā)生情況、出院時(shí)血糖控制情況以及住院期間降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集藥的應(yīng)用等情況，為我省臨床工作中2型糖尿病住院患者的規(guī)范化管理和治療提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

1 調(diào)查對(duì)象 來源于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科2015年7月1日至2016年7月1日住院的糖尿病患者共520例。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年WHO糖尿病專家委員會(huì)提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病癥狀+隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L，或OGTT 2 h血糖≥11.1 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：1型糖尿?。蝗焉锾悄虿。惶厥忸愋吞悄虿?；繼發(fā)性糖尿病。

2 調(diào)查方法 根據(jù)2013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》對(duì)糖尿病控制管理的基本要求，制定《2型糖尿病住院患者調(diào)查表》。然后通過病案瀏覽系統(tǒng)抽調(diào)病例，如實(shí)填寫表格。調(diào)查內(nèi)容包括患者的一般情況、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查、血糖監(jiān)測(cè)、降糖治療方案、用藥、住院天數(shù)、住院期間低血糖發(fā)生情況、出院時(shí)血糖達(dá)標(biāo)情況以及降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集藥應(yīng)用情況等。將以上內(nèi)容錄入Excel表中，導(dǎo)入SPSS統(tǒng)計(jì)軟件，進(jìn)行回顧性分析。

3 判定標(biāo)準(zhǔn) 低血糖標(biāo)準(zhǔn)：接受藥物治療的糖尿病患者靜脈血漿葡萄糖≤3.9 mmol/L[2]。血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)(2013版《中國(guó)2型糖尿病防治指南》所制定的2型糖尿病綜合控制目標(biāo))：空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，非空腹血糖10.0 mmol/L[2]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析,所有數(shù)據(jù)采取描述性統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05。

結(jié) 果

1 一般情況 本次調(diào)查2型糖尿病住院患者520例，其中男性343例(66.0%)，女性177例(34.0%)，平均年齡(55.56±13.31)歲，平均病程(9.12±6.97)年，平均體質(zhì)指數(shù)(BMI)(24.35±3.34)kg/m2，平均住院天數(shù)(9.01±3.78)d；并發(fā)癥包括有糖尿病周圍血管病變、糖尿病足、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變等，合并癥包括有冠心病、腦梗死、高血壓、血脂紊亂、脂肪肝等，見表1。

2 降糖藥的使用

2.1 降糖治療方式：住院的520例患者中，未應(yīng)用任何降糖藥物的患者7例(1.4%)，應(yīng)用降糖藥物的患者513例(98.6%)。其中，155例(29.8%)患者單用口服降糖藥，155例(29.8%)患者單用胰島素，而有192例(36.9%)患者使用口服藥聯(lián)合胰島素治療，還有11例(2.1%)患者聯(lián)合應(yīng)用GLP-1受體激動(dòng)劑。

2.2 口服降糖藥物使用情況：具體口服降糖藥物種類的使用上，雙胍類使用頻次最高，為251例(48.3%)，其次是ɑ糖苷酶抑制劑145例(27.9%)，磺脲類及DPP-4抑制劑占有一定的份額，分別為67例(12.9%)和53例(10.2%)，格列奈類使用36例(6.9%)，而噻唑烷二酮類使用最低，為3例(0.6%)。住院患者中，在口服降糖藥物的用法上，兩種口服降糖藥的聯(lián)合應(yīng)用87例(16.7%))，其次為使用單一口服降糖藥46例(8.9%)，三種口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用22例(4.2%)，無三種以上口服降糖藥的聯(lián)合應(yīng)用。

表1 520例2型糖尿病住院患者的一般情況[例(%)]

2.3 胰島素使用情況：使用胰島素的患者355例，占使用降糖藥總?cè)藬?shù)69.2%，占調(diào)查總?cè)藬?shù)68.3%。其中，單用胰島素者155例，占使用胰島素患者數(shù)43.7%，與口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用192例，占使用胰島素患者數(shù)54.1%，與GLP-1受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用8例，占使用胰島素患者數(shù)2.2%。其胰島素治療方式以胰島素強(qiáng)化治療方案為主，有247例(47.5%)，其次為基礎(chǔ)胰島素治療和預(yù)混胰島素治療，分別為53例(10.2%)和48例(9.2%)，短效方案使用最低，為7例(1.4%)。

2.4 具體藥物種類的聯(lián)合用藥：同時(shí)使用多種降糖藥的患者312例，占使用降糖藥總?cè)藬?shù)60.8%，占調(diào)查總?cè)藬?shù)60.0%。最常見聯(lián)合方案為：雙胍類+胰島素88例(16.9%)；ɑ糖苷酶抑制劑+胰島素39例(7.5%)；雙胍類+磺脲類36例(6.9%)；雙胍類+ɑ糖苷酶抑制劑+胰島素30例(5.8%)；雙胍類+ɑ糖苷酶抑制劑、磺脲類+ɑ糖苷酶抑制劑、雙胍類+格列奈類分別為11例，分別占2.1%。

3 住院期間血糖監(jiān)測(cè)情況及低血糖發(fā)生情況 住院的520例患者均進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)在7次或8次以上，其中7次(三餐前+三餐后2h+睡前)監(jiān)測(cè)率92.1%(479例)，8次以上監(jiān)測(cè)率7.9%(41例)，平均血糖監(jiān)測(cè)次數(shù)(4.16±0.54)次/d。520例患者住院期間低血糖發(fā)生情況顯示，未發(fā)生低血糖患者436例(83.9%)，發(fā)生低血糖患者84例(16.1%)。其中，發(fā)生1次低血糖占總?cè)藬?shù)9.8%(51例)，發(fā)生2次低血糖占總?cè)藬?shù)4.4%(23例)，發(fā)生3次及以上低血糖占總?cè)藬?shù)1.9%(10例)。

4 入院時(shí)及出院時(shí)血糖控制情況 520例患者入院時(shí)及出院時(shí)均進(jìn)行空腹血糖、餐后2 h血糖監(jiān)測(cè)，出院時(shí)空腹血糖平均下降2.47 mmol/L，餐后2 h血糖平均下降4.39 mmol/L，62.7%患者空腹血糖達(dá)標(biāo)，60.2%患者餐后2 h血糖達(dá)標(biāo)，而空腹血糖與餐后2 h血糖均達(dá)標(biāo)占42.1%，見表2、表3。

表2 520例2型糖尿病患者入、出院時(shí)血糖(mmol/L)

表3 520例2型糖尿病患者出院時(shí)血糖控制情況

5 降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小板聚集藥的應(yīng)用情況 520例患者中，合并高血壓者223例，使用最多頻次的降壓藥為ACEI或ARB類，占81.6%，其次為CCB類，占47.5%，β受體阻滯劑占17.9%，利尿劑占0.9%，復(fù)方制劑占0.45%，無中藥及中成藥類降壓藥物的應(yīng)用。應(yīng)用調(diào)脂藥433例(83.3%)，其中，單獨(dú)應(yīng)用他汀類藥物治療417例(80.2%)，單獨(dú)應(yīng)用貝特類藥物治療16例(3.1%)，無他汀類與貝特類藥物聯(lián)合應(yīng)用治療的情況?？寡“逅幬镏委熉?5.2%(391例)，其中，阿司匹林的使用率71.9%(374例)，氯吡格雷的使用率1.0%(5例)，阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的使用率2.3%(12例)。

討 論

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和(或)作用缺陷所引起，長(zhǎng)期碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂可引起多系統(tǒng)損害。臨床治療主要采取綜合治療，包括糖尿病教育、醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)治療、血糖監(jiān)測(cè)和藥物治療，而藥物治療是血糖控制的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。目前應(yīng)用于臨床的降糖藥物包括口服降糖藥物(磺脲類、格列奈類、雙胍類、α糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、DPP-4抑制劑)以及GLP-1受體激動(dòng)劑和胰島素。一項(xiàng)關(guān)于我國(guó)2型糖尿病患者藥物治療和控制現(xiàn)狀調(diào)查顯示，僅用口服藥物占65.88%，24.32%為單一口服藥物，33.57%為兩種口服藥的聯(lián)合，7.99%為三種及以上口服藥的聯(lián)合，而口服藥聯(lián)合胰島素占33.93%，還有0.19%為口服藥與GLP-1受體激動(dòng)劑聯(lián)合用藥[3]。本調(diào)查顯示，520例住院患者，1.4%未應(yīng)用降糖藥物，而是通過飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉控制血糖，29.8%單用口服降糖藥(單一藥物8.9%，雙藥聯(lián)合16.7%，三藥聯(lián)合4.2%，無三藥以上聯(lián)合)，29.8%單用胰島素，2.1%聯(lián)合應(yīng)用GLP-1受體激動(dòng)劑，其中，使用口服藥聯(lián)合胰島素的最高，占36.9%，與國(guó)內(nèi)研究相似。

紀(jì)立農(nóng)教授在關(guān)于中國(guó)2型糖尿病藥物治療現(xiàn)狀與血糖控制的調(diào)查研究中顯示，在單純口服藥方案中，應(yīng)用比例最高的3類藥物為雙胍類、ɑ糖苷酶抑制劑和磺脲類，2009年分別為29.4%、24.1%、20.8%，2010年分別為30.8%、19.3%、22.9%[4]?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南》2013版也指出，2型糖尿病的藥物治療首選二甲雙胍，不適合二甲雙胍的可選擇ɑ糖苷酶抑制劑或胰島素促泌劑[2]。本次調(diào)查顯示，雙胍類使用頻次最高，其次是ɑ糖苷酶抑制劑，再次為磺脲類，與紀(jì)立農(nóng)教授的研究及2013版指南意見相一致。同時(shí)本調(diào)查也顯示，在聯(lián)合用藥中，雙胍類聯(lián)合胰島素比例最高。其雙胍類應(yīng)用頻度之高，考慮不僅與它價(jià)格便宜，又能減輕體重有關(guān)，還可能與近年來獨(dú)立于降糖作用之外的心血管保護(hù)及糖尿病相關(guān)指南推薦有關(guān)。

美國(guó)AACE和ADA相關(guān)指南推薦，對(duì)于院內(nèi)高血糖的管理，非重癥患者，首選胰島素治療，皮下注射胰島素推薦基礎(chǔ)+餐時(shí)方案；而重癥患者，建議靜脈給予胰島素治療[5-6]?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南》2013版也推薦，對(duì)于HbA1C>9.0%或空腹血糖>11.1 mmol/L的新診斷2型糖尿病患者可實(shí)施短期胰島素強(qiáng)化治療[2]。從本次調(diào)查結(jié)果可知，68.3%患者應(yīng)用胰島素，其胰島素治療方式以胰島素強(qiáng)化治療方案為主，可能除了是由于住院患者少數(shù)為新診斷的糖尿病外，更多的是由于大多數(shù)為中老年患者，其中64.4%病程超過5年，有多種并發(fā)癥或(和)合并癥，使用其他胰島素方案難以將血糖控制良好。

2型糖尿病是一種進(jìn)展性疾病，并發(fā)心腦血管疾病、眼及腎臟疾病的占糖尿病患者2/3[7-9]，并且多伴有高血壓、脂代謝紊亂。從本次調(diào)查結(jié)果可以看出，并發(fā)糖尿病周圍血管病變占85.8%、糖尿病神經(jīng)病變55.2%、糖尿病腎病38.3%，合并高血壓42.9%、血脂紊亂55.8%。因此，2型糖尿病住院患者的管理，不僅是血糖的管理，還要注重血壓、血脂的管理，同時(shí)要兼顧糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防和治療。在本次調(diào)查中，使用頻次最多的降壓藥為ACEI或ARB類，符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南》2013版提出的ACEI或ARB類為首選藥物的推薦[2]。單獨(dú)應(yīng)用他汀類藥物治療達(dá)80.2%，也與其指南推薦相符。糖尿病患者血液的高凝狀態(tài)是發(fā)生大血管病變的重要原因，2013版指南建議有心血管疾病史的糖尿病患者應(yīng)常規(guī)使用阿司匹林作為二級(jí)預(yù)防，2型糖尿病患者應(yīng)使用阿司匹林作為心血管疾病的一級(jí)預(yù)防[2]，此次調(diào)查中，抗血小板藥物治療率75.2%，其中，阿司匹林的使用率71.9%，也與其建議相一致，提示該院在糖尿病并發(fā)癥及合并癥上用藥合理。

2型糖尿病住院患者的管理除了上述方面外，血糖監(jiān)測(cè)也是一項(xiàng)重要的內(nèi)容，《中國(guó)2型糖尿病防治指南》2013版對(duì)血糖監(jiān)測(cè)明確規(guī)定：因血糖控制非常差或病情危重而住院治療者應(yīng)每天監(jiān)測(cè)4～7次或根據(jù)治療需要監(jiān)測(cè)血糖，直到血糖得到控制[2]。在應(yīng)用降糖藥物進(jìn)行達(dá)標(biāo)治療的開始，若不進(jìn)行充分的血糖監(jiān)測(cè)，既不能及時(shí)、準(zhǔn)確調(diào)整降糖藥物，又會(huì)增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。有研究認(rèn)為，一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此引發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消糖尿病患者一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處[10]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，520例住院患者均有血糖監(jiān)測(cè)，平均血糖監(jiān)測(cè)(4.16±0.54)次/d，發(fā)生低血糖占16.1%，說明該院血糖監(jiān)測(cè)到位，低血糖發(fā)生率不高。本次數(shù)據(jù)也顯示，出院時(shí)空腹血糖達(dá)標(biāo)率62.7%，餐后2 h血糖達(dá)標(biāo)率60.2%，而空腹血糖與餐后2 h血糖均達(dá)標(biāo)占42.1%，提示該院對(duì)住院糖尿病患者的治療效果甚佳。

通過本次調(diào)查顯示，該院2型糖尿病住院患者的治療以口服藥聯(lián)合胰島素為主，雙胍類降糖藥在口服降糖藥物上使用率最高，胰島素強(qiáng)化治療是胰島素治療的主要方式，ACEI或ARB類降壓藥、他汀類調(diào)脂藥、阿司匹林類抗血小板聚集藥使用率高。該院對(duì)2型糖尿病住院患者的管理和治療規(guī)范，符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南》的要求，應(yīng)值得我省臨床工作者借鑒，并加強(qiáng)對(duì)指南的推廣與應(yīng)用，從而使得2型糖尿病住院患者各項(xiàng)指標(biāo)獲得良好控制，改善患者預(yù)后，提高患者的生存質(zhì)量并節(jié)省醫(yī)療開支。

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