陳 婧,史 濤

解放軍第一七四醫(yī)院藥劑科(廈門361000)

醫(yī)院獲得性肺部感染(Hospital-acquired pulmonary infections，HAPI)是指患者在入院48h后因細(xì)菌、病毒、原蟲等病原菌引發(fā)的各類肺部感染性病變。近年來，我國隨著老齡化進(jìn)程加劇，各類危重患者比例逐年增加，住院時間延長。醫(yī)院環(huán)境復(fù)雜，且患者自身免疫功能低下，因此常在住院期間罹患HAPI[1]。并發(fā)HAPI不僅加重病情，影響基礎(chǔ)疾病臨床治療效果，且對患者健康及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。目前臨床中用于治療該類疾病抗生素種類繁多，抗生素應(yīng)用存在嚴(yán)重亂用、濫用等現(xiàn)象，不僅造成醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，同時增加抗菌藥物出現(xiàn)概率[2]。因此，選擇合理的抗菌藥物對抗HAPI成為臨床醫(yī)師廣泛關(guān)注的難題。頭孢米諾鈉是一種對-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定的抗菌類藥物，可通過抑制病原菌細(xì)胞壁形成，抑制脂蛋白與肽多糖結(jié)合等途徑達(dá)到高效的溶菌抗菌功效[3]。以往研究顯示，多種病原菌均對頭孢米諾鈉具有高度敏感性[4,5]。且該藥物可和多種其他藥物進(jìn)行配伍使用，從而顯著提高抗菌療效[6]。因此本研究就頭孢米諾鈉用于HAPI的臨床療效進(jìn)行了探討，現(xiàn)將結(jié)果分析報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2013年6月至2016年12月在廈門解放軍第一七四醫(yī)院住院期間并發(fā)HAPI的患者78例，均符合HAPI診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X線檢查及病原菌培養(yǎng)確診[7]。按照其入院次序?qū)⑵渚譃閮山M，其中對照組39例，男24例，女15例；年齡45～72歲，平均(57.413.93)歲；肺炎15例，支氣管哮喘并感染11例，慢性支氣管炎并感染8例，其它5例。觀察組39例，男21例，女18例；年齡46～75歲，平均(58.063.85)歲；肺炎13例，支氣管哮喘并感染12例，慢性支氣管炎并感染7例，其它7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：無藥物過敏史者；意識清晰，可配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者；入組前7 d內(nèi)接受過抗生素治療者；不愿參與該項研究者。兩組患者在性別、年齡及感染類型等一般資料方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 兩組患者均采用左氧氟沙星(國藥準(zhǔn)字H20040091，規(guī)格：0.5 g)進(jìn)行基礎(chǔ)治療：0.4 g左氧氟沙星溶于250 ml 葡萄糖注射液中靜脈滴注8～12 h，1次/d；對照組在基礎(chǔ)之外加用頭孢噻肟鈉(國藥準(zhǔn)字H23021604，規(guī)格：0.5 g)：2.0 g溶于100 ml 0.9%氯化鈉注射液中靜脈輸注，2次/d。觀察組則在基礎(chǔ)治療外加用頭孢米諾鈉(國藥準(zhǔn)字H20057059，規(guī)格1.0 g)，2 g頭孢米諾鈉溶于100 ml 0.9%氯化鈉注射液中靜脈輸注，2次/d。兩組患者均連續(xù)治療用藥2周。

3 觀察指標(biāo) 在治療前后獲取兩組患者痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，以連續(xù)兩次分離得到相同細(xì)菌作為致病菌。記錄兩組患者喘鳴音消失、退熱、止咳止痰及肺部啰音消失所用時間；對比兩組患者血清中白細(xì)胞介素-6(IL-6)、細(xì)胞間粘附分子-1(ICAM-1)及腫瘤壞死因子(TFN-)水平在治療前后改善情況；觀察患者服藥期間不良反應(yīng)發(fā)生情況[8]。

4 療效評價 痊愈：經(jīng)治療，患者所具有的發(fā)熱、氣促及咳嗽等臨床癥狀徹底消失，常規(guī)血檢、病原菌檢查及X線片胸檢均顯示恢復(fù)正常；顯效，臨床癥狀、體征、常規(guī)血檢、病原菌檢查、或X線片胸檢中有1項顯示未恢復(fù)正常；有效，臨床癥狀、體征、常規(guī)血檢、病原菌檢查、或X線片胸檢中有2項顯示未恢復(fù)正常；無效，癥狀無改善，甚至出現(xiàn)加重惡化趨勢。

結(jié) 果

1 病原菌清除率對比 見表1。通過病原菌培養(yǎng)，對照組與觀察組患者痰液樣本中分別分離到細(xì)菌性病原菌33例和31例，主要為大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、肺炎鏈球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌及變形桿菌等。經(jīng)抗生素治療后，觀察組患者病原菌清除率高達(dá)96.77%，明顯高于對照組(78.79%)，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.728，P<0.05)。

表1 兩組患者細(xì)菌性病原清除率對比

2 臨床癥狀消退時間對比 見表2。與對照組患者相比，觀察組喘鳴音消失、退熱、止痰消咳及肺部啰音消退時間所用時間均明顯縮短，差異具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者臨床癥狀消退時間比較(d)

注：與對照組相比，*P<0.05

3 炎性因子水平變化情況對比 見表3。治療前，兩組患者血清中IL-6、ICAM-1及TFN-水平相當(dāng)(P>0.05)；使用抗生素治療后，兩組患者血清中上述炎癥性因子水平均明顯下降，且觀察組各因子水平下降更明顯，差異均具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組HAPI患者治療前后炎性因子變化情況對比

注：與治療相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

4 臨床療效對比 見表4 。經(jīng)抗生素治療后，觀察組患者治療總有效率高達(dá)97.44%，明顯高于對照組的84.62%，差異均具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.924，P<0.05)。

表4 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

5 不良反應(yīng)發(fā)生情況對比 見表5。觀察組患者中1例同時出現(xiàn)惡心嘔吐及頭暈癥狀，總不良反應(yīng)發(fā)生率為5.13%，對照組中1例同時出現(xiàn)皮疹及轉(zhuǎn)氨酶升高，1例同時出現(xiàn)惡心及頭暈，總不良反應(yīng)發(fā)生率為20.51%，明顯高于對照組，差異均具有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.129，P<0.05)。

表5 兩組患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況對比[例(%)]

討 論

HAPI是臨床常見的院內(nèi)感染之一，具有較高的發(fā)病率及病死率。吳國榮報道顯示，醫(yī)院獲得性真菌性肺炎老年群體死亡率高達(dá)36.1%[9]。肺部感染作為一種具有廣泛傳播性的肺部疾病，嚴(yán)重影響者免疫功能低下患者生命質(zhì)量。HAPI患者免疫功能、中毒或感染等均是引發(fā)該類疾病的主要因素。HAPI會對患者肺組織造成損傷，肺泡組織中上皮細(xì)胞及毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，肺部表面活性物質(zhì)合成及分泌量下降，導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，通氣/血流比列失衡，嚴(yán)重影響患者肺泡氧合功能，甚至出現(xiàn)低氧血癥[10]。近年來，由于抗生素的廣泛應(yīng)用，使得致病菌耐藥性不斷增強(qiáng)，肺部感染治療難度不斷加大。因此，探究治療HAPI的有效方式是目前臨床基礎(chǔ)應(yīng)用的關(guān)鍵。

頭孢噻肟鈉屬于廣譜性第三代頭孢菌素類抗菌藥物，其對大腸埃希菌及變形桿菌等革蘭陰性(G-)腸桿菌具有具有高效敏感性；但對于銅綠假單胞菌無殺菌抑菌功效，且金黃色葡萄球菌對頭孢噻肟鈉顯示出較高耐藥性[11]。頭孢米諾鈉屬于新型頭霉素類抗菌藥物，對-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定，可通過抑制細(xì)菌性病原菌細(xì)胞壁合成，或通過與肽多糖相結(jié)合，抑制后者與脂蛋白的結(jié)合等途徑，發(fā)揮抑菌及加速溶菌等抗菌功效。此外，該類抗菌藥物還可與G-細(xì)菌細(xì)胞壁特有的外膜脂蛋白中的氨基庚二酸結(jié)合，因此對于G-菌作用強(qiáng)于其他同類抗菌性藥物，顯示出高效的雙重抑菌殺菌作用[12]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者發(fā)熱、咳嗽、氣促及肺部啰音等臨床癥狀消退時間均明顯縮短，病原菌清除率高，表明，頭孢米諾鈉可在機(jī)體內(nèi)維持較長時間的血藥濃度，從而發(fā)揮較強(qiáng)藥效。觀察組患者治療總有效率均明顯提高，進(jìn)一步表明，該類抗菌藥物具有更為高效的抑菌殺菌功效；不良反應(yīng)發(fā)生率降低，提示，該類藥物可直接通過腎臟進(jìn)行排泄，可有效降低藥物對腎功能的損傷及其他不良反應(yīng)發(fā)生，具有較高安全性。

此外，該研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者血清中IL-6、ICAM-1及TNF-水平均明顯低于對照組，提示，頭孢米諾鈉可通過抑菌、殺菌作用，緩解HAPI患者機(jī)體內(nèi)炎癥性反應(yīng)，從而提高臨床治療有效率。ICAM-1也是一種與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)的細(xì)胞因子，其在白細(xì)胞粘附及移行中發(fā)揮重要的生物學(xué)功效。機(jī)體受病原菌刺激，免疫細(xì)胞分泌大量TNF-、ILs等細(xì)胞因子，導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞中ICAM-1的合成及分泌加速，增強(qiáng)白細(xì)胞在血管內(nèi)皮細(xì)胞中的粘附作用，使其在血管內(nèi)皮細(xì)胞攜帶作用下進(jìn)入病灶區(qū)域，從而導(dǎo)致感染的發(fā)生及發(fā)展。以往研究發(fā)現(xiàn)，肺病患者血清中ICAM-1表達(dá)量與病情發(fā)展正相關(guān)，可作為肺部感染性疾病臨床診斷及治療的實(shí)驗性依據(jù)。IL-6主要由活化的T淋巴細(xì)胞合成及分泌，是參與機(jī)體炎癥反應(yīng)的主要淋巴因子之一，是臨床中用于患者病情診斷的重要生物因子。以往研究揭示，革蘭陰性細(xì)菌所產(chǎn)生的內(nèi)毒素是誘導(dǎo)IL-6合成及分泌的主要物質(zhì)，血清中IL-6含量與病情發(fā)展及患者預(yù)后密切相關(guān)。高海鋒等研究表明，IL-6在感染性疾病早期診斷及預(yù)后判斷中作用強(qiáng)于C反應(yīng)蛋白。TNF-主要由活化的巨噬細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子，具有免疫調(diào)節(jié)及抗腫瘤等功效，此外，該細(xì)胞因子還參與機(jī)體組織中抗感染作用，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)。其通過發(fā)揮中性粒細(xì)胞的趨化作用，增強(qiáng)中性粒細(xì)胞的吞噬作用，加速過氧化物陰離子的形成，充分發(fā)揮中性粒細(xì)胞的抗感染性應(yīng)答反應(yīng)。劉偉明等研究結(jié)果顯示，對肺部感染患者進(jìn)行抗菌治療后，患者血清中IL-6及TNF-水平均明顯下降，這與該研究結(jié)果相吻合。

綜上所述，頭孢米諾鈉可有效改善HAPI患者臨床癥狀、體征，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高病原菌清除率及治療有效率，且安全性高。

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