姚 力，石 婕，張 恒

中國(guó)西電集團(tuán)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(西安710077)

急性前庭綜合征(Acutevestibularsyndrome，AVS)是指急性出現(xiàn)的持續(xù)眩暈、頭暈或不穩(wěn)定感，通常伴有惡心、嘔吐、眼球震顫或姿勢(shì)平衡障礙，AVS傳統(tǒng)定義要求癥狀持續(xù)24 h以上[1-2]。2014年Barany協(xié)會(huì)國(guó)際前庭癥狀分類小組討論最新疾病分類標(biāo)準(zhǔn)，建議將AVS按照癥狀持續(xù)時(shí)間分為廣義(>6 h)和狹義(>24 h)兩類[3]。中國(guó)缺血性卒中指南2014指出缺血性腦血管病急性期動(dòng)、靜脈溶栓和介入治療等干預(yù)療效顯著，這些治療的時(shí)間窗一般在癥狀出現(xiàn)后4.5～6 h，因此早期鑒別后循環(huán)缺血性腦血管(Posteriorcerebralischemia，PCI)導(dǎo)致的前庭中樞源性AVS尤為重要。AVS既可以是前庭中樞源性，也可是前庭周圍源性，雖然臨床上后者多見(jiàn)，伴有耳科或神經(jīng)系統(tǒng)體征的AVS容易診斷，但是僅表現(xiàn)為孤立性眩暈的AVS常容易誤診[4-5]。

孤立性眩暈是指以急性眩暈發(fā)作為主要表現(xiàn)，可有惡心、嘔吐、眼球震顫，不伴言語(yǔ)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等局灶性神經(jīng)功能缺損證據(jù)[6]。很多情況下酷似前庭周圍性眩暈，急診頭部CT檢查對(duì)急性腦梗死的敏感性也只有26%左右[7]，頭顱MRI彌散加權(quán)是診斷中樞性AVS的金標(biāo)準(zhǔn)，但是MRI在24 h診斷的敏感性是80%[4]。本文擬總結(jié)小腦梗死性眩暈臨床誤診原因并通過(guò)對(duì)比分析對(duì)早期診斷小腦梗死進(jìn)行探討。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年7月至2017年2月于西電集團(tuán)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的表現(xiàn)為孤立性眩暈的小腦梗死患者及前庭周圍性眩暈患者各32例。小腦梗死組：男24例，女8例，平均年齡(62.71±10.32)歲。周圍性眩暈組：男15例，女17例，平均年齡(65.04±11.21)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：以急性眩暈發(fā)作主訴，不伴肢體感覺(jué)、活動(dòng)異常等局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀。小腦梗死(孤立性眩暈型)入組按以下標(biāo)準(zhǔn)：①主要癥狀是眩暈；②就診時(shí)不伴神經(jīng)科或聽(tīng)力證據(jù)；③急性小腦梗死經(jīng)頭顱DWI或者CT確診。對(duì)于前庭周圍性眩暈來(lái)說(shuō)，它的入組標(biāo)準(zhǔn)如下：①主要癥狀是眩暈；②臨床癥狀支持周圍性眩暈，如前庭神經(jīng)元炎、梅尼埃病等；③CT或DWI排除了急性腦血管意外所致的中樞性眩暈。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有影響肢體共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的疾??；②存在嚴(yán)重的肢體或精神類疾患，不能配合完成查體；③對(duì)MRI檢查不能耐受或有明確禁忌證者。

3 研究方法 所有入選病例均詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行床旁查體，Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分量表(Essenstrokerisk,ESRS)評(píng)分，行顱腦MRI+DWI檢查，

結(jié) 果

兩組病例年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。小腦梗死組在ESRS>3分、吸煙史、眩暈史方面與周圍性眩暈組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

表1 小腦梗死性眩暈與前庭周圍性眩暈患者腦血管病危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)表(例)

注：與周圍性眩暈組比較，*P<0.05

討 論

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為眩暈多為氣虛血瘀所致[8-9]。分析小腦梗死誤診的原因有助于早期識(shí)別小腦梗死。盡早識(shí)別惡性眩暈挽救患者生命，診治良性眩暈提高患者生活質(zhì)量是眩暈診治有兩大任務(wù)。有研究報(bào)道小腦梗死性眩暈占所有孤立性眩暈0.7%～3%[10]。何育生等[11]通過(guò)回顧性分析對(duì)55例急性孤立性眩暈型小腦梗死的誤診分析，發(fā)現(xiàn)急性小腦梗死通常表現(xiàn)為孤立性眩暈癥狀，容易漏診或誤診。病史詢問(wèn)不詳盡、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查不徹底、忽視了神經(jīng)耳科學(xué)檢查以及早期CT檢查的不敏感性是容易漏診或誤診的重要原因；認(rèn)為Essen缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估(ESRS)>3分是預(yù)測(cè)急性小腦梗死的重要因子[11]。由于小腦顱內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的影響，早期小腦梗死的表現(xiàn)常無(wú)特異性，?？崴魄巴ブ車匝?，因此極易被誤診或漏診。

本研究中1例患者入院后進(jìn)行全面查體并完善神經(jīng)影像學(xué)檢查，排除中樞性眩暈，請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診后診斷為原因不明性眩暈，給予改善循環(huán)、對(duì)癥止暈治療后患者頭暈、惡心嘔吐癥狀持續(xù)存在，再次請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診確診為前庭神經(jīng)元炎，遵會(huì)診意見(jiàn)治療后患者病情好轉(zhuǎn)離院。孔雙艷等[12]則認(rèn)為避免誤診、漏診應(yīng)做到病史的全面詢問(wèn)，對(duì)眩暈查體予以規(guī)范，對(duì)一些覺(jué)察不易的中樞性體征加以識(shí)別；并排查中樞性眩暈風(fēng)險(xiǎn)因素。Kattah等[13]及Chen等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，頭脈沖-眼震-眼偏斜(Headimpulsenystagmustestofskew，HINTS)三步床旁檢查(包括正常水平方向頭脈沖試驗(yàn)、凝視眼震和眼偏斜)較早期MRI檢查更加敏感，同時(shí)具有較高的特異性。將水平甩頭試驗(yàn)(Headimpulsetest)、眼震方向觀察(Nystagmus)和扭轉(zhuǎn)偏斜(Testofskew)這3個(gè)眼球運(yùn)動(dòng)體征結(jié)合，構(gòu)成床旁HINTS檢查法，其中水平甩頭試驗(yàn)出現(xiàn)矯正性掃視眼球運(yùn)動(dòng)提示前庭周圍性病變(陽(yáng)性征象)；陰性提示前庭中樞性病變；扭轉(zhuǎn)偏斜和凝視誘發(fā)的變向性眼球震顫提示前庭中樞性病變。Lee等[15]對(duì)孤立性小腦梗死患者GEN進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)24例PICA區(qū)域的小腦梗死GEN出現(xiàn)3種類型：變向凝視誘發(fā)眼震(Gaze-evokednystagmus，GEN)(13/24，凝視雙側(cè)時(shí)眼震方向改變，在凝視損傷側(cè)時(shí)眼震強(qiáng)度增大)，單側(cè)GEN(7/24，只在凝視損傷側(cè)時(shí)出現(xiàn)眼震)，單向眼震(4/24，方向固定的單向凝視眼震，方向朝向損傷側(cè))。Baier等[16]研究納入了21例急性單側(cè)小腦卒中患者，其中33%(7/21)的患者出現(xiàn)單向GEN，其中，5例患者GEN方向朝向損傷側(cè)，2例患者GEN朝向健側(cè)，由于這類病變未造成VOR初級(jí)反射弧損害，所以溫度試驗(yàn)和HIT多陰性，VAT檢測(cè)可見(jiàn)增益增高，可以與外周引起的水平眼震進(jìn)行鑒別。單向GEN的責(zé)任病灶通常與中線和下部小腦結(jié)構(gòu)(蚓垂體、小舌葉、小腦扁桃體、二腹小葉和下半月小葉)的受損有關(guān)。

鞠奕等[17]對(duì)血管源性中樞急性前庭綜合征及其眼震形式進(jìn)行綜述，急性前庭綜合征(AVS)持續(xù)時(shí)間超過(guò)24 h，大多為數(shù)天或數(shù)周。中樞性AVS以血管源性常見(jiàn)，其中大多數(shù)為后循環(huán)缺血性卒中，尤其部分腦干、小腦梗死常表現(xiàn)為急性孤立性眩暈，這類患者的診斷極具挑戰(zhàn)性。隨著前庭及眼動(dòng)生理機(jī)制研究的深入，基于前庭、眼動(dòng)及姿勢(shì)平衡系統(tǒng)等方面的床旁檢查重要性也日益凸顯。眩暈患者的床旁檢查，除了常規(guī)的神經(jīng)科及耳科查體外，基于前庭-眼反射的各類眼震的評(píng)價(jià)極有助于快速診斷、識(shí)別中樞性AVS。陳偉等[18]研究發(fā)現(xiàn)眩暈為首發(fā)癥狀的小腦梗死以小腦后下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)支受累最為常見(jiàn)，絕大多數(shù)患者呈良性病程，但需警惕可能出現(xiàn)的延遲神經(jīng)功能受累癥狀和體征，早期診斷尤為重要。

本研究對(duì)比分析小腦梗死組與前庭周圍疾患組臨床資料亦發(fā)現(xiàn)ESRS>3分是早期識(shí)別急性小腦梗死的預(yù)測(cè)因子，但值得注意的是:①單因素有長(zhǎng)期大量吸煙史的中老年男性患者應(yīng)高度警惕，盡早進(jìn)行全面查體并完善影像學(xué)檢查；②對(duì)于既往有眩暈病史的患者，我們會(huì)先入為主的偏向于診斷周圍性疾患，直接省略或不能足夠重視查體及頭顱MRI檢查。曾有研究表示，以孤立性眩暈為主訴住院的患者1年內(nèi)發(fā)生卒中的概率約為15%，4年時(shí)發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)約為正常組的3倍[14]。長(zhǎng)期反復(fù)眩暈，會(huì)加重后循環(huán)缺血，導(dǎo)致小腦、腦干梗塞。因此對(duì)于患者腦血管病危險(xiǎn)因素分級(jí)大于3分且有眩暈病史的患者，應(yīng)提高警惕，盡早完善頭顱影像學(xué)檢查。

綜上所述，眩暈的診治過(guò)程中我們不能忽視也不能過(guò)度依賴頭顱CT、MRI等輔助檢查，應(yīng)注重眩暈相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)，熟悉眩暈診斷流程，掌握問(wèn)診技巧，重視腦血管病危險(xiǎn)因素的篩查，重視床旁查體，重視學(xué)科間的合作。在做到“三重視”的基礎(chǔ)上再不斷地學(xué)習(xí)、思考、總結(jié)，我們的眩暈診治水平將會(huì)得到提高，將會(huì)更好地完成眩暈診治的兩大任務(wù)。

來(lái)自丹麥的一項(xiàng)隊(duì)列研究，研究人員在這項(xiàng)無(wú)房顫的缺血性卒中的隊(duì)列研究中，高CHA2DS2-VASc評(píng)分和ESRS評(píng)分與患者卒中再發(fā)率，患者死亡以及患者心血管事件的發(fā)生相關(guān)[19]。焉雙梅等研究發(fā)現(xiàn)90d復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表(RRE-90)和ESRS對(duì)急性缺血性腦卒中(AIS)患者1年復(fù)發(fā)具有相同的預(yù)測(cè)效能[20]。付廣榮等進(jìn)一步研究認(rèn)為ESRS可以用于預(yù)測(cè)卒中的復(fù)發(fā),精簡(jiǎn)的Essen量表可以達(dá)到與完整的Essen量表相近的預(yù)測(cè)效果[21]。本研究采用ESRS用于預(yù)測(cè)卒中的復(fù)發(fā)，對(duì)比分析小腦梗死組與前庭周圍疾患組臨床資料亦發(fā)現(xiàn)ESRS>3分是早期識(shí)別急性小腦梗死的預(yù)測(cè)因子，但值得注意的是:①單因素有長(zhǎng)期大量吸煙史的中老年男性患者應(yīng)高度警惕，盡早進(jìn)行全面查體并完善影像學(xué)檢查；②對(duì)于既往有眩暈病史的患者，我們會(huì)先入為主的偏向于診斷周圍性疾患，直接省略或不能足夠重視查體及頭顱MRI檢查。研究發(fā)現(xiàn)大約25%的后循環(huán)卒中患者出現(xiàn)孤立性眩暈表現(xiàn)，這也突顯了急性孤立型眩暈床邊評(píng)估以及卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性[22]。長(zhǎng)期反復(fù)眩暈，會(huì)加重后循環(huán)缺血，導(dǎo)致小腦、腦干梗塞。因此對(duì)于患者腦血管病危險(xiǎn)因素分級(jí)大于3分且有眩暈病史的患者，應(yīng)提高警惕，盡早完善頭顱影像學(xué)檢查。

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