孫宏廣，龍志鑫，魏喜靜，張學(xué)琴，李廣偉

河北省秦皇島市第二醫(yī)院麻醉科(秦皇島 066600)

腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)具備了創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、以及對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境干擾小等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)成為婦科手術(shù)的重要方法之一。但是，因手術(shù)本身會(huì)造成患者產(chǎn)生程度不一的身心應(yīng)激反應(yīng)，且不同患者對(duì)疼痛的敏感度和耐受力不同，部分患者尚可忍受，亦有一些患者難以忍受，其嚴(yán)重影響到患者術(shù)后的效果和恢復(fù)。研究認(rèn)為[1]，預(yù)防性鎮(zhèn)痛可以減少手術(shù)應(yīng)激創(chuàng)傷引起的疼痛。右美托咪啶作為具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制交感活性和鎮(zhèn)痛等藥性的優(yōu)勢(shì)在手術(shù)過程中發(fā)揮了重要的作用，其麻醉優(yōu)勢(shì)亦得到了越來越多的臨床醫(yī)師認(rèn)可[2]。婦科腹腔鏡手術(shù)的傷害性刺激較小，因而對(duì)鎮(zhèn)痛要求不高。本研究對(duì)擬行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者實(shí)施了右美托咪啶藥物進(jìn)行麻醉，旨在為臨床應(yīng)用提供更多參考依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年1月至2016年1月期間擇期行婦科腹腔鏡手術(shù)的70例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級(jí):Ⅰ～Ⅲ級(jí)；②所有患者均無麻醉過敏史；③術(shù)前均無合并心、肝、腎等嚴(yán)重性疾??；④所有患者均符合醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且簽署患者和家屬知情同意書。同時(shí)排除以往有精神障礙、慢性疼痛和藥物成癮者等。按隨機(jī)數(shù)字表地方法分為觀察組和對(duì)照組，各35例。其中兩組患者的平均年齡為(43.30±4.22)歲，麻醉時(shí)間為(83.14±4.12)min。兩組患者的一般資料(年齡和麻醉時(shí)間等)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法 所有患者術(shù)前禁食8 h，均于入室后行常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、SpO2和BIS，建立外周靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)：靶控丙泊酚2 mg/kg、注射芬太尼2 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg和靜注羅庫溴銨90 s后行氣管插管。待達(dá)到插管條件后氣管插管行機(jī)械通氣(參數(shù)設(shè)置：潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率12～15次/min，氧氣流量約1.5 L/min)。麻醉維持：采用TIVA麻醉，靜脈輸注丙泊酚4～6 mg/kg·h和瑞芬太尼0.1～0.3 mg/kg·min，間斷靜脈注射阿曲庫銨2 mg維持肌松。觀察組在手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈緩慢注射右美托咪啶1.0 μg/kg(注射時(shí)間超過10 min)。對(duì)照組則于結(jié)束前以同樣的方式輸注生理鹽水。同時(shí)停用阿曲庫銨，縫合皮膚時(shí)停用丙泊酚和瑞芬太尼。

3 觀察指標(biāo) 分別對(duì)兩組患者麻醉前、麻醉后1 h、術(shù)后1 d不同時(shí)間點(diǎn)的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)進(jìn)行了比較。

結(jié) 果

1 兩組患者組間不同時(shí)點(diǎn)的SOD和MDA表達(dá)水平變化比較 觀察組和對(duì)照組麻醉前的超氧化物歧化酶(SOD)活性、丙二醛(MDA))評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，兩組麻醉后1 h和術(shù)后1 d的MDA和SOD評(píng)分明顯低于麻醉前(P<0.05)，其中以觀察組評(píng)分最低，見表1。

表1 兩組間不同時(shí)點(diǎn)的SOD和MDA表達(dá)水平變化比較(mmol/ml)

2 兩組患者IL-1β、IL-17水平比較 觀察組麻醉后1 h和術(shù)后1 d的、IL-1β、IL-17明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，但與其麻醉前的評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而對(duì)照組麻醉1 h和術(shù)后1 d的IL-1β、IL-17與麻醉前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者IL-1β、IL-17水平比較(ng/ml)

3 兩組患者術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)VAS評(píng)分比較 觀察組麻醉1 h后和術(shù)后1 d時(shí)的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組和麻醉前，差具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術(shù)后各時(shí)間節(jié)點(diǎn)VAS評(píng)分比較(分)

討 論

近年來。隨著微創(chuàng)手術(shù)理念在臨床外科手術(shù)中的日益關(guān)注及廣泛的應(yīng)用，人們?cè)絹碓较矚g將腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于婦科手術(shù)治療之中，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，此項(xiàng)技術(shù)具有創(chuàng)傷小、瘢痕輕等優(yōu)點(diǎn)，備受許多女性患者的關(guān)注，同時(shí)此項(xiàng)技術(shù)也符合女性患者的心理與生理上的審美觀。但是，在使用婦科腹腔鏡手術(shù)過程中，我們發(fā)現(xiàn)CO2氣腹會(huì)在一定程度上誘發(fā)患者機(jī)體發(fā)生比較強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。相關(guān)資料表明，腹腔鏡手術(shù)患者腹腔放氣后會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，而此時(shí)患者處于全麻蘇醒期。如此時(shí)沒有良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，患者可出現(xiàn)肌緊張、體動(dòng)反應(yīng)、嗆咳、躁動(dòng)和喉痙攣等不良反應(yīng)以及嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)改變。

理想的全麻誘導(dǎo)不僅可維持患者足夠的麻醉深度，亦可減少氣管插管或手術(shù)刺激引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，維穩(wěn)血流動(dòng)力學(xué)，促進(jìn)手術(shù)的順利開展[3]。婦科腹腔鏡手術(shù)對(duì)麻醉深度、肌松程度等要求很高，術(shù)中由于建立CO2氣腹對(duì)循環(huán)及呼吸系統(tǒng)影響較大，因此如何保證麻醉期間患者的血流動(dòng)力學(xué)、生命體征平穩(wěn)及提高蘇醒質(zhì)量備受麻醉界關(guān)注。右美托咪啶是新型的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，其可以通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)α2受體中-腦干的藍(lán)斑，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[4]，亦可通過作用于脊髓后腳突觸前膜和神經(jīng)元突觸后膜的α2，抑制疼痛信號(hào)的釋放，產(chǎn)生近似自然睡眠的鎮(zhèn)痛效果[4]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示[5]，將該藥物使用于臨床麻醉工作中，可以提高患者術(shù)后疼痛闕值，使患者對(duì)疼痛程度產(chǎn)生較低的疼痛感受，進(jìn)而降低患者的生理疼痛和應(yīng)激反應(yīng)[6]。但是，雖然右美托咪啶可以在一定程度上減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，但是在應(yīng)用時(shí)機(jī)的選擇上仍然尚存爭(zhēng)議[6-8]。本研究通過對(duì)在我院擬行婦科腹腔鏡手術(shù)的患者在手術(shù)結(jié)束前30 min靜脈緩慢注射右美托咪啶1.0 μg/kg，并與注射生理鹽水組的患者相比，結(jié)果顯示，右美托咪啶對(duì)患者手術(shù)期間的生理疼痛的改善效果更為明顯。

SOD和MDA是體內(nèi)重要的抗氧化物質(zhì)，可以有效清除氧自由基，且可以反映機(jī)體氧化反應(yīng)應(yīng)激程度[9-10]。結(jié)果顯示，觀察組和對(duì)照組麻醉前的SOD活性、MDA評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組麻醉后1 h和術(shù)后1 d的MDA和SOD評(píng)分明顯低于麻醉前，其中以觀察組評(píng)分最低，這說明了右美托咪啶可以避免氧化和應(yīng)激反應(yīng)的過度激活，清除氧自由基，避免抗氧化物質(zhì)過度消耗等。此外，麻醉后1 h和術(shù)后1 d的Aβ均高于麻醉前，高峰出現(xiàn)在麻醉后1 h。在兩組患者中，觀察組患者的增高水平低于其他組，說明右美托咪啶具有一定的免疫抑制作用，同時(shí)，亦表明其可以更高選擇性激活相關(guān)受體，抑制交感神經(jīng)細(xì)胞沖動(dòng)，抑制了炎癥反應(yīng)[11]。

IL-1β能夠刺激機(jī)體中的內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)IL-8和白細(xì)胞黏附因子，并激活血管內(nèi)皮細(xì)胞，增加血管通透性，增加炎性介質(zhì)的釋放并吸引中性粒細(xì)胞聚集，從而加重機(jī)體炎性反應(yīng)[12-13]。IL-17則是CD4+T細(xì)胞亞群Th17分泌的細(xì)胞因子[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉后1 h和術(shù)后1 d的、IL-1β、IL-17明顯低于對(duì)照組，但與其麻醉前的評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而對(duì)照組麻醉1 h和術(shù)后1 d的IL-1β、IL-17與麻醉前比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示圍術(shù)期輔用右美托咪定可以在一定程度上下調(diào)促炎細(xì)胞因子表達(dá)，抑制炎性反應(yīng)。

綜上，右美托咪定應(yīng)用于婦科腹腔鏡手術(shù)中可以更好抑制患者麻醉后應(yīng)激反應(yīng)，抑制圍術(shù)期炎癥反應(yīng)，是一種較為理想的麻醉藥物。

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