席 嵐,李 靜,李曉雯△
1.陜西省寶雞市婦幼保健院產(chǎn)科(寶雞 721000),2.西安醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院(西安 710021)
胎盤(pán)植入(Placenta accreta)是一種嚴(yán)重且少見(jiàn)的產(chǎn)科合并癥,因子宮蛻膜發(fā)育不良,胎盤(pán)絨毛異常侵入子宮肌層甚至漿膜層,重者可累及膀胱甚至直腸[1-2]。根據(jù)胎盤(pán)侵入子宮肌層的程度,分為粘連型、植入型、穿透型[3]。不同類(lèi)型的胎盤(pán)植入均可導(dǎo)致嚴(yán)重的產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血、子宮穿孔破裂、嚴(yán)重感染、甚至死亡等并發(fā)癥,嚴(yán)重威脅母兒健康[4]。相關(guān)研究表明,分娩前及時(shí)診斷胎盤(pán)植入并明確其分型,對(duì)于指導(dǎo)后續(xù)產(chǎn)科處置,挽救患者生命,提高預(yù)后質(zhì)量[5]。隨著我國(guó)二胎政策的放開(kāi),以及既往較高的剖宮產(chǎn)分娩率,胎盤(pán)植入的發(fā)生比例逐年上升,不能及時(shí)對(duì)胎盤(pán)植入做出早期診斷往往會(huì)導(dǎo)致患者子宮切除等嚴(yán)重后果,加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),導(dǎo)致了醫(yī)療資源的不合理應(yīng)用。因此,有效提高分娩前胎盤(pán)植入類(lèi)型的超聲預(yù)測(cè)診斷水準(zhǔn),指導(dǎo)產(chǎn)科診治工作,改善妊娠結(jié)局,具有重要意義。本文針對(duì)超聲評(píng)分量表在分娩前胎盤(pán)植入類(lèi)型預(yù)測(cè)診斷中的應(yīng)用價(jià)值,探討如下。
1 一般資料 選取2014年1月至2017年6月于寶雞市婦幼保健院產(chǎn)科住院行剖宮產(chǎn)分娩的,術(shù)后臨床及病理證實(shí)為胎盤(pán)植入的患者26 例。所有患者分娩前均與我院行規(guī)范產(chǎn)檢,最后1次超聲預(yù)測(cè)均在產(chǎn)前1周內(nèi)完成?;颊咭话闱闆r:年齡22~42歲,平均(31.3±3.1)歲,其中≥35歲者8例(30.7%)。初產(chǎn)婦18例(69.2%),有1次剖宮產(chǎn)史者6例(23.1%),有2次剖宮產(chǎn)史者2例(0.08%);有流產(chǎn)史者20例(76.9%),其中≥2次者15例(75%)。合并妊娠期糖尿病者3例(11.5%),合并妊娠期高血壓患者3例(11.5%)。所有孕婦均無(wú)合并嚴(yán)重肝腎功能不全者。所有孕婦終止妊娠孕周為29~38周。
2 檢查方法 采用美國(guó)GE公司的VolusonE8型彩色多普勒超聲診斷儀,經(jīng)腹檢查探頭頻率型號(hào)為C1-5-D,探頭頻率3.5MHz。檢查前囑孕婦膀胱適度充盈,取仰臥位,再進(jìn)行胎兒及附屬物的超聲測(cè)量及檢查。主要觀察內(nèi)容:①胎盤(pán)位置,著重注意胎盤(pán)邊緣距離宮頸內(nèi)口的范圍;②胎盤(pán)厚度;③胎盤(pán)后低回聲帶;④膀胱線;⑤胎盤(pán)陷窩;⑥胎盤(pán)基底部血流信號(hào);⑦宮頸血竇;⑧宮頸形態(tài)。此外,注意觀察胎兒胎心率,胎位以及臍帶情況。
3 胎盤(pán)植入類(lèi)型預(yù)測(cè)方法 種軼文等[6]通過(guò)對(duì)180例胎盤(pán)植入患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)分娩前超聲檢查中的相關(guān)檢查內(nèi)容,給予具體分值。依此分值計(jì)算臨界值并應(yīng)用于不同類(lèi)型胎盤(pán)植入的預(yù)測(cè)中。采用多種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:方差分析、秩和檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)等,繪制受試者工作特性曲線,最終確立了胎盤(pán)植入類(lèi)型的超聲評(píng)分量表[6](見(jiàn)表1),能夠較好的依據(jù)具體觀察項(xiàng)目(胎盤(pán)位置、胎盤(pán)厚度、胎盤(pán)后低回聲帶、膀胱線、胎盤(pán)陷窩、胎盤(pán)基底部血流信號(hào)、宮頸血竇、宮頸形態(tài))的嚴(yán)重程度,結(jié)合被評(píng)估者是否存在剖宮產(chǎn)史,分別給予0-2分的評(píng)分,計(jì)算總評(píng)分。并依據(jù)分?jǐn)?shù)段預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入的類(lèi)型:0-5分,提示為無(wú)植入或者粘連型可能;6-9分,提示為植入型可能;10分及大于10分以上,穿透型胎盤(pán)植入可能。根據(jù)分娩前超聲評(píng)分量表評(píng)分結(jié)果,預(yù)測(cè)分?jǐn)?shù)越高,提示發(fā)生產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的可能性越高。
表1 胎盤(pán)植入分型超聲評(píng)分量表
分娩前應(yīng)用超聲評(píng)分量表評(píng)估提示可能診斷胎盤(pán)植入的26例患者,其術(shù)后臨床及病理結(jié)果均與分娩前預(yù)測(cè)相符,提示胎盤(pán)植入的分娩前超聲診斷符合率為100%。分娩前,依據(jù)超聲評(píng)分量表預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入分型:粘連型20例,植入型4例,穿透型2例,各類(lèi)型超聲預(yù)測(cè)率:粘連型76.9%、植入型15.4%、穿透型7.7%;分娩后,根據(jù)患者術(shù)后臨床及病理結(jié)果提示:粘連型23例,植入型2例,穿透型1例;各類(lèi)型符合率:粘連型88.5%、植入型7.6%、穿透型3.8%,與分娩前不同類(lèi)型胎盤(pán)植入超聲預(yù)測(cè)率比較,未見(jiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05,見(jiàn)表2),提示超聲評(píng)分量表的應(yīng)用具有較好的胎盤(pán)植入類(lèi)型預(yù)測(cè)效果。
表2 不同類(lèi)型胎盤(pán)植入超聲預(yù)測(cè)率、符合率比較(%)
胎盤(pán)植入發(fā)生率較低,僅占0.004%,但其在胎盤(pán)植入在高危孕婦中發(fā)生率較高[7-8]。由我國(guó)剖宮產(chǎn)率的一度居高,以及現(xiàn)今二胎政策的放開(kāi),實(shí)際臨床工作中,胎盤(pán)植入比例數(shù)量逐年攀升。前次剖宮產(chǎn)史、多次人流史、宮腔感染、高齡、前置胎盤(pán)以及宮腔操作史、吸煙等均為胎盤(pán)植入的危險(xiǎn)相關(guān)因素[9]。胎盤(pán)植入在導(dǎo)致育齡期婦女子宮切除的疾病種類(lèi)中,約占73.3%[10],并且可引發(fā)嚴(yán)重的致命性并發(fā)癥。而分娩前對(duì)胎盤(pán)植入的早期預(yù)測(cè),特別是對(duì)植入分型的預(yù)判,對(duì)于后續(xù)的臨床治療、終止妊娠時(shí)機(jī)選擇、手術(shù)方案確定、風(fēng)險(xiǎn)性評(píng)估以及減少?lài)?yán)重并發(fā)癥具有極其重要的意義[11]。
隨著社會(huì)發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)的普及,規(guī)范的孕期檢查已經(jīng)在各級(jí)醫(yī)院完善開(kāi)展,在產(chǎn)檢中盡早發(fā)現(xiàn)和識(shí)別胎盤(pán)植入及其可能分型,有助于產(chǎn)科醫(yī)生及時(shí)與患者溝通交流,告知其風(fēng)險(xiǎn)性,并制定后續(xù)的個(gè)體化診斷治療方案,一方面能夠做到有備無(wú)患,預(yù)先制定施行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)的時(shí)機(jī)選擇及具體方式,以及是否需要組建多學(xué)科協(xié)作的救治團(tuán)隊(duì),盡可能改善預(yù)后;另一方面,能夠最大程度的得到患者及家屬理解、配合,減少醫(yī)療糾紛隱患;最后,避免了醫(yī)療資源,譬如各種血液制品、藥物的盲目浪費(fèi)。目前,臨床工作中尚無(wú)特異性、靈敏度較高的能夠早期預(yù)測(cè)和發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入的實(shí)驗(yàn)室輔助檢查手段,也缺乏相關(guān)統(tǒng)一的早期預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。相較于核磁共振檢查,超聲多普勒因其經(jīng)濟(jì)性、安全性和簡(jiǎn)便性等優(yōu)點(diǎn)成為了主要檢查手段。但由于超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)差異、典型征象的靈敏度不佳等原因,分娩前胎盤(pán)植入及其分型的超聲預(yù)測(cè)結(jié)果往往無(wú)法對(duì)實(shí)際臨床工作起到有效的指導(dǎo)作用。因此,有必要引入能夠?qū)崿F(xiàn)具體量化和初步統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的超聲預(yù)測(cè)方法應(yīng)用于實(shí)際臨床工作。種軼文等[6],通過(guò)臨床較大樣本量的回顧性分析以及特異性、敏感性研究,制定了胎盤(pán)植入分型超聲評(píng)分量表,得到了一定推廣及認(rèn)可。因此,本研究中我們對(duì)該評(píng)分量表的實(shí)際應(yīng)用效果進(jìn)行了驗(yàn)證和初步評(píng)價(jià)。
該超聲評(píng)分量表系統(tǒng)以胎盤(pán)植入典型的影像學(xué)征象作為預(yù)測(cè)標(biāo)準(zhǔn),并結(jié)合患者的既往剖宮產(chǎn)病史,以具體分?jǐn)?shù)規(guī)劃胎盤(pán)植入分型的臨界值,操作簡(jiǎn)便、容易理解,較好的避免了主觀因素對(duì)超聲評(píng)判結(jié)果的影響。本研究中發(fā)現(xiàn),應(yīng)用該量表對(duì)26例胎盤(pán)植入患者進(jìn)行的分娩前診斷與術(shù)后臨床病理診斷完全一致,進(jìn)一步揭示了超聲預(yù)測(cè)手段在胎盤(pán)植入輔助診斷中的主導(dǎo)地位。另外,根據(jù)對(duì)分娩前不同胎盤(pán)植入分型的預(yù)測(cè)率和分娩后各分型的實(shí)際診斷符合率進(jìn)行比較,發(fā)現(xiàn)未見(jiàn)較大差異,提示該超聲評(píng)分量表系統(tǒng)對(duì)于分娩前預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入分型方面,具有良好的應(yīng)用效果。這與種軼文等[6]的發(fā)現(xiàn)結(jié)果一致。但在實(shí)際應(yīng)用中,我們發(fā)現(xiàn)仍存在一定問(wèn)題:評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是否還應(yīng)細(xì)化;對(duì)嚴(yán)重胎盤(pán)植入分型(植入型、穿透型)的預(yù)測(cè)精度不夠;結(jié)合核磁共振成像(MRI)檢查手段的具體時(shí)機(jī)。以上均提示該超聲評(píng)分量表在今后的實(shí)際臨床應(yīng)用中,還需不斷探索、完善。
綜上,該超聲評(píng)分系統(tǒng)適用于分娩前胎盤(pán)植入的類(lèi)型預(yù)測(cè)。而有效的分娩前胎盤(pán)植入及分型預(yù)測(cè)診斷方法則具有以下實(shí)際臨床意義:能夠指導(dǎo)圍生期臨床干預(yù)的時(shí)機(jī)和方式;能夠?yàn)樘ケP(pán)植入的圍手術(shù)期管理提供有意義的指導(dǎo);并適于在廣大基層醫(yī)院推廣應(yīng)用,提高兇險(xiǎn)情況診出率,適應(yīng)分級(jí)診療衛(wèi)生模式。此外,有助于保障母嬰健康,并進(jìn)一步提高胎盤(pán)植入的治療精度和效果。
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