張亞林，王盛海，李 維，屈志強，張明秀

陜西省漢中市中心醫(yī)院脊柱外科(漢中 723000)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是骨科常見病與多發(fā)病，該病患者常存在腰腿疼痛等癥狀，而后縱韌帶骨化(Ossification of the posterior longitudinal ligament,OPLL)多發(fā)生于頸椎及胸椎，在腰椎中發(fā)病率很低[1]。因此合并后縱韌帶骨化的LDH則更加少見。目前這對該列疾病主要采用外科手術治療，手術入路通常以后入路方案為主。自2011年7月至2015年7月我科共收治合并后縱韌帶骨化的LDH 62例，分別進行全椎板切除術與保留非癥狀側突間關節(jié)和殘余椎板的椎板切除術結合椎間植骨融合內固定(TLIF)治療，通過比較兩種圍術期一般情況及術后隨訪兩年時間患者術后病癥恢復狀況，來分析兩種手術方式的優(yōu)缺點。

資料與方法

1 一般資料 選取自2011年7月至2015年7月在陜西省漢中市中心醫(yī)院脊柱外科就診的合并后縱韌帶骨化的LDH患者者62例，其中男35例，女27例，年齡42～64 歲，平均(50.53±8.57)歲。病程5～11 年，平均(7.32±2.19)個月。術前所有病例接受X線片、CT 及MRI等影像學檢查，以了解其腰椎曲度、后縱韌帶骨化的程度及相應硬膜囊及神經根受壓情況。將62例合并后縱韌帶骨化的LDH患者，按照隨機數字表法將其分為保留非癥狀側突間關節(jié)的椎板切除( A組) 32例和全椎板切除組( B組) 30例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

2 治療方法 保留非癥狀側突間關節(jié)的全椎板切除(A組)：患者采用全身麻醉，術野常規(guī)消毒、鋪無菌巾，取腰部后正中縱形切口(6～10 cm)，顯露雙側椎板。在C型臂透視定位準確后，目標椎間盤的上下椎體植入椎弓根螺釘。用磨鉆、咬骨鉗將固定節(jié)段內的椎板切除減壓，但盡量最大程度保留非癥狀側的突間關節(jié)和殘留椎板。暴露硬膜囊及神經根，部分可見硬膜、神經根與骨化韌帶粘連嚴重，不易分離。將顯露的硬膜囊及神經根推向對側，十字形切開后縱韌帶(骨化的后縱韌帶為硬化的致密組織，表面堅硬而粗糙，并且凹凸不平、厚薄不一，部分與鈣化椎間盤融為一體。 取除時，尖刀難以切開，需用窄骨刀鑿碎后取出，多呈碎塊狀物)，暴露骨贅和突出的椎間盤，切除突出之髓核，有骨贅者用小彎鑿將其鑿去，處理到硬膜囊無明顯受壓。因椎板切除后硬膜囊會向后漂移，為避免非癥狀側神經根牽拉產生根性癥狀，手術過程中對該側神經根管行擴大減壓。減壓徹底后見硬膜囊膨起， 并恢復博動，減壓側神經根能自如移動1 cm。最后使用椎間融合器和手術中切除碎骨(如果骨量不夠，取自體髂骨)植入椎間隙后在椎弓根棒釘加壓下固定融合(單側TLIF)。沖洗傷口，徹底止血，放置負壓引流管，逐層關閉傷口。術后常規(guī)應用抗生素預防感染以及激素和脫水劑等對癥治療，24～48 h 拔除引流管，2周后帶腰圍下地活動。全椎板切除組(B組)：患者接受麻醉，隨后取俯臥位，在腰部后正中做長度約6～10 cm的縱向切口，使雙側椎板充分暴露。C型臂透視下對病灶準確定位，隨后向擬減壓椎間隙上下椎體間植入椎弓根螺釘，接著咬除全椎板和雙側突間關節(jié)進行減壓。暴露硬膜囊、神經根，對后韌帶做十字形切開術后，將其取除，將增生的骨贅及突出的椎間盤暴露出來，將突出的髓核摘除，直至硬膜囊無明顯受壓現象為止。手術過程中雪堆神經根管做擴大加壓操作，減壓徹底后可有看到硬膜囊膨起，并恢復博動，最后實施雙側TLIF手術。術畢沖洗傷口，徹底止血后擱置負壓引流管，逐層關閉傷口。

3 評價標準 參照相關的文獻評定療效標準[2]：采用日本整形外科學會下腰部評分(JOA)標準等評定法，滿分為15分，JOA評分好轉率為(術后-術前)評分/(15-術前)評分的百分比進行，評定標準為≥75%=優(yōu)秀，50%～74%=良好，25%～49%=尚可，24% 以下為差。總優(yōu)良率=(優(yōu)例數+良例數) /總例數×100%。其中據NaKai評定標準，優(yōu)：所有患者的臨床癥狀和體征徹底消失，患者已可正?；謴驮ぷ?；良：患者所具有的癥狀和體征基本消失，但過度勞累后仍偶有腰痛或下肢酸脹感，恢復原工作；可：患者之前所具有的癥狀和體征獲得明顯改善，但仍遺留輕度腰痛或下肢不適感，生活中需要減輕工作或勞動強度；差：患者所具有的癥狀和體征未得到明顯改善，仍不能從事正常工作或勞動。另外，比較術后的椎間隙高度恢復等情況。參照文獻評定椎間植骨融合情況[3]：①植骨與椎體間存在連續(xù)性骨小梁，伸屈側位椎體活動度?4°，認為植骨已融合；②植骨與椎體間的連續(xù)骨小梁觀察不清，而伸屈側位椎體活動度?4°，則認為植骨可能融合；③ 未見連續(xù)骨小梁，融合區(qū)有間隙或骨小梁觀察不清，伸屈側位椎體活動度?4°，則認為未融合。另外記錄兩組患者手術時間、出血量及術后住院時間，并進行對比分析。所有患者術后3 周、6 個月、12 個月、24 個月復查，除觀察并記錄臨床癥狀、體征及神經功能恢復情況外，常規(guī)行腰椎正、側位X 線片及CT 檢查(部分病例術后攝MRI 片)，觀察內固定物的位置、有無松動或斷裂，植骨融合情況、是否有假關節(jié)形成等情況。

結 果

全部病例均成功完成手術，無神經損傷、大出血、死亡病例。術后經2年隨訪，未出現血腫、腦脊液漏或者硬脊膜撕裂等并發(fā)癥，末次隨訪時未出現椎間不穩(wěn)，螺釘斷釘和及椎間融合器松動現象等。

1 兩組患者手術情況比較 見表1。兩組患者手術時間及住院時間的比較差異均無統(tǒng)計學意義(P?0.05)。但A組患者的術中出血量明顯小于B組(P?0.05)，說明A 組( 保留非癥狀側突間關節(jié)的椎板切除組)手術創(chuàng)傷相對較小。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間比較

注：與A組比較，*P?0.05

2 兩組患者臨床療效及椎間融合情況 見表2、表3。兩組手術方法的臨床治療效果比較差異無統(tǒng)計學意義(P? 0.05)，表明兩種治療方法均為有效治療。A組的椎間融合優(yōu)良率明顯高于B組(P?0.05)，說明A組方法的后期植骨融合率高。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

表3 兩組患者椎間融合比較[例(%)]

注：與B組比較，*P?0.05

討 論

后縱韌帶骨化癥是一種后縱韌帶存在著不斷進展的異位鈣化，從而導致腰椎管狹窄，壓迫硬膜囊和相應的神經根而導致其功能受損的疾病[4]。本病好發(fā)于50～60 歲的人群，在組織學上表現為脊柱后縱韌帶的異常增厚及骨組織形成，在放射影像學上則表現為位于椎體或椎間隙后方的條索狀或斑片狀高密度區(qū)。OPLL一般具有以下幾個特征[5]：①患者的脊柱后縱韌帶處出現異位骨形成現象。②患者韌帶在出現骨化之前，纖維軟骨細胞增殖鈣化，隨后血管長入，組織吸收。③存在骨化、韌帶組織增生現象，細胞增殖并存。④韌帶的骨化發(fā)生在一個特殊的部位，通常與老年性骨質增生(Forestiers 病)或彌漫性特發(fā)性骨肥厚伴發(fā)。國內外文獻對OPLL 的發(fā)病機制目前尚無統(tǒng)一認識，多數學者認為OPLL 是由諸如如基因遺傳、代謝紊亂、脊柱局部應力和脊柱退變等多重因素單獨和綜合作用所引起[6]。而合并后縱韌帶骨化的LDH，是LDH中的的一種特殊病型。患者腰椎出現退變，存在骨贅增生，椎間盤變性后向纖維環(huán)薄弱的后部突出，由于椎間盤的纖維環(huán)與后縱韌帶及椎體的髓環(huán)(骨突) 三者之間有纖維互相連系、附著緊密，因此突出的椎間盤組織將纖維環(huán)與后縱韌帶及骨膜頂起，外層纖維環(huán)與后縱韌帶受到較大的機械壓力，并對椎體的髓環(huán)產生較大的牽引力[7]。在這種高應力的長期作用下，后縱韌帶發(fā)生骨化，椎體后緣骨贅形成。

隨著X線片、CT、MRI 等的臨床應用及發(fā)展，影像學檢查對疾病的診斷做出了極大貢獻。X線片可以了解生理曲度的變化、椎間隙是否狹窄，以及是否有強直性脊柱炎等。同時X線檢查也是診斷腰椎后縱韌帶骨化的重要手段， 在腰椎正位X線片上，因椎體、椎板及棘突的遮蓋，骨化塊常不易被顯示，而在側位片上，可見椎體后方相當于后縱韌帶部位有密度增高的骨化影，其大小、形態(tài)及骨化塊厚度不一[8]；CT掃描是診斷后縱韌帶骨化癥的重要方法。CT具有較高的密度分辨率，可以在橫斷面上觀察和測量骨化物的形態(tài)分布及其與脊髓的關系。 CT掃描可較好的顯示后縱韌帶骨化程度，同時可以直觀顯示伴有椎體骨質增生、關節(jié)突肥大、椎板增厚的程度，進而判斷椎管的狹窄程度等；MRI檢查在后縱韌帶骨化診斷中的作用優(yōu)勢在于：① 多方位成像可較大范圍地顯示多節(jié)段分布的病灶，能準確顯示病灶范圍；② 根據硬膜囊和脊髓有無受壓改變可準確地判斷椎管狹窄的程度；③ MRI具有較高的軟組織分辨率，能清晰顯示脊髓因長期受壓或輕微創(chuàng)傷引起的病理改變如骨髓水腫、脫髓鞘、脊髓軟化壞死、空腔形成等，特別是T2WI能清楚顯示病灶。④ MRI信號強度可以反映OPLL的病理改變。比如T1WI像上低信號內的等或高信號區(qū)，可能與骨化的韌帶膜內成骨區(qū)含骨髓組織或脂肪浸潤有關[9]。而在本研究當中，將這三種檢測手段充分結合,三者優(yōu)勢互補，在疾病的診斷、指導手術的精確實施以及判斷預后方面都有具有重要的臨床應用價值。

后縱韌帶骨化合并的LDH經保守治療效果不佳，目前多采用后路切除手術治療：單雙側椎板間擴大開窗，全椎板或半椎板切除術顯露視野清除病灶。而對于中央巨大型或有粘連，血管曲張，節(jié)段性椎管狹窄，全椎板切除是唯一徹底清除病變較理想的方法之一。而近年來較多資料報道[10]，脊柱的后柱大部分切除，其生物力學發(fā)生較大改變，易導致脊柱不穩(wěn)，長期存在腰腿痛之弊病。因此手術時不隨意擴大骨性解剖結構的切除范圍，僅行部分椎板切除，以能充分顯露椎間盤突出物和神經根為度的觀點已為眾多學者贊同。陳娟等[11]應用有限椎板切除潛行擴大開窗法治療了36 例腰椎間盤突出合并后縱韌帶鈣化患者。他們將有限的小關節(jié)內1/3切除，潛行椎板的內板部分咬除，可同時解放側隱窩，并不過多地破壞脊柱的穩(wěn)定性，同時可獲得良好的手術顯露，并可保證完全切除鈣化的組織，以使神經根及硬膜囊壓迫解除。而本研究分別采用全椎板切除和最大限度保留非癥狀側突間關節(jié)及殘留椎板的椎板切除術，同時結合TLIF治療，均取得了良好的治療效果。通過比較兩種手術，發(fā)現保留非癥狀側突間關節(jié)及殘留椎板的椎板切除術對腰椎穩(wěn)定性破壞程度小，結合單側TLIF治療后可有效的維持脊柱的穩(wěn)定性和椎間隙的高度，防止植骨塊滑脫、塌陷等情況。同時單側手術出血量少，后期融合率高，椎間隙塌陷幾率小，斷釘斷棒比例低。單側TLIF的費用也低于雙側。

綜上所述，雖然本研究中兩種方法均取得較好的臨床治療效果，但保留非癥狀側突間關節(jié)及殘留椎板的椎板切除術，結合單側TLIF治療對患者的創(chuàng)傷小，預后良好且費用較低，值得臨床推廣應用。

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