張斌劍,牛 榮

1.陜西省商洛市中心醫(yī)院骨二科(商洛 726000)，2.陜西省志丹縣人民醫(yī)院(志丹 717500)

脛骨中下段骨折是臨床上比較常見的長管狀骨骨折，在全身骨折中占比達(dá)到13.7%[1]，主要由車禍、高處墜落等高能量損傷引起。由于脛骨特定的解剖結(jié)構(gòu)及生理特征：不完全平直，其水平界面呈現(xiàn)出三角形向四邊形過度的特殊構(gòu)型，因此受激烈外力沖擊，易出現(xiàn)骨折；同時前內(nèi)側(cè)局部軟組織薄弱，沒有肌肉覆蓋，中下1/3位置血運(yùn)欠佳，而脛骨中下段骨折多為高能量型創(chuàng)傷，多為粉碎性骨折，且易出現(xiàn)骨折部旋轉(zhuǎn)、分離等現(xiàn)象，周圍軟組織受傷嚴(yán)重，使得骨折愈合較慢。而且骨折后髓內(nèi)滋養(yǎng)動脈斷裂，對脛骨保護(hù)差，容易引發(fā)皮膚感染等并發(fā)癥[2]。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)側(cè)重于骨折固定的穩(wěn)定性，但會嚴(yán)重?fù)p傷患者軟組織[3]，對肢體活動功能存在較多不良影響。近年來隨著對脛骨骨折生物力學(xué)研究的不斷深入，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定是目前較滿意的治療方式，其在遠(yuǎn)離骨折部做小的切口，然后在骨組織的深筋膜和骨膜間建立隧道，不僅可最大限度保護(hù)病變部位血運(yùn)，加速骨折部位愈合，同時可降低圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率[4]。本研究回顧性分析用兩種不同手術(shù)方式治療老年脛骨中下段骨折患者的臨床資料,現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2014年9月至2016年12月商洛市中心醫(yī)院骨二科收治的76例脛骨中下段骨折老年患者，患者均符合脛骨中下段骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)：均存在嚴(yán)重疼痛、腫脹、甚至畸形等癥狀，體現(xiàn)為成角及重疊性移位現(xiàn)象；同時關(guān)注是否存在腓總神經(jīng)及脛前后動脈等損傷；X檢查顯示，脛骨平面上呈現(xiàn)明顯裂痕，骨皮質(zhì)具有不連續(xù)性，且存在切跡[5]。采用隨機(jī)抽簽法將所有患者分為研究組(n=38)和對照組(n=38)。研究組中男22例，女16例，年齡60～81歲，平均年齡(70.12±5.21)歲；致傷原因：交通事故傷19例，高處墜落傷12例，摔傷壓傷7例；按照Gustib分類：Ⅰ型11例，Ⅱ型患者14例，Ⅲa型13例。對照組中男24例，女14例，年齡60～80歲，平均(70.24±5.20)歲；交通事故導(dǎo)致的20例，高處墜落引起的9例，摔傷壓傷造成的9例；Ⅰ型10例，Ⅱ型患者16例，Ⅲa型12例。兩組患者骨折原因及類型等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②患者年齡均≥60歲；③患者及家屬自愿參加本研究且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)損傷及病理性骨折患者；②骨折線延伸至脛骨遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)面；③意識障礙不能配合本研究者。

2 治療方法 所有患者進(jìn)行跟骨骨牽引，常規(guī)消腫治療，常規(guī)檢查患側(cè)下肢X線正側(cè)位片，了解患者骨折損傷程度。研究組患者進(jìn)行硬膜外麻醉后取仰臥位應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，首先在大腿1/5處上止血帶，然后在C型臂X透視機(jī)下，選擇內(nèi)踝稍上方骨折遠(yuǎn)端做一3～5 cm長的切口，切開并分離到達(dá)骨膜，將骨膜及深筋膜之間鈍性分離出皮下隧道，分離完好后根據(jù)不同的骨折情況，選擇適宜長度的鎖定加壓鋼板經(jīng)隧道橫跨骨折端，將兩枚克氏針固定鋼板于骨干側(cè)位置，皮外準(zhǔn)備1塊相同類型鋼板于螺釘位置作小口并采用導(dǎo)鉆鉆孔后用螺釘固定。固定良好后在C型臂透視機(jī)下，確定骨折對位對線是否滿意，若良好充分沖洗并縫合。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)為保護(hù)軟組織和血供，在C型臂X機(jī)監(jiān)視下，進(jìn)行基本復(fù)位，無需解剖復(fù)位。在復(fù)位過程中如遇到軟組織嵌插，只需在骨折位置作1.5 cm的切口，采用骨膜剝離子將嵌入的軟組織拉出將較大的碎骨用螺絲釘固定將骨折充分復(fù)位即可。

對照組患者進(jìn)行傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，在脛骨外側(cè)前面做一切口，將其全程切開逐層分離至骨膜，露出骨折端，清除斷端軟組織，疏通骨髓腔，完成解剖復(fù)位，在C型臂X線機(jī)透視下確定骨折對位對線良好后，用螺釘將長度適宜的鋼板固定于骨折兩端，沖洗切口，進(jìn)行縫合。

兩組患者術(shù)后均進(jìn)行靜脈抗生素抗炎、消腫、止痛等治療，切口定期換藥，并根據(jù)患者回復(fù)情況早期指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉。

3 療效評價 應(yīng)用Johner-Wrubs標(biāo)準(zhǔn)評價臨床療效：①優(yōu)：骨折部位愈合良好，日常行動不受影響，未有并發(fā)癥;②良：關(guān)節(jié)活動范圍超過正常人的75%，血管神經(jīng)有輕度損傷；③中：關(guān)節(jié)活動范圍在正常人的50%～75%間，中度血管神經(jīng)損傷；④差：骨折延遲愈合，關(guān)節(jié)活動范圍在正常人50%以下，血管神經(jīng)損傷嚴(yán)重。應(yīng)用AKSS評估膝關(guān)節(jié)功能：分為疼痛，關(guān)節(jié)活動度，穩(wěn)定，走路和上下樓梯等5項，共200分，評分越高，證明患者肢體功能恢復(fù)越好。

結(jié) 果

1 兩種治療方法患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 見表1。研究組患者術(shù)中出血量為(124.69±15.74) ml，切口長度為(4.21±0.64)cm，均優(yōu)于對照組(P<0.05)，研究組患者的骨折愈合時間和住院時間分別為(12.75±3.35)周，(11.24±2.16)d，均少于對照組(P<0.05) 。

表1 兩種治療方法患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

2 兩組Johner-Wrubs分級比較 見表2。研究組優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者優(yōu)良率比較[例(%)]

3 兩組患者治療后不同時期AKSS膝關(guān)節(jié)功能評分比較 見表3。治療后3個月，6個月，9個月研究組患者的AKSS膝關(guān)節(jié)功能評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表3 兩組患者AKSS膝關(guān)節(jié)功能評分比較(分)

4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 見表4。術(shù)后研究組1例切口感染，1例切口延遲愈合，并發(fā)癥發(fā)生率為5.26%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率為21.05%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

討 論

脛骨中下段骨折大多是因為旋轉(zhuǎn)剪切力和軸向壓縮力造成的，脛骨中下段處自身軟組織薄弱，不能提供良好的血供和組織保護(hù)，受到高能量創(chuàng)傷后極易出現(xiàn)粉碎性骨折，臨床處理難度大。且臨床實踐發(fā)現(xiàn)，病變部位遠(yuǎn)端髓腔相對較寬，因此用于固定的髓內(nèi)釘并不能發(fā)揮內(nèi)夾板的功效，因此骨折遠(yuǎn)端易出現(xiàn)搖擺現(xiàn)象，從而導(dǎo)致復(fù)位及固定效果欠佳，易出現(xiàn)骨不連等現(xiàn)象。因此臨床中多選擇鋼板內(nèi)固定途徑進(jìn)行脛骨中下段骨折治療[6]。傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)原理是將軟組織充分剝離，然后解剖復(fù)位和穩(wěn)定內(nèi)固定，這樣會對骨折處軟組織和血運(yùn)造成一定損傷，術(shù)后極易造成鋼板外露，皮膚壞死及感染，致使手術(shù)失敗[7-8]。故治療時這種傳統(tǒng)的內(nèi)固定手術(shù)方案存在一定的弊端。

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)是近年來臨床應(yīng)用較多的一種以生物學(xué)固定理論為基礎(chǔ)的新型內(nèi)固定技術(shù)，其將微創(chuàng)技術(shù)與橋接式技術(shù)進(jìn)行完美結(jié)合，可有效避免骨折部位的外露，對骨折端做適當(dāng)固定，以最大限度保護(hù)骨折部位軟組織結(jié)構(gòu)及血運(yùn)，具有手術(shù)切口小的明顯優(yōu)勢，從而為骨折端術(shù)后愈合提供最佳環(huán)境，且鋼板比較薄，感染率低，更有利于骨折的愈合是較為理想的手術(shù)方式[9]。脛骨中下段骨折治療的一個關(guān)鍵步驟既是骨折端的復(fù)位，在微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)中采用間接復(fù)位法進(jìn)行骨折端復(fù)位，即在骨膜外利用專業(yè)器具牽引骨折部位的遠(yuǎn)近端，充分利用骨膜和軸位軟組織的梳理及擠壓力對骨折端進(jìn)行復(fù)位[10]。Ahn等[11]研究指出，在遠(yuǎn)端脛骨骨折治療中，傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)與微創(chuàng)性經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定均可獲得較好臨床效果，但微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)可有效縮短手術(shù)時間，降低對周圍組織的損傷，明顯降低輸血率。張志新等[12]研究表明，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定可最大限度保留老年骨折患者病變部位血運(yùn)，有效保護(hù)病變組織周圍軟組織，可有效縮短治療時間，促進(jìn)骨折愈合，顯著改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，臨床有效率高達(dá)96%。

本研究Johner-Wrubs分級研究組優(yōu)良率明顯高于對照組，與劉軍強(qiáng)等[13]報道一致。另外，該手術(shù)是間接復(fù)位，不要求骨折解剖復(fù)位，以免過分的復(fù)位影響局部血液循環(huán)，從而減少軟組織的并發(fā)癥。與對照組相比，研究組的并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低。微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)采用彈性固定的方法，且固定時不緊貼骨骼，骨折端可以較小范圍內(nèi)活動，這更有助于骨痂的形成，有利于愈合，減少愈合時間，該結(jié)果與曹駿敏的結(jié)論一致，提示，該手術(shù)方式可有效骨愈合時間，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量[14]。研究組患者術(shù)后3個月，6個月，9個月的AKSS膝關(guān)節(jié)功能評分均優(yōu)于對照組，表明研究組患者的骨折愈合情況更良好且迅速，可以在早期就進(jìn)行肢體功能鍛煉，以減少骨折對膝關(guān)節(jié)造成的損傷，提高患者的肢體功能。另一方面，在進(jìn)行微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)時，盡量將鋼板放置于內(nèi)側(cè)，鋼板的長度應(yīng)為骨折線的3倍以上，螺釘?shù)拿芏纫?，以防鋼板斷裂?/p>

綜上所述，微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療脛骨中下段骨折優(yōu)化手術(shù)過程，降低術(shù)中出血量，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減少了并發(fā)癥，符合生物學(xué)接骨原則。

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