許猛子，石 巖，宋華偉

北京市海淀醫(yī)院骨科(北京100080)

橈骨遠(yuǎn)端骨折是最為常見的骨折類型，占骨折總發(fā)生率的10%，骨折主要發(fā)生在橈骨遠(yuǎn)端2～3 cm處，常伴有橈腕關(guān)節(jié)及下尺橈關(guān)節(jié)損壞，發(fā)生主要原因間接性暴力致傷，此外，老年人女性由于年齡容易發(fā)生骨質(zhì)疏松，輕微外力即可發(fā)生骨折[1-2]。臨床表現(xiàn)為腕部腫脹、壓痛明顯，手和腕部活動(dòng)受限等，臨床治療根據(jù)患者病情選擇合適治療方法，對(duì)于無移位或者有移位的伸直型骨折或屈曲型骨折類型選擇石膏及手法復(fù)位治療，但是對(duì)于粉碎性骨折需要手術(shù)復(fù)位，克氏針、螺絲釘或T形鋼板內(nèi)固定等[3]。隨著腕關(guān)節(jié)解剖及生物力學(xué)研究深入，越來越多研究者認(rèn)為內(nèi)固定技術(shù)提高可以明顯改善治療效果[4]，多數(shù)骨科醫(yī)生傾向于切開復(fù)位T型鎖定加壓鋼板(T locking compression plate，T-LCP)內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折[5]。本文通過收集我院近3年收治的80例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，分析T-LCP內(nèi)固定治療對(duì)關(guān)節(jié)功能影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 收集我院2014年3月2017年3月收治的80例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，其中男34例，女46例，年齡20～70歲，平均年齡(45.64±3.49)歲，其中左側(cè)23例，右側(cè)50例，雙側(cè)7例。受傷類型：跌倒傷23例、墜落傷15例、交通事故36例、其他6例。骨折按照AO系統(tǒng)分類：C1型23例、C2型40例、C3型17例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例，兩組基本資料間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者術(shù)前均經(jīng)過X線或者CT診斷確診，關(guān)節(jié)面移位≥2 mm,橈骨遠(yuǎn)端縮短超過5 mm[6]；②患者均為新鮮骨折，非重復(fù)發(fā)生；③患者致傷原因明確，并且患者救治及時(shí)，均在骨折發(fā)生后1～2 d手術(shù)。④患者凝血系統(tǒng)正常；⑤手法復(fù)位不理想，或者經(jīng)過檢查需要手術(shù)治療者；⑥研究符合倫理道德，研究對(duì)患者均有益。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折或者惡性疾病導(dǎo)致骨折；②患有嚴(yán)重的肝腎心等重要器官功能障礙，或者無法耐受收治者；③合并其他部位骨折，或者其他嚴(yán)重骨折患者；④患者依從性、隨訪性差，或者有可能失訪者。

表1 兩組基本資料間比較

2 研究方法

2.1 手術(shù)方式：術(shù)前準(zhǔn)備，患者入院后常規(guī)檢查，對(duì)患者病情進(jìn)行整體評(píng)估，明確患者是否具有手術(shù)禁忌證，并且進(jìn)行X線或者CT明確診斷及分型，手術(shù)開始前半個(gè)小時(shí)，靜脈滴注抗生素，防止感染。

觀察組采用掌側(cè)入路切開復(fù)位T-LCP 內(nèi)固定，對(duì)照組采用掌側(cè)入路普通鋼板內(nèi)固定?；颊呔捎醚雠P位，臂叢麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，上臂采用止血帶止血，驅(qū)血，手術(shù)采用掌側(cè)入路，沿橈側(cè)腕屈肌腱與橈動(dòng)脈之間進(jìn)入，逐層切開，注意血管和神經(jīng)損害(牽向尺側(cè))，切斷璇前方機(jī)，把骨膜切開分別向兩邊剝開，完全暴露骨折斷端，將該處軟組織和血塊清除掉后，首先在大C透視下行手法牽拉復(fù)位，保證掌傾角與尺偏角正常，骨塊間距離糾正≤1 mm，骨折碎塊，用于恢復(fù)橈骨長度，對(duì)于損失較多，無法復(fù)位者，可以采取植骨處理，術(shù)中詳細(xì)觀察患者橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面損傷，通過相應(yīng)方法修復(fù)，保證完整性，再次大C透視機(jī)檢查滿意后克氏針臨時(shí)固定，觀察組選擇合適的T-LCP進(jìn)行固定，T-LCP近端保證在骨折近端骨干上可打入3顆螺釘，放置合適后，固定近端，遠(yuǎn)端根據(jù)骨折塊基本情況用鎖定螺釘固定，注意骨折線，整個(gè)過程均在C型透視機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行，保證復(fù)位和螺釘位置合適，避免螺釘過長或者位置不對(duì)造成其他損傷。對(duì)照組采用普通鋼板內(nèi)固定，折彎塑性后置入，逐一擰緊螺釘，患者內(nèi)固定穩(wěn)定后，反復(fù)沖洗切口，留置引流皮片1枚，按照手術(shù)切開，由里向外逐層縫合，手術(shù)時(shí)間1 h以內(nèi)。

2.2 術(shù)后處理：患者術(shù)后評(píng)估后對(duì)于有需要的給予石膏固定，注意觀察肢段腫脹、血流及活動(dòng)情況，可以輔助給予鎮(zhèn)痛消腫藥物治療，給予相關(guān)抗生素以防止發(fā)生術(shù)后感染，24 h后拔出引流條，1周傷口愈合良好，可以出院，2周拆線。術(shù)后根據(jù)患者基本情況指導(dǎo)患者進(jìn)行患者手指主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及腕關(guān)節(jié)活動(dòng)(指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)以及肘肩關(guān)節(jié))，1周逐漸增加活動(dòng)幅度或者強(qiáng)度，復(fù)位固定后定期來院復(fù)查，指導(dǎo)患者日常注意事項(xiàng)。詳細(xì)記錄治療過程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)事件。

3 研究指標(biāo) 關(guān)節(jié)治療效果評(píng)價(jià)，采用Gartl-Werlkey功能評(píng)分法評(píng)價(jià)[7]，①優(yōu)：患者經(jīng)過檢查后各指標(biāo)恢復(fù)正常，評(píng)分0～2分，即關(guān)節(jié)面不平整≤2 mm，橈骨遠(yuǎn)端縮短≤5 mm，掌傾角丟失少于10°，尺偏角丟失少于15°；②良：各指標(biāo)基本改善，評(píng)分3～8分；③可：部分指標(biāo)改善，評(píng)分9～20分；④差：各指標(biāo)未明顯改善，或者加重，評(píng)分21分以上，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

兩組患者術(shù)前及術(shù)后1周、1月、3月的尺偏角、掌傾角、橈骨高度、橈腕關(guān)節(jié)平衡度比較；兩組患者手術(shù)治療時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況比較。

結(jié) 果

1 兩組治療效果比較 經(jīng)過治療觀察組治療優(yōu)良率為95.0%，高于對(duì)照組的80.0%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療效果比較[例(%)]

2 兩組不同時(shí)間尺偏角、掌傾角、橈骨高度、橈腕關(guān)節(jié)平衡度比較 尺偏角、掌傾角、橈骨高度治療后1周、1月、3月，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，橈腕關(guān)節(jié)平衡度治療前、治療后1周、1月組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后3月觀察組橈腕關(guān)節(jié)平衡度低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后1周、1月、3月尺偏角、橈骨高度均高于術(shù)前，掌傾角、橈腕關(guān)節(jié)平衡度均低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3 兩組手術(shù)治療基本情況及并發(fā)癥發(fā)生率比較 手術(shù)治療時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),觀察組骨折愈合時(shí)間均值少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4；兩組發(fā)生并發(fā)癥主要包括肌腱粘連、拇長伸肌腱刺激征、螺釘松動(dòng)、肌腱磨損、骨折復(fù)位丟失等，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，低于對(duì)照組的27.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

討 論

橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的主要目的就是修正關(guān)節(jié)面的連續(xù)性，修正患者橈骨高度，尺偏角、掌傾角、橈骨高度、橈腕關(guān)節(jié)平衡度等，最終最大限度的改善患者的關(guān)節(jié)功能，臨床根據(jù)不同受傷類型，選擇合適的手術(shù)方法，對(duì)于骨折輕微或者判斷為明顯碎骨時(shí)，可以選擇手法復(fù)位，然后石膏固定治療，而對(duì)于具有移位伸直型骨折或屈曲型骨折、粉碎性骨折者需要切開復(fù)位以及鋼板內(nèi)固定治療[8]。臨床最為常見的手術(shù)入路方式為掌側(cè)入路和背側(cè)入路，但是大量研究資料研究發(fā)現(xiàn)，掌側(cè)入路較背側(cè)入路具有明顯優(yōu)勢，此外，有研究發(fā)現(xiàn)臨床上采用小夾板外固定治療具有一定的效果，但是僅僅針對(duì)受傷程度較小患者效果較好，因此對(duì)于骨折程度嚴(yán)重者采用掌側(cè)入路切開固定具有一定優(yōu)勢[9]。

表3 兩組不同時(shí)間尺偏角、掌傾角、橈骨高度、橈腕關(guān)節(jié)平衡度比較

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

表4 兩組手術(shù)基本情況比較

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)入路切開內(nèi)固定采用傳統(tǒng)或者常規(guī)普通的T型鋼板，單純性克氏針固定，長期的臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)由于骨折損傷大，加上骨質(zhì)原因等，內(nèi)固定效果欠佳，此外，螺釘無鎖定作用，直接結(jié)果可能導(dǎo)致骨折復(fù)位消失，松動(dòng)等，目前研究發(fā)現(xiàn)骨折正常的解剖復(fù)位至關(guān)重要[10]，近年來，臨床開始使用T-LCP鋼板進(jìn)行內(nèi)固定，主要優(yōu)點(diǎn)就是具有動(dòng)力和鎖定內(nèi)固定的支架，鋼板結(jié)合扎特點(diǎn)一邊為加壓孔，一邊為鎖定螺釘孔，滿足加壓及鎖定固定兩方面要求，因此優(yōu)勢明顯。本文通過收集我院80例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，對(duì)比分析掌側(cè)入路切開復(fù)位T-LCP內(nèi)固定，結(jié)果顯示經(jīng)過T-LCP治療優(yōu)良率(95.0%)明顯高于普通鋼板內(nèi)固定(80.0%)，并經(jīng)過隨訪研究發(fā)現(xiàn)兩組發(fā)生并發(fā)癥主要包括肌腱粘連、拇長伸肌腱刺激征、螺釘松動(dòng)、肌腱磨損、骨折復(fù)位丟失等，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率未10.0%，低于對(duì)照組的27.5%，說明T-LCP治療具有更好的安全性，更加值得患者和醫(yī)生青睞，兩組治療方式對(duì)關(guān)節(jié)恢復(fù)方面，無明顯差異，均表現(xiàn)尺偏角、掌傾角、橈骨高度治療后1周、1月、3月，橈腕關(guān)節(jié)平衡度治療前、治療后1周、1月，橈腕關(guān)節(jié)平衡度治療后3月觀察組橈腕關(guān)節(jié)平衡度低于對(duì)照組；兩組術(shù)后1周、1月、3月尺偏角、橈骨高度均高于術(shù)前，掌傾角、橈腕關(guān)節(jié)平衡度均低于術(shù)前，但是根據(jù)數(shù)據(jù)顯示經(jīng)過T-LCP治療各關(guān)節(jié)功能指標(biāo)變化幅度大于普通鋼板治療，但是組間差異不明顯，主要原因可能包括二者之間實(shí)際無差異，或者因?yàn)闃颖玖肯拗萍按硇圆粔颍芯繒r(shí)間太短導(dǎo)致，因此還需要更加多中心、大樣本，長時(shí)間隨訪研究，再次證實(shí)本文研究結(jié)果，臨床具有同樣研究結(jié)果與本文研究結(jié)果相同[11-12]，因此本文研究結(jié)果作為其他研究根據(jù)或者參考性，具有一定價(jià)值。

綜上所述，掌側(cè)入路切開復(fù)位T-LCP 內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折效果明顯，骨折愈合時(shí)間縮短，并發(fā)癥少，具有一定安全性。

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