李 恒， 張利紅，郝文慶 ，杜煜和，楊文娟，田竹芳△

1．西安市中心醫(yī)院內分泌科(西安710003)，2.延安大學醫(yī)學院(延安716000)

糖尿病和甲狀腺疾病是內分泌系統(tǒng)常見的兩大疾病。糖尿病患者可以存在多種激素水平的異常，尤以甲狀腺激素的異常多見。國內外研究顯示糖尿病中甲狀腺功能異常的發(fā)生率顯著高于正常人群。本文通過對于318例住院2型糖尿病患者不同甲狀腺功能及其他臨床資料的分析，討論合并甲狀腺功能減退癥(SCH)的2型糖尿病患者糖、脂代謝、骨密度及骨轉化指標變化特點，為2型糖尿病合并甲狀腺功能異常預防及治療提供臨床依據。

資料與方法

1 一般資料 選取2015年1-12月我院內分泌科收住的2型糖尿病患者318例(男性161例、女性157 例)，年齡(60.16±9.87)歲，病程(6.92±6.79)年。診斷標準：糖尿病的診斷標準參照1999年WHO糖尿病診斷標準；癥狀+隨機血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖≥7.0 mmol/L，或OGTT中2 h 血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L；癥狀不典型者，需另一天再次證實；甲狀腺功能正常值：FT33.1～6.8pmol/L，FT412～22pmol/L，TSH 0.27～4.7mIU/L；甲亢：FT3>6.8 pmol/L和(或)FT4>22 pmol/L，TSH <0.27 mIU/L；亞甲亢：FT3和FT4均在正常范圍，TSH<0.27 mIU/L；甲減：FT3<3.1 pmol/L和(或)FT4<12 pmol/L，TSH>4.7 mIU/L；SCH：FT3和FT4均在正常范圍，TSH>4.7 mIU/L。排除標準：I型糖尿病、既往甲狀腺疾病及服用影響甲狀腺功能藥物史、孕婦及哺乳期患者及近期有嚴重感染、手術、外傷及嚴重心、肝、腎功能不全的患者。

2 研究方法

2．1 入組者測量身高、體重，計算體重指數(BMI)。

2．2 生化指標測定： 入組者于清晨6時抽取空腹靜脈血。糖化血紅蛋白(HbA1c)：使用色譜法測定(美國伯樂公司D10)；FT3、FT4、TSH使用電化學發(fā)光法測定(德國西門子公司電化學發(fā)光儀E601)；血脂采用美國Beckman AU5800全自動生化分析儀測定；骨代謝指標試劑盒購自美國RD公司，使用ELISA法測定。以上儀器均有具備資質的固定人員操作并定期對儀器進行質檢。

2．3 骨密度測定：選擇股骨頸部位，采用美國HOLOGIC公司生產的Discovery雙能X射線骨密度儀，由專業(yè)人員操控，每日進行質控。

結 果

1 不同甲狀腺功能分布狀況 甲狀腺功能異常的總體發(fā)生率為86例(27.0%)。其中亞臨床甲減者62例(19.5%)，臨床甲減10例(3.1%)，亞臨床甲亢8例(2.5%)，臨床甲亢6例(1.9%)。在甲狀腺功能異常的類型中，亞臨床甲狀腺功能所占比例最高(72.1%)，86例甲狀腺功能異常的患者中女性患者59例，發(fā)生率18.5%，明顯高于男性27例，發(fā)生率8.5%，亞臨床甲狀腺功能減退的女性患病率(13.2%)明顯高于男性(6.9%)。

2 合并SCH的2型糖尿病患者與單純2型糖尿病患者臨床及生化指標比較 見表1。兩組患者的病程、TG、HDL、BUN、Cr、BMD、PTH無明顯差異(P>0.05)。合并SCH 組HbA1c、FT3、FT4、β-cross、PINP、VitD明顯低于單純2型糖尿病組(P<0.05)，TSH、TC、LDL、水平較單純2型糖尿病組明顯升高(P<0.05)。

3 TSH與各代謝指標之間的相關性分析 見表2。Pearson相關性分析結果提示，TSH與患者年齡、LDL正相關，與患者HbA1c、BMD、β-cross、PINP負相關。

表1 亞臨床甲減患者與甲功正常2型糖尿病患者臨床資料比較

注：組間比較，*P<0.05，#P<0.01，△P<0.005

表2 TSH與各代謝指標之間的相關性分析

討 論

2型糖尿病是一種全身性疾病，近年來國內外研究發(fā)現2型糖尿病患者中甲狀腺功能異常的發(fā)生率是一般人群的2～3倍[1]。筆者簡單回顧了近年來被萬方數據庫收錄的相關文獻中2型糖尿病患者合并甲狀腺功能異常的發(fā)生率在15.7%～40%之間[2-6]，其中亞臨床甲狀腺功能減退最常見[7-8]。國內外各項研究因入組人群種族、性別比例、年齡分布、居住地碘攝入量不同而有較大差異。在本研究中2型糖尿病患者甲狀腺功能異常的發(fā)生率為27.0%，其中亞臨床甲減所占的比例最高為19.5%，占到全部甲狀腺功能異常的發(fā)生率的72.1%。在所有甲狀腺功能異常的2型糖尿病患者中，女性發(fā)生率(18.5%)約為男性發(fā)病率(8.5%)的兩倍。同樣女性合并亞臨床甲狀腺功能減低的患者所占比例也高于男性(13.2%與6.29%)，以上結果與國內外研究相一致[9-11]。糖尿病和甲狀腺疾病對機體代謝、發(fā)育、生殖等重要的生理過程均有影響，但有關亞臨床甲減對機體代謝影響的研究相對較少。對本研究針對這一特殊人群對比其各項生化指標與單純2型糖尿病患者之間的差異為2型糖尿病患者中篩查甲狀腺功能病及早診治提供依據。本研究顯示SCH組患者FT3、FT4水平較單純2型糖尿病組明顯降低，TSH水平明顯高于單純2型糖尿病組。甲狀腺激素是一種升血糖激素，可加速胰島素降解、改變機體的胰島素敏感性，甲狀腺激素還可以促進葡萄糖在腸道的吸收[12]。國內研究顯示甲狀腺激素減少可以影響糖代謝，糖尿病合并亞臨床甲減的患者血糖水平較低，且血糖水平與TSH明顯負相關。與上述研究一致，在本研究中，合并亞臨床甲減的患者HbA1c較單純糖尿病患者降低，且與TSH負相關并具有統(tǒng)計學意義。國內外多項研究均證實亞臨床甲減可以影響血脂的代謝[13-15]。本研究中合并亞臨床甲狀腺功能減低的患者TC、LDL較單純2型糖尿病組明顯升高，LDL與TSH的水平呈正相關。通常認為，甲狀腺激素能夠調節(jié)LDL受體活性，甲減時肝細胞表面的LDL受體表達降低，從而導致血清中LDL清除延遲，血液中TC及LDL水平升高；同時循環(huán)中的甲狀腺素水平降低使LDL氧化過度，不能與其受體結合被巨噬細胞吞噬導致TC升高。2型糖尿病患者骨質疏松的發(fā)生率較高，其影響因素主要有性別、體重指數、病程、甲狀腺激素及性腺激素水平及鈣磷代謝等。尤其是TSH在骨代謝及骨穩(wěn)態(tài)平衡中發(fā)揮的作用逐漸得到重視[16]。對小鼠促TSH受體敲除實驗證明TSH可通過作用于破骨細胞和成骨細胞膜上的TSH受體，對骨形成和骨吸收均起到直接的負性調節(jié)作用[17-18]。SCH時，患者體內TSH水平升高，對骨代謝的負性調節(jié)作用增強，骨轉換周期減慢，從而導致骨量丟失，出現骨質疏松。在本研究中合并亞臨床甲減的2型糖尿病患者骨密度較單純2型糖尿病患者有降低趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義。合并SCH組的2型糖尿病患者中反映骨轉化的指標β-cross、PINP明顯低于單純2型糖尿病組，并且均與TSH水平呈負相關。目前有關2型糖尿病合并亞臨床甲減患者骨代謝的研究相對有限。在尹飛等[19]的研究中，絕經后合并亞臨床甲減的2型糖尿病患者骨密度較甲狀腺功能正常的2型糖尿病組明顯下降。在劉嘉鑫等[20]的研究中，納入2型糖尿病合并亞臨床甲減患者48例，與53例單純2型糖尿病患者相比較骨量變化無差異。我們推測得出不同的結論可能與研究人群的年齡、性別、生活環(huán)境、地區(qū)分布等有關，并且本研究納入樣本過少，未就性別年齡等可能影響到骨密度的因素進行分層分析，存在一定的局限性。相對于BMD，骨代謝生化指標具有反映及時、靈敏性高、特異性強等優(yōu)點，可以較骨密度更早期反映出骨的轉換水平。

綜上所述，糖尿病合并甲狀腺功能異常的患病率較高，多見于女性，以亞臨床甲減為主。2型糖尿病合并甲狀腺功能異常可加重體內脂肪、骨骼代謝的異常，進而促進糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。因此，應重視2型糖尿病患者甲狀腺功能的篩查及治療。

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