王軍峰,王 亮，衛(wèi)建民

陜西省寶雞市中醫(yī)醫(yī)院脊柱骨病二科(寶雞 721000)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation，LDH)是骨科常見疾病之一，傳統(tǒng)的后路椎板開窗髓核摘除術(shù)創(chuàng)傷大，易發(fā)生神經(jīng)根損傷及感染等多種手術(shù)并發(fā)癥，如椎間隙感染的臨床發(fā)生率為2.00%，會影響手術(shù)的治療效果[1-2]。手術(shù)顯微鏡被廣泛應(yīng)用于該病的治療過程中，獲得滿意的臨床效果，然而還是要剝離或切開椎旁肌肉才可進入椎管手術(shù)，會對保持脊柱平衡的椎旁肌肉造成傷害[3-4]。自從第三代脊柱內(nèi)鏡技術(shù)被報道后，腰椎間孔鏡技術(shù)不斷發(fā)展更新，取得較大進展[5-6]。本研究通過回顧性分析顯微內(nèi)窺鏡和腰椎間孔鏡治療LDH的臨床療效，說明腰椎間孔鏡技術(shù)的安全性和療效，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 研究對象為2014年12月至2016年10月我院骨科收治的108例LDH患者，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，研究組(n=54例)男29例，女25例，年齡23～58歲，平均年齡(37.46±4.26)歲，病程4～25個月，平均(12.54±3.41)個月；中央型突出11例，旁中央型突出27例，椎間孔型突出16例；手術(shù)節(jié)段：L3-44例，L4-524例，L5-S126例。對照組(n=54例)男28例，女26例，年齡22～58歲，平均年齡(37.14±4.67)歲，病程3～25個月，平均(12.21±3.24)個月；中央型突出10例，旁中央型突出26例，椎間孔型突出18例；L3～43例，L4～526例，L5～S125例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。納入標準：①108例患者均經(jīng)過臨床查體，CT，X線片或MRI成像檢查確診均符合LDH的診斷標準[7-8]；②患者均表現(xiàn)為單側(cè)下肢疼痛、麻木，且與影像資料相符；③術(shù)前至少經(jīng)過2周以上的保守治療，且效果不佳；④所有患者自愿簽署知情同意書。

2 治療方法 研究組患者給予腰椎間孔鏡手術(shù)治療，患者取俯臥位，以1%利多卡因局麻聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛，或低濃度硬膜外麻醉，腹部墊空，根據(jù)X線片檢查結(jié)果定位穿刺路徑和靶點，術(shù)前標出穿刺點與棘突中線的距離，在C型臂X線機透視下穿刺，待穿刺成功后，置入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，順沿導(dǎo)絲逐級置入擴張器套管；使用偏心環(huán)鋸處理下位椎體上關(guān)節(jié)突尖端和腹側(cè)骨質(zhì)，擴大椎間孔；將工作套管沿導(dǎo)桿置入，透視條件下確認套管位置，滿意后，置入椎間孔鏡器材，行鏡下操作。具體操作：采用射頻刀頭切除視野中的軟組織，止血，辨認硬囊膜、后縱韌帶、穿行神經(jīng)根及出口神經(jīng)根等空間結(jié)構(gòu)，確認組織中的突出髓核，并對其予以摘除；最后確保神經(jīng)根得到充分減壓。進一步處理椎間隙中松散、退變的髓核。退出操作器械，因傷口小(7 mm)，無需縫合，直接進行無菌包扎即可。觀察患者下肢運動情況，詢問其癥狀改善情況，通過直腿抬高實驗進行檢查。

對照組患者給予顯微內(nèi)窺鏡治療?；颊呓邮苋榛蚓致?。X線定位，在病變節(jié)段正中做3.0 cm切口，切開皮膚和皮下組織，剝離椎旁肌，在顯微內(nèi)窺鏡下清除椎板外組織，切除部分椎板骨質(zhì)及黃韌帶，暴露硬膜囊和神經(jīng)根，摘除病變髓核組織。電凝止血，明膠海綿止靜脈叢出血，待神經(jīng)根完全松解后，沖洗切口，留置引流管，縫合切口。

3 療效評價 采用改良MacNab評價臨床療效：優(yōu)：癥狀消失，可正常工作；良：癥狀基本消失，但勞累后會出現(xiàn)腰腿疼；可：癥狀有改善，腰腿有輕度疼痛影響日常工作；差：癥狀無緩解或加重，不能進行正常工作?？傆行?(總病例數(shù)-可-差)/總病例數(shù)。利用視覺疼痛評分(VAS)評價患者的腰腿疼痛程度。根據(jù)Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評價患者的腰椎功能情況。觀察術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

結(jié) 果

1 兩組患者治療總有效率比較 見表1。研究組患者臨床治療總優(yōu)良率為92.59%，對照組臨床治療總優(yōu)良率為61.11%，兩組臨床治療總優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療有效率比較[例(%)]

注：與對照組相比，*P<0.05

2 兩組手術(shù)前后VAS評分比較 見表2。術(shù)前兩組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，隨著時間延長，兩組患者VAS評分均逐漸降低，且研究組VAS評分均明顯低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)前后VAS評分比較(分)

注：與術(shù)前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

3 兩組手術(shù)前后癥狀積分比較 見表3。術(shù)前兩組患者在臀部麻木、下肢感覺、下肢肌力、直腿抬高4個方面積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，兩組患者上述4方面積分均出現(xiàn)逐漸下降趨勢；且研究組下降趨勢明顯強于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者手術(shù)前后癥狀積分比較

注：與術(shù)前相比，*P<0.05；與對照組相比，#P<0.05

4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表4。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.55%，對照組為16.67%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

注：與對照組相比，*P<0.05

討 論

LDH是臨床常見病之一，嚴重影響患者的日常生活和工作，主要是由于患者腰椎間盤勞損，特別是髓核發(fā)生了不同程度的退變，腰部受到外力時，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核從裂口突出至椎管內(nèi)，壓迫相鄰脊神經(jīng)根，患者產(chǎn)生劇烈疼痛，甚至排便失禁[9-10]。

我國臨床多采用傳統(tǒng)開放式手術(shù)控制病情，創(chuàng)傷大，易引起脊柱失穩(wěn)等并發(fā)癥。近年來對于該病的治療方式不斷增多。顯微鏡的放大功能使其在分離LDH患者粘連神經(jīng)根，椎間隙探查和擴大側(cè)隱窩等方面具有突出優(yōu)勢[11-12]，可減少對周圍椎旁肌肉的損傷，對患者病情的恢復(fù)有促進作用，因此在LDH治療中得到廣泛應(yīng)用。但是顯微鏡手術(shù)過程中仍然會影響脊柱后方結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[13]。許多學(xué)者提出了自后外側(cè)入路的腰椎間孔鏡手術(shù)[14]?；颊哌x擇1%利多卡因局麻聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛或低濃度硬膜外麻醉，這兩種麻醉狀態(tài)下患者均保持清醒，下肢均保留有正常運動功能，因此可更好的配合醫(yī)生手術(shù)，及時發(fā)現(xiàn)并避免神經(jīng)根損傷，減少了麻醉風(fēng)險和神經(jīng)根的損傷。根據(jù)患者的病變部位定位穿刺路徑和靶點。術(shù)前標出棘突中線、擬穿刺椎間盤水平線、髂嵴線及安全線，在此基礎(chǔ)上確定穿刺點及穿刺路徑，進一步降低手術(shù)過程中對機體的損傷；無需剝離椎旁肌，切除椎板間黃韌帶等重要結(jié)構(gòu)，術(shù)后椎管內(nèi)不會形成瘢痕組織，減輕術(shù)后疼痛，對遠期影響小。

本研究結(jié)果表明，研究組的治療效果均優(yōu)于對照組，表明腰椎間孔鏡手術(shù)可解除神經(jīng)根受到的壓迫，有效緩解患者的疼痛，促進患者恢復(fù)，且手術(shù)并發(fā)癥少，手術(shù)可行性和安全性高。

[1] 吳 軍, 謝帥華,唐慶梅. 微創(chuàng)手術(shù)治療腰椎間盤突出癥感染的療效分析[J]. 中國感染控制雜志, 2016, 26(19):4494-4496.

[2] 曾月東，何慕舜，楊湘江，等.椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)治療椎間盤退變性腰腿痛[J].頸腰痛雜志，2012，33(4):281-284.

[3] Wang K, Hong X, Zhou B Y,etal. Evaluation of transforaminal endoscopic lumbar discectomy in the treatment of lumbar disc herniation.[J]. International Orthopaedics, 2015, 39(8):1599-1604.

[4] 劉昊楠，林 欣，潘海濤，等.應(yīng)用椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，33(6)：827-832.

[5] Ruetten S，Komp M，Merk H，etal． Recurrent lumbar disc herniation after conventional discectomy: A Prospective，randomized study comparing full-endoscopic interlaminar and transforaminal versus microsurgical revision[J]. J Spinal Disord Tech，2009，22(2):122-129.

[6] 沙 宇，周紅剛，馬海軍，等.經(jīng)皮椎間孔鏡在治療腰椎間盤突出癥治療中的應(yīng)用[J].實用骨科雜志，2012，18(5)：437-439.

[7] 徐少克，童瑞年，童瑞龍．經(jīng)皮穿刺內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療腰椎間盤疾患的療效分析[J]. 中國脊柱脊髓雜志，2009，19(5):330-334.

[8] 吳聞文，李振宙，侯樹勛，等.側(cè)后路經(jīng)椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)、射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)治療椎間盤源性腰痛[J].中國脊柱脊髓雜志，2009，19(6)：403-407.

[9] Birkenmaier C，Komp M，Leu HF，etal．The current state of endoscopic disc surgery: Review of controlled studies comparing full-endoscopic procedures for disc herniations to standard procedures[J]. Pain Physician，2013，16: 335-344.

[10] 趙 偉，李長青，周 躍，等.經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥[J].中國矯形外科雜志，2012，20(13)：1191-1195.

[11] Han C, Chang D, Kang W,etal. The use of posterior discectomy nucleus pulposus in the treatment of lumbar disc herniation clinical research [J]. Shaanxi Medical Journal, 2015，44(8):963-965.

[12] 徐少克.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下手術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎盤突出癥[J].中國脊柱脊髓雜志，2010，20(7)：541-543.

[13] 吳光輝, 幸程濤. 中藥熏蒸對腰椎間盤突出癥疼痛干預(yù)和ADL評分的影響[J]. 陜西中醫(yī), 2016, 37(7):775-776.

[14] 黃仕榮.腰痛型腰椎間盤突出癥的診斷與鑒別[J].當代醫(yī)學(xué)，2009，15(15)：11-13.