郭智華， 劉益民，金上博， 張新愛

陜西省寶雞市人民醫(yī)院(寶雞 721000)

十二指腸憩室在肝膽外科是較為常見的臨床疾病，具體病因不詳，多數認為是先天性發(fā)育問題，十二指腸粘膜或粘膜肌層缺損所致的疾病，并且常見無臨床癥狀[1]，所以準確的發(fā)病率數據較難統(tǒng)計和報道，有文獻報道發(fā)病率4%～10%，在上腹部不適而行上消化道造影或內鏡檢查患者中[2]，而在尸檢中十二指腸憩室的檢出率更高達13%～21%[3]，無臨床癥狀的十二指腸憩室無需特殊處理，但若合并因憩室潴留食物造成感染引起的反復上腹部脹痛不適，上消化道出血，憩室穿孔，腸梗阻，甚或合并膽胰疾病等則需進一步治療[4]，十二指腸憩室若未合并穿孔，出血，絞窄性腸梗阻等嚴重并發(fā)癥者首選非手術治療，包括禁食、抑酸、抗炎及胃腸減壓等治療，?？删徑馀R床癥狀，對于一些合并嚴重并發(fā)癥、內科治療效果不佳，臨床癥狀反復發(fā)作的十二指腸憩室，考慮行手術治療[5]。筆者總結十二指腸憩室需手術治療的手術適應證為：①十二指腸憩室引起腸梗阻經非手術治療無效者；②十二指腸憩室引起上腹部不適癥狀反復發(fā)作，非手術治療效果不佳者；③十二指腸憩室合并膽胰系統(tǒng)疾患者；④十二指腸憩室合并穿孔，上消化道出血者；⑤十二指腸憩室過于巨大者，行上消化道造影檢查提示鋇劑存留于十二指腸憩室延遲排出者；⑥十二指腸憩室炎癥導致十二指腸乳頭狹窄者；⑦憩室惡變者(無明確發(fā)生率，極為少見)。手術治療十二指腸憩室以往多選擇憩室切除術治療，此術式有一定的困難和危險性，尤其是乳頭旁憩室增加患者手術風險和手術難度，術后發(fā)生并發(fā)癥和死亡率也高。十二指腸憩室曠置手術相對來說術式簡單，效果和安全性相對更佳?，F(xiàn)對本院自2007年1月至2013年12月對比58例十二指腸憩室行十二指腸憩室曠置手術治療與十二指腸憩室切除術的臨床療效進行分析總結。

資料與方法

1 一般資料 選取2007年1月至2013年12月我院十二指腸憩室手術治療患者58例，入選標準：均經上胃十二指腸鏡、MRCP、ERCP及消化道鋇餐造影等檢查術前確診。排除標準：患者有腹部手術史，肝腎功能不全、糖尿病、高血壓、慢性炎癥性疾病、精神疾病、凝血功能障礙等。行十二指腸憩室曠置手術患者28例，其中男 16 例，女 12 例；年齡 13～46 歲，行十二指腸憩室切除30例，男 18 例，女 12 例；年齡 12～54 歲。對兩組的年齡、性別構成、憩室大小進行比較無顯著統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組手術病例的一般臨床資料

2 手術方法 術前準備：術前查血糖，血尿淀粉酶正常，血常規(guī)，肝腎功，電解質，凝血系列，輸血前四項，胸片，心電圖等常規(guī)檢查在手術允許的范圍內，術前根據胃腸道造影、胃十二指腸鏡、MRCP、ERCP等檢查及患者癥狀，體征決定具體手術方案，術前禁飲食，備血，下尿管，胃管，術前三天腸道準備，術前半小時應用抗生素。

十二指腸曠置術：即保留胃幽門的胃空腸吻合術，常規(guī)消毒鋪巾，逐層切開進腹探查后，開始游離十二指腸，于幽門下2 cm切斷十二指腸，閉合器關閉十二指腸殘端，同時漿肌層加強縫合，提起橫結腸、沿橫結腸系膜找到十二指腸懸韌帶，以證實空腸起始部。選擇一段空腸，在距十二指腸懸韌帶15和20 cm處的兩點，用絲線將腸壁漿肌層各縫一針作為標記，以備吻合。縫合系膜間隙拉緊橫結腸系膜和空腸系膜，由基部向腸側用絲線將兩層系膜間斷縫合4～5針，閉合系膜間隙，以防術后發(fā)生內疝，在結腸前與擬定吻合的胃壁沿長軸順蠕動方向對攏，在空腸袢擬定吻合口兩端的近系膜面與胃幽門壁一起各縫一漿肌層牽引線，打結后牽引，準備吻合。切開腸壁，用吸引器吸盡胃、腸腔內容物。從遠端角開始行吻合口后壁內層縫合，用同一條線行后壁全層鎖邊縫合。繼續(xù)用同一線沿前壁改行全層連續(xù)內翻褥式縫合，繞回至縫合開始處，將會合的腸線兩端在腔內打結。縫合吻合口前壁外層，前壁外層用絲線作漿肌層間斷縫合后，吻合口兩角應用漿肌層8形或褥式縫合加固(以上吻合、殘端關閉步驟可通過吻合器與閉合器完成)。再次檢查吻合后的腸袢是否為空腸，長短是否合適，有無扭曲。用手指在胃、腸壁外探測吻合口大小。吻合口應可容3指通過，空腸袢輸入口和輸出口各可容拇指通過，放置腹腔引流管后結束手術。

十二指腸憩室切除術：麻醉成功后，右上腹直肌切口，亦可用右肋緣下斜切口，進入腹腔后，首先要探查上消化道、膽道及胰腺，排除其他病變，再尋找憩室，位于十二指腸降部內側的憩室需解剖十二指腸降部內側緣與胰腺附著部，位于十二指腸降段內后方的憩室需切開十二指腸降段外側腹膜，將降段與胰頭后面游離，向前面翻開尋找憩室，找到憩室后要進行憩室的游離，用蚊式血管鉗沿憩室表面將周圍組織分開，分離時要仔細，切勿撕破腸壁或損傷胰管及膽管，憩室被完全游離后，從憩室頸部切斷，腸壁上的切口可用0號不吸收線做全層間斷縫合，再加漿肌層縫合，注意在切除時牽拉憩室不要用力過大，以防黏膜切除過多，縫合后引起腸狹窄。憩室切除后腸壁切口較大者應橫行縫合，組織亦不要內翻過多。憩室頸部較細者，亦可沿頸部切開漿肌層，貫穿縫合結扎黏膜與黏膜下層，然后切除憩室再縫合漿肌層。位于十二指腸乳頭附近或膽總管與胰管開口處的憩室切除后，可能會影響該部位的解剖和功能，應同時行膽囊切除。膽總管切開置T形管引流或附加十二指腸乳頭部的成形術。如手術范圍較大，或縫合十二指腸壁困難，或病人的營養(yǎng)狀態(tài)不良，愈合時間較長者，可做空腸造口。

3 觀察指標 對兩組手術病例，觀察記錄術中出血量、手術時間、術后住院天數、術后腹腔引流天數及術后嚴重并發(fā)癥總的發(fā)生率。

4 統(tǒng)計學方法 數據結果采用 SPSS 19.0 統(tǒng)計學軟件進行分析，組間均數比較采用兩組獨立樣本的t檢驗及單因素 ANOVA 分析，分類變量采用 χ2檢驗進行，P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

28例行十二指腸曠置術病例中，術中出血量(78 ± 21) ml、手術時間(65 ± 19)min、術后住院天數(5.7 ± 1.4)d、術后腹腔引流天數(1.9 ± 0.7)d、術后嚴重并發(fā)癥總的發(fā)生率(0例)、術中均未輸血，術后常規(guī)抗感染，抑酸，營養(yǎng)支持治療，均術后恢復良好。30例行十二指腸切除術患者，術中出血量(177 ± 73) ml、手術時間(91 ± 26)min、術后住院天數(8.4 ± 1.6)d、術后腹腔引流天數(2.5 ± 1.1)d、術后嚴重并發(fā)癥總的發(fā)生率(16.7%)、術后長期放置十二指腸造瘺管(25.3%)，術中均未輸血，術后常規(guī)抗感染，抑酸，營養(yǎng)支持治療，應用生長抑素24 h持續(xù)靜滴3～5 d，3例行十二指腸切除術術后出現(xiàn)腸瘺，2例術后患急性胰腺炎，經內科保守治療后治愈出院，術后隨訪時間6～54月，平均(31.1±6.8)月，隨訪全部58例患者無嚴重遠期并發(fā)癥發(fā)生。

兩組病例術中出血量、手術時間、術后住院天數、術后腹腔引流天數及術后嚴重并發(fā)癥總的發(fā)生率方面，十二指腸憩室曠置術對比十二指腸憩室切除術，存在明顯差異，前組明顯優(yōu)于后組(P< 0.05)，手術情況，術后恢復情況，見表2。

表2 兩組手術病例外科手術結果

討 論

十二指腸憩室常常為十二指腸壁肌層因先天薄弱，猶如腹股溝疝般隨著年齡增長沒有得到相應的增強，甚或發(fā)生退行性病變，腸腔內存在一定壓力，導致腸粘膜連同部分肌層組織，漿膜全層通過薄弱處突出形成十二指腸憩室[6]，理論上，十二指腸憩室切除是最適合十二指腸憩室治療的手術方式，可以達到根治的目的。國內學者[7]報道報道，若能熟悉局部解剖，更傾向于優(yōu)先選擇十二指腸憩室切除術。也有大量研究表明，十二指腸憩室切除術與較高的病死率呈正相關[8]。十二指腸憩室切除術中經常面臨游離困難，暴露不足，十二指腸憩室與十二指腸乳頭，胰管相鄰導致術中副損傷發(fā)生率增加。同時延長了手術時間，增加了手術難度，導致了術中出血量增加，常有文獻報道：術前評估欲行十二指腸憩室切除，結果術中損傷了胰腺，最后變?yōu)橐仁改c切除術此類大手術的病例。同時十二指腸憩室切除術，術后并發(fā)癥發(fā)生率高的問題也很常見，如出現(xiàn)胰瘺，十二指腸瘺，急性胰腺炎[9]等。更有部分患者需要同時行十二指腸造瘺術，因為術中切除憩室較大，縫合張力大等原因。增加了患者痛苦及經濟負擔，降低了患者生活質量及治療滿意度。

有報道稱十二指腸乳頭憩室行憩室切除患者術后病死率很高，約8%～10%，術后存活者僅有50%～60%可以解除癥狀[10]，正因為憩室切除術易并發(fā)醫(yī)源性胰漏和十二指腸乳頭損傷，對不能切除的憩室，或切除有困難者，可考慮行各種轉流手術。故對比我院2007年1月至2013年12月行十二指腸憩室曠置術與十二指腸憩室切除術病例，結果顯示：手術時間、在術中出血量、術后腹腔引流和術后住院天數，以及術后嚴重并發(fā)癥發(fā)生率方面，十二指腸憩室曠置術顯著優(yōu)于切除術。對于行十二指腸憩室曠置術患者，曠置了十二指腸，手術后食物直接進入空腸而不經過十二指腸，有效避免了食物進入十二指腸憩室并在其內潴留，可防止發(fā)作膽胰感染所致膽管炎，胰腺炎的反復發(fā)作。并且與目前較為常用的Billroth Ⅱ式的十二指腸憩室曠置遠端胃切除手術方法相比，我科室采用的術式保留胃幽門，并不切除胃，不用在胃空腸吻合口遠端再設置布朗式吻合，可避免殘胃排空障礙，膽汁反流，反流性胃炎，有利于防止胃惡性病變的發(fā)生[11]。此外，十二指腸憩室惡性病變個案報道越來越多[12]，盡管我們臨床上還未碰到此類患者，但是提醒我們在做手術的過程中應仔細觀察十二指腸憩室，若高度懷疑可能有十二指腸憩室惡變時，必須術中送冰凍病理檢查，若為惡性，需進一步行擴大根治術，如胰十二指腸切除術。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)的十二指腸憩室切除手術，曠置術具操作簡便，恢復快，創(chuàng)傷小，術后并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢。值得在我院推廣。但目前我院此類患者例數較少，其應用效果的優(yōu)劣性尚期待多中心的，前瞻性的、長期的臨床詢證來進一步證實。相信隨著各類新興吻合技術，吻合設備及手術技術的進步，十二指腸憩室曠置術在治療十二指腸憩室疾病方面將發(fā)揮更大的作用。

[1] Psathakis D，Utschakowski A，Muller G，etal. Clinical significance of duodenal diverticula[J]. J Am Coll Surg,2012，178(3):257-260.

[2] Volchok J，Massimi T，Wilkins S，etal. Duodenal diverticulum：case report of a perforated extraluminal diverticulum contain in gectopic pancreatic tissue[J].Arch Surg, 2009，144(2)：188-190.

[3] Thtm TC, Kelly M.Association of periam pullary duodenal diverticula with bile duct stones and with technical success of endoscopic retrograde cholangio pancreatography [J]. Endo- Scopy,2007,36(12):1050-1053.

[4] Akhrass R,Yaffe MB,Fischer C,etal. Small-bowel diverticulosis:perceptions and reality[J]. J Am Coll Surg,2007,184(4):383-388..

[5] 魯科翔,范躍祖,張景濤.十二指腸乳頭旁憩室的臨床診療進展[J].外科研究與新技術,2012，1(1):97-90.

[6] Egawa N,Anjiki H,Takuma K,etal. Juxtapapillary duodenal diverticula and pancreatobiliary disease[J]. Dig Surg,2010,27(2):105-109.

[7] 孫益紅，秦新裕，王承齯.十二指腸乳頭旁憩室切除32例分析[J].中華胃腸外科雜志,2012，5(3)：201-203.

[8] Yoneyama F, Miyata K, Ohta H,etal. Excision of a juxtapapillary duodenal diverticulum causing biliary obstruction：report of three cases[J]. J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2008,11(1)：69-72.

[9] 張景濤,魯科翔,魯星燧,等．十二指腸乳頭旁憩室與急性胰腺炎的關系[J]．同濟大學學報，2012,33(1):58-60.

[10] Yun A, Bazar KA,Lee PY,etal. A new mechanism for diverticular diseases: aging related vagal with drawal [J]. Med Hypotheses,2012,27(5):252-255.

[11] 黃志強.外科手術學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:792-793.

[12] 龔建平,韓本立,王 輝,等.十二指腸乳頭部憩室的診斷與治療[J].中華消化雜志,2000, 20(2):79-81.