曹 偉

陜西省寶雞市人民醫(yī)院骨二科 (寶雞 810000)

相對(duì)于中青年，老年膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者有暴力導(dǎo)致的外側(cè)半月板損傷較少，退行性變導(dǎo)致的半月板變性及磨損為主的半月板損傷較多[1]。關(guān)節(jié)鏡作為半月板損傷微創(chuàng)治療的常用方法，由于老年患者病理病程的特殊性，鏡下操作也有一定的差異[2]。半月板損傷是膝關(guān)節(jié)損傷的常見現(xiàn)象，傳統(tǒng)的治療方法是半月板完全切除手術(shù)，存在著術(shù)后難以恢復(fù)的問題[3]。如半月板切除后，膝關(guān)節(jié)易出現(xiàn)負(fù)荷傳導(dǎo)紊亂[4-5]。這一問題已經(jīng)引起了關(guān)注，如何使半月板的功能保留成為治療的重要目的。本文選取我院2012年6月1日至2016年6月1日收治的60例膝關(guān)節(jié)半月板損傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療的患者作為研究對(duì)象，依據(jù)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)方法的不同分為兩組,并對(duì)兩組臨床上的資料進(jìn)行回顧性分析研究。

資料與方法

1 一般資料 選取陜西省寶雞市人民醫(yī)院骨二科2012年6月1日至2016年6月1日收治的60例的膝關(guān)節(jié)半月板損傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療的患者作為研究對(duì)象，依據(jù)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)方法的不同分為兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：在礠共振檢測(cè)中顯示半月板體部增厚，半月板斑片信號(hào)異常，關(guān)節(jié)鏡檢測(cè)確認(rèn)盤狀半月板存在[6-7]；之前從未經(jīng)過手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有骨代謝方面疾病的患者，服用過相關(guān)藥物的患者；嚴(yán)重心、肝、腎功能不全的患者；患有惡性腫瘤的患者；有妊娠期的女性患者；有過敏體質(zhì)的患者。關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)治療的患者作為對(duì)照組，患者為30例，關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治療的患者作為觀察組，患者為30例，并對(duì)兩組臨床上的資料進(jìn)行回顧性分析研究。觀察組30例，其中男14例，女16例；年齡38～67歲，平均(47.58±1.58)歲；病程1～4年，平均(1.32±0.26)年。對(duì)照組30例，其中男16例，女14例；年齡40～68歲，平均(47.46±1.51)歲；病程1～3年，平均(1.17±0.23)年。兩組患者性別、年齡、病程和病情類型無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法 全部患者在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行檢測(cè)，并進(jìn)行手術(shù)治療。我院采用的關(guān)節(jié)鏡為美國(guó)Smith-newphy公司所生產(chǎn)，30度廣角，直徑為4毫米的高清攝像成像系統(tǒng)。硬脊膜麻醉后，幫助患者調(diào)整好仰臥位，進(jìn)行常規(guī)消毒，膝關(guān)節(jié)呈90度角，使用關(guān)節(jié)鏡。入路方式選擇為前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路。入境后，檢測(cè)膝關(guān)節(jié)腔的結(jié)構(gòu)、內(nèi)外半月板形態(tài)和結(jié)構(gòu)、交叉韌帶。判斷好盤狀半月板的損傷位置，界定好其類型以及范圍。半月板切除術(shù)：放置關(guān)節(jié)鏡后，打開光源，入路后入刨削刀，清理關(guān)節(jié)中的增生滑膜，清理損傷的半月板，對(duì)于半月板周圍損傷的軟組織也應(yīng)及時(shí)清理，用生理鹽水洗凈關(guān)節(jié)。最后環(huán)節(jié)為檢測(cè)關(guān)節(jié)腔，以防殘?jiān)臏?。按著順序關(guān)閉關(guān)節(jié)鏡等設(shè)備。半月板成形術(shù)：放置關(guān)節(jié)鏡后，打開光源，入路后入刨削刀，清理關(guān)節(jié)中的增生滑膜。切除增厚的盤狀半月板體部，保證半月板結(jié)構(gòu)完整，修切口邊緣。保護(hù)膝橫韌帶、板股韌帶、前后角的點(diǎn)。最后環(huán)節(jié)為檢測(cè)關(guān)節(jié)腔，以防殘?jiān)臏?。按著順序關(guān)閉關(guān)節(jié)鏡等設(shè)備。關(guān)于關(guān)節(jié)術(shù)后滲血的患者，采用放置關(guān)節(jié)鏡負(fù)壓引流。術(shù)后采用繃帶包扎，檢測(cè)患者生命體征。并進(jìn)行抗炎、抗凝及止痛治療。術(shù)后進(jìn)行功能訓(xùn)練、直腿抬高練習(xí)、膝關(guān)節(jié)的屈膝練習(xí)。

3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的治療效果，比較兩組患者膝關(guān)節(jié)功能。根據(jù)手術(shù)方法不同分為: 切除術(shù)組30例，給予關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)(全切、次全切)治療; 成形術(shù)組30例，給予關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治療；術(shù)后隨訪1年；術(shù)前及術(shù)后1年采用 lysholm 膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]。臨床療效以lysholm評(píng)分情況判定， 其中90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，60分以下為差。觀察比較兩組患者術(shù)后1年臨床療效差異，及兩組手術(shù)前后 lysholm評(píng)分改善情況。

4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)兩組患者術(shù)后隨訪1年后的臨床效果進(jìn)行評(píng)價(jià)：優(yōu)秀，關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)彈響、交鎖等臨床癥狀徹底消失，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯增大，活動(dòng)功能基本恢復(fù)正常，可正常行走，未發(fā)現(xiàn)明顯異常；良好，關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)彈響、交鎖等臨床癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能基本恢復(fù)，基本可自行行動(dòng)；可，關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)彈響、交鎖等臨床癥狀有所改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)功能有所恢復(fù)，可短時(shí)間活動(dòng)；差，臨床癥狀體征無明顯改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)度無改善，甚至出現(xiàn)嚴(yán)重惡化趨勢(shì)[9]。

結(jié) 果

1 觀察組和對(duì)照組患者的治療效果對(duì)比 觀察組優(yōu)良率高達(dá)90.00%，明顯高于對(duì)照組的63.33%，觀察組與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組患者的治療效果對(duì)比 [例(%)]

注：觀察組與對(duì)照組比較，*P<0.05

2 觀察組和對(duì)照組患者的膝關(guān)節(jié)功能lysholm評(píng)分的對(duì)比 術(shù)前，兩組患者膝關(guān)節(jié)功能lysholm評(píng)分間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后，兩組患者lysholm評(píng)分均得到明顯提高，且觀察組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能改善情況顯著好于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 觀察組和對(duì)照組患者的膝關(guān)節(jié)功能lysholm評(píng)分對(duì)比(分)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

討 論

老年半月板損傷在病理方面與中青年半月板損傷有一定的差異性，中青年半月板損傷 多與直接或間接暴力所致為主[10]。老年半月板損傷多直接或間接與半月板變性有關(guān)，隨著年齡的增加,半月板會(huì)逐漸失去水分，厚度變薄，彈性降低，同時(shí)有些患者合并有滑膜炎的癥狀，可導(dǎo)致半月板的粘連，活動(dòng)度較差，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)半月板的彈性應(yīng)變及緩沖作用會(huì)有所下降，容易發(fā)生撕裂或者磨損[11]。半月板損傷是膝關(guān)節(jié)最常見的損傷之一[12]。半月板損傷的臨床表現(xiàn)為腫脹、積液、明顯疼痛、肌四頭肌萎縮?；顒?dòng)時(shí)關(guān)節(jié)有疼痛，尤其以上下樓、下蹲起立、上下坡、跑、跳等動(dòng)作時(shí)痛感更為明顯，嚴(yán)重的患者有屈伸功能障礙，有的患者有交鎖現(xiàn)象，有的患者膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)有彈響[13]。半月板損傷與年齡、外傷有關(guān)。因半月板隨著年齡越大，彈性脆性越小[14]。一般體育運(yùn)動(dòng)多和體力勞動(dòng)多的人易損傷半月板[15]。因運(yùn)動(dòng)可能引起膝關(guān)節(jié)的過伸屈以及轉(zhuǎn)動(dòng)會(huì)造成半月板的損傷。半月板損傷后會(huì)失去彈性，失去原有穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)以及減壓的作用[16]。正常半月板是對(duì)關(guān)節(jié)軟骨有保護(hù)作用，但損傷后對(duì)軟骨有磨損的作用。關(guān)節(jié)軟骨反作用于半月板，也會(huì)起到損傷作用[17]。如此反復(fù)惡性循環(huán)，使半月板和軟骨的損傷程度更為嚴(yán)重，進(jìn)而使關(guān)節(jié)變性[18]。

半月板損傷在影像檢查下易判斷出，常見的外科治療方式從傳統(tǒng)的切開關(guān)節(jié)后全切半月板到如今的關(guān)節(jié)鏡下治療[19]。據(jù)調(diào)查顯示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以傳統(tǒng)的開放式半月板切除術(shù)為主，該治療方案存在創(chuàng)傷大，圍術(shù)期氧化應(yīng)激反應(yīng)程度強(qiáng)烈，破壞膝關(guān)節(jié)未定型、完整性，嚴(yán)重?fù)p傷膝關(guān)節(jié)功能，且預(yù)后差等缺點(diǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展及醫(yī)療器械的更新，關(guān)節(jié)鏡在骨科治療中得到廣大醫(yī)患的不變認(rèn)可，利用該器械輔助手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)程度低，圍術(shù)期并發(fā)癥少，恢復(fù)快，預(yù)后佳等諸多優(yōu)點(diǎn)。將該技術(shù)應(yīng)用于應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者治療中，可盡可能的保護(hù)半月組織免受損傷，依據(jù)患者半月板受損情況，選擇合理的切除方案，在保證關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的同時(shí)，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生情況。而在實(shí)際存在半月板切除術(shù)和半月板成形術(shù)兩種方案，其中前者可依據(jù)患者半月板損傷情況分為全切、半切及部分切除三種方案，過度或不恰當(dāng)切除可明顯降低脛骨與股骨的接觸面積，從而關(guān)節(jié)處的負(fù)荷傳導(dǎo)系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致股骨踝扁平、關(guān)節(jié)腔間隙變窄等不良后果，且臨床報(bào)道顯示，實(shí)施半月板切除術(shù)的患者在長(zhǎng)期隨訪中存在骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高等缺點(diǎn)[20]，因此最大限度的保留患者半月板，并依據(jù)患者半月板受損情況，對(duì)其進(jìn)行修復(fù)，使其成形的關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)成為目前各大醫(yī)療單位治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的新方案。

本文對(duì)關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)方法的不同分為兩組，關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)治療的患者作為對(duì)照組，關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治療的患者作為觀察組。研究結(jié)果表明觀察組患者術(shù)前術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能改善情況顯著好于對(duì)照組，，該結(jié)果與王小飛、姚曉斌等報(bào)道結(jié)果一致[20-21]，表明半月板成形術(shù)在改善膝關(guān)節(jié)功能方面效果優(yōu)于切除術(shù)，有助于確?；颊哧P(guān)節(jié)穩(wěn)定。半月板切除術(shù)必須要將關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)露出，手術(shù)過程中對(duì)患者膝關(guān)節(jié)造成的創(chuàng)傷較大[22-23]。另外，膝關(guān)節(jié)由于半月板的缺少造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等現(xiàn)象。但半月板成形術(shù)由于手術(shù)過程中半月板損傷創(chuàng)傷很小、術(shù)后恢復(fù)也很快，效果顯著，同時(shí)能保留膝關(guān)節(jié)半月板的功能。因此，關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治療的患者膝關(guān)節(jié)改善情況較好。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治療膝關(guān)節(jié)炎患者的方法，療效尤佳，能夠有效的改善膝關(guān)節(jié)的功能，值得在臨床治療中加以推廣并應(yīng)用。

[1] 王小挺，徐 昌，王國(guó)勝,等.關(guān)節(jié)鏡下治療癥狀性外側(cè)盤狀半月板39 例[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014,30(18):3019-3020.

[2] 秦國(guó)斌. 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷 92 例療效觀察[J]．中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2013,19(2):191-194.

[3] 蔡莉丹, 李 強(qiáng), 楊宗華,等. 關(guān)節(jié)鏡下治療完全型盤狀半月板損傷的臨床研究[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 45(12):1627-1628.

[4] Xie Jie, Wang Shuangli, Yin Hao,etalArthroscopic meniscus in the treatment of meniscus knee injury in patients over 50 years of age [J]. Journal of Anatomy and Clinics，2015，20(4):335-338.

[5] 魏海清, 陸金榮, 金文孝,等. 關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口修補(bǔ)術(shù)與全關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)術(shù)治療肩袖損傷的病例對(duì)照研究[J]. 中國(guó)骨傷, 2017, 30(8):711-715.

[6] 邵正海, 張玉發(fā), 呂 宏,等. 膝半月板損傷后關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不同術(shù)式的等速肌力測(cè)試分析[J]. 陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 43(4):458-460.

[7] 黃俊武, 葉菊花. 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷的臨床療效及術(shù)后疼痛的影響因素[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2017, 32(6):641-642.

[8] 馬玉峰, 祁印澤, 賀立娟,等. 膝骨關(guān)節(jié)炎肌骨超聲表現(xiàn)與Lysholm評(píng)分的相關(guān)性分析[J]. 中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志, 2016, 24 (12):11-14.

[9] 張 寧.關(guān)節(jié)鏡下縫合修復(fù)膝關(guān)節(jié)半月板Ⅲ度損傷的臨床治療探討[J]. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志, 2017, 4 (13):2464-2464.

[10] 張 博. 關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)對(duì)老年半月板損傷患者膝功能恢復(fù)的影響[J]. 河南外科學(xué)雜志, 2017, 23 (2):71-72.

[11] 荘高明, 梁 文. MRI在膝關(guān)節(jié)半月板損傷與關(guān)節(jié)軟骨損傷的相關(guān)性研究[J]. 中國(guó)CT和MRI雜志, 2014, 12 (6):88-90.

[12] Yiying QI, Chen G, Feng G. Osteoarthritis prevention and meniscus regeneration induced by transplantation of mesenchymal stem cell sheet in a rat meniscal defect model:[J]. Experimental & Therapeutic Medicine, 2016, 12(1):95-100.

[13] Frisbie D. Markers of Osteoarthritis: Implications for Early Diagnosis and Monitoring of Pathological Course and Effects of Therapy - Diagnosis and Management of Lameness in the Horse - Chapter 64[J]. International Journal for the Advancement of Counselling, 2013, 35(3):172-187.

[14] Li HL, Li SY, Qi W,etal. Clinical effect of arthroscopy-assisted minimally invasive management of bunion[J]. China Journal of Orthopaedics and Traumatology, 2016, 29(2):138-141.

[15] 安 寧，劉 康，何智勇，等. 關(guān)節(jié)鏡下結(jié)合透明質(zhì)酸鈉治療半月板損傷的療效分析[J]. 醫(yī)藥前沿，2012，02(10):155-156.

[16] 張小鈺, 汪玉海, 馬敬祖,等. 探討關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷的臨床療效及術(shù)后疼痛的影響因素[J]. 創(chuàng)傷外科雜志, 2017, 19(10):766-769.

[17] 楊 捷. 關(guān)節(jié)鏡診治膝關(guān)節(jié)半月板損傷療效分析[J]. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志，2014，25(2):161-163.

[18] 李尚仲,李 艷.關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷的44例效果分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014,9(33):83-84.

[19] 李 濤，李志丹，肖啟賢，等. 關(guān)節(jié)鏡下治療膝關(guān)節(jié)盤狀半月板損傷的療效分析[J]. 廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，42 (4) : 151-153.

[20] 王小飛. 關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)與半月板切除術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷對(duì)比研究[J]. 包頭醫(yī)學(xué), 2017, 41 (2):82-83.

[21] 姚曉濱. 關(guān)節(jié)鏡下兩種手術(shù)方式治療老年膝關(guān)節(jié)半月板損傷的療效比較[J]. 中國(guó)老年學(xué), 2015, 35 (16):4604-4605.

[22] 秦國(guó)斌. 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)半月板損傷92例療效觀察[J]. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2013, 19(2):191-194.

[23] 宋 濤，鄭 凱，孫新宏，等. 外側(cè)半月板切除術(shù)對(duì)膝關(guān)節(jié)影響的長(zhǎng)期隨訪[J].中國(guó)矯形外科雜志,2012,20(10) : 943-946.