余紅星

陜西省漢中市中心醫(yī)院(漢中 723000)

先兆流產(chǎn)是指在28周以前，會(huì)有少量的陰道出血，繼而出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛或腰痛[1-2]，主要是因?yàn)樵袐D的體質(zhì)虛弱或勞累，外傷所導(dǎo)致，子宮大小與孕周相符，癥狀嚴(yán)重會(huì)發(fā)展成為難免流產(chǎn)。先兆流產(chǎn)占妊娠總數(shù)的10%～15%，占自然流產(chǎn)患者的85%[3-4]，且由于人流等原因發(fā)病率在逐漸上升，嚴(yán)重影響育齡女性的生理和心理健康。超聲檢查在檢測(cè)血液循環(huán)和孕囊形態(tài)方面有無(wú)創(chuàng)，動(dòng)態(tài)等優(yōu)勢(shì)，可觀察到光電增密，回聲增強(qiáng)等信息，同時(shí)又有角度依賴強(qiáng)，混疊效應(yīng)明顯和對(duì)低流速的敏感性差，不能清晰的觀察到血流灌注的特點(diǎn)，近年隨著三維能量超聲和超聲影像技術(shù)的出現(xiàn)，克服了難以觀察動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)變化這一問(wèn)題[5-7]。本研究旨在研究三維能量超聲對(duì)先兆流產(chǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，從而為臨床治療提供更多的信息。

資料與方法

1 一般資料 選擇2014年12月至2016年10月在我院住院治療的75例早期先兆流產(chǎn)妊娠孕婦，按照隨訪結(jié)局分為繼續(xù)妊娠組(n=38)，難免流產(chǎn)組(n=37)。繼續(xù)妊娠組中患者年齡18～37歲，平均年齡(24.48±6.82)歲；停經(jīng)時(shí)間37～44d，平均(39.26±4.08)d；孕囊大小13～21 mm，平均(17.51±3.25)mm。難免流產(chǎn)組患者年齡18～34歲，平均年齡(24.60±6.78)歲；停經(jīng)時(shí)間37～43d，平均(39.12±4.13)天；孕囊大小14～20 mm，平均(17.25±3.38)mm。同時(shí)選擇39例宮內(nèi)正常早孕者為對(duì)照組，年齡為17～39歲，平均年齡(24.98±6.97)歲；停經(jīng)時(shí)間38～45 d，平均(41.65±3.83)d；孕囊大小13～21 mm，平均(17.36±3.24)mm。三組孕婦年齡，停經(jīng)時(shí)間、孕囊大小等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者的基本情況如心率、血壓等正常，既往月經(jīng)周期規(guī)律(28～35 d)；②近期有陰道出血現(xiàn)象(排除陰道、外陰等病變所引起的出血)或腹痛情況，但無(wú)妊娠物排出；③所有患者自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者心肝腎和內(nèi)分泌等全身性疾病患者；②合并有卵巢囊腫、子宮腺肌癥、子宮肌瘤等疾病；③不能很好的與工作人員配合者。

2 治療方法 對(duì)照組孕婦檢查后囑回家休息， 避免劇烈活動(dòng)。觀察組孕婦入院后囑盡量臥床休息，避免房事及劇烈活動(dòng)，常規(guī)給予葉酸及維生素E口服，并予黃體酮肌內(nèi)注射治療，每天1次， 每次20 mg。1周為1個(gè)療程，密切觀察陰道流血及腹痛情況，監(jiān)測(cè)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育狀況。

3 檢查方法 采用三星麥迪遜MySono U5型彩色超聲儀行三維彩色及能量多普勒血流檢查，運(yùn)用三維重建軟件系統(tǒng)，探頭頻率為 4.0～8.0 MHz，首先用二維超聲進(jìn)行常規(guī)的測(cè)量及掃描，記錄胎兒的頭圍、雙頂徑、腹圍、股骨長(zhǎng)、胎盤(pán)成熟度、臍帶情況等，然后行三維圖像的采集和測(cè)量，在測(cè)量前調(diào)整儀器的參數(shù)設(shè)置，保證低速血流的成像達(dá)到最佳效果，且無(wú)背景噪聲的干擾，并保持此參數(shù)不變，選擇大小適宜的立體數(shù)據(jù)箱，要求可觀察到胎盤(pán)基底膜面到胎兒面全部的胎盤(pán)組織，以更為清晰地顯示從胎盤(pán)基底部到絨毛膜板處完整的血管樹(shù)。觀察時(shí)盡量在胎兒無(wú)呼吸樣運(yùn)動(dòng)的安靜狀態(tài)下進(jìn)行，囑孕婦減少呼吸頻率或屏住呼吸，然后用探頭于孕婦胎盤(pán)、臍帶連接處觀察，掃描時(shí)間為4～10 s，記錄數(shù)據(jù)，獲取胎盤(pán)血管樹(shù)三維能量圖[8-9]。

4 觀察指標(biāo) 分別于入組當(dāng)天和1周后通過(guò)能量多普勒檢查兩組孕婦血管化指數(shù)(VI)、血流指數(shù)(FI)和血管化-血流指數(shù)(VFI)，并觀察孕婦陰道出血量及自覺(jué)腹痛、腰痛等癥狀和孕酮值。隨訪1月，評(píng)價(jià)觀察組孕婦保胎治療成功率， 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]:①治愈，孕婦經(jīng)治療后陰道出血癥狀消失，無(wú)腹痛及腰痛癥狀，孕酮值上升，行超檢查時(shí)示胚胎存活，仍可繼續(xù)妊娠，且隨訪1個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā); ②有效，孕婦經(jīng)治療后陰道出血量較前減少，腹痛及腰痛癥狀較前改善，孕酮值上升，B超檢查示胚胎存活，仍可繼續(xù)妊娠，且隨訪1個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā); ③ 無(wú)效，孕婦治療后陰道出血量無(wú)減少甚或加重，腹痛及腰痛癥狀未好轉(zhuǎn)或加重，最終妊娠停止。

結(jié) 果

1 三組患者的二維血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 難免流產(chǎn)組的PSV值為(22.89±4.82)cm/s，EDV值為(12.86±3.46)cm/s，RI值為(0.49±0.08)，與繼續(xù)妊娠組和對(duì)照組的PSV、EDV、RI值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；繼續(xù)妊娠組的PSV、EDV、RI值與對(duì)照組比較無(wú)差異(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 三組患者二維超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

2 三組孕婦的三維超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 對(duì)照組的VI、FI、VFI值分別為(24.12±2.49)、(43.86±3.01)、(10.39±1.34)，均明顯高于難免流產(chǎn)組和繼續(xù)妊娠組(P<0.05)；難免流產(chǎn)組與繼續(xù)妊娠組的VI、FI、VFI值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 三組孕婦的三維超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

3 三組孕婦VI、FI、VFI值診斷臨界點(diǎn)的確定 對(duì)繼續(xù)妊娠組和對(duì)照組的VI、FI、VFI做ROC曲線，VI、FI、VFI的診斷臨界點(diǎn)分別為20.561、40.483、8.073，見(jiàn)表3。繼續(xù)妊娠組和難免流產(chǎn)組各血流指數(shù)的ROC曲線見(jiàn)表4。

表3 繼續(xù)妊娠組和對(duì)照組的VI、FI、VFI的ROC曲線

表4 繼續(xù)妊娠組和難免流產(chǎn)組的VI、FI、VFI的ROC曲線

討 論

胎盤(pán)是存在于母體與胎兒之間重要、復(fù)雜的器官[11]，胎盤(pán)的血流灌注與胎兒的發(fā)育及生長(zhǎng)密切相關(guān)，當(dāng)孕婦出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀時(shí)，往往會(huì)出現(xiàn)胎盤(pán)絨毛血管分支減少， 從而會(huì)使胎盤(pán)血管數(shù)量出現(xiàn)不同程度的減少，進(jìn)一步影響孕婦胎盤(pán)的血運(yùn)，影響胎盤(pán)的功能，因此對(duì)孕婦胎盤(pán)的血液供應(yīng)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)是極其必要的。能量多普勒較傳統(tǒng)的彩色多普勒更為直接、客觀，彩色多普勒存在角度依賴，且對(duì)低速血流的敏感性較差， 因此， 對(duì)胎盤(pán)絨毛間隙的低阻力、低流速的血流灌注顯示較差，尤其是在胎盤(pán)供血不足時(shí)，彩色多普勒無(wú)法更準(zhǔn)確地進(jìn)行評(píng)估。而能量多普勒顯示范圍廣， 在很多方面都優(yōu)于彩色多普勒超聲，適合對(duì)胎盤(pán)血管樹(shù)的監(jiān)測(cè)。本研究中采用三維能量多普勒對(duì)孕婦胎盤(pán)血流情況進(jìn)行檢測(cè)，三維能量多普勒可以立體、動(dòng)態(tài)、直觀地顯示組織和器官的整體血流灌注，且由于其對(duì)低速血流的敏感性較高，還可觀察組織結(jié)構(gòu)內(nèi)的血流情況[12]， 從不同角度和切面充分顯示孕婦胎盤(pán)內(nèi)的血流狀態(tài)， 清晰顯示胎盤(pán)三級(jí)絨毛動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)，因此，可用于評(píng)價(jià)胎盤(pán)功能[13]。

先兆流產(chǎn)多發(fā)生于妊娠早期7～9周。以前是通過(guò)測(cè)定孕婦外周血中的相關(guān)雌孕激素和β-HCG含量來(lái)評(píng)價(jià)早孕結(jié)局，近幾年有報(bào)道提出孕婦血中高敏感性C反應(yīng)蛋白的含量與早孕胚胎的質(zhì)量有關(guān)[14]，但在體內(nèi)影響激素水平的因素較多，很難判斷激素水平與早孕結(jié)局的直接聯(lián)系。

三維能量多普勒超聲(Three-dimensional Power Doppler Angiography，3D-CPA)在早孕期的檢查中遵循國(guó)際婦產(chǎn)科超聲醫(yī)學(xué)(ISUOG)的ALARA(as low as reasonably achievable)原則：在可獲得信息的原則下，應(yīng)用最低聲輸出水平，診斷期間超聲生物效應(yīng)對(duì)胚胎組織幾乎無(wú)影響，在規(guī)范應(yīng)用的同時(shí)保證了安全性。同時(shí)，3D-CPA對(duì)微小血管和極速血流具有獨(dú)立敏感性，可重復(fù)性高，將組織器官血管分布的顯示擴(kuò)展到三維空間，計(jì)算血管分布密度和支數(shù)，且彩色血流圖以其特有的方法減少一些誤差。本研究結(jié)果顯示：難免流產(chǎn)組的PSV和EDV值比對(duì)照組和繼續(xù)妊娠組的低，RI值卻偏高，難免流產(chǎn)組動(dòng)脈血流出現(xiàn)“低速高阻”的狀態(tài)。而國(guó)內(nèi)外研究指出為了給胚胎發(fā)育提供足夠的營(yíng)養(yǎng)，女性在懷孕后子宮螺旋動(dòng)脈血管會(huì)增粗，血流速度會(huì)加快，阻力降低，而引起先兆流產(chǎn)的不同因素會(huì)影響子宮的供血情況。故通過(guò)三維能量超聲檢測(cè)先兆流產(chǎn)患者子宮螺旋動(dòng)脈血流變化可有效預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)的情況。另外，難免流產(chǎn)組的VI、FI、VFI值均低于對(duì)照組和繼續(xù)妊娠組，各指數(shù)的診斷界點(diǎn)均具有較高的靈敏度和特異度。所以經(jīng)三維能量超聲可有效鑒別正常早孕，難免流產(chǎn)和繼續(xù)妊娠，對(duì)預(yù)測(cè)先兆流產(chǎn)具有較高的價(jià)值。

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