澈力格爾，夏軼超，李佳樂，王雨萌，王寧寧，孫靜淳，文 靜，韓 冰*

(1.吉林大學口腔醫(yī)院 口腔頜面外科，吉林 長春130021；2．吉林省牙發(fā)育及頜骨重塑與再生重點實驗室)

成釉細胞瘤(AM)是一種牙源性上皮性腫瘤，約占牙源性腫瘤的60%以上，頭頸部腫瘤的1%左右[1]。大多數(shù)腫瘤發(fā)生于頜骨內(nèi)且多發(fā)生于下頜磨牙區(qū)，常導致頜骨膨大和面部變形[2]。雖屬良性腫瘤但是其局部侵襲性和復發(fā)率較高。開窗減壓術(shù)是一種保守的治療方法，它可以減少囊腔內(nèi)的壓力，促進骨骼形成，迅速消除頜面畸形，有利于保存鄰近結(jié)構(gòu)和骨的連續(xù)性，術(shù)后并發(fā)癥少，治療效果好[3]。但目前對于該方法治療成釉細胞瘤的分子生物學機制尚不明確。Ki-67是一種增殖細胞相關抗原[4,5]，高表達于成釉細胞瘤中。本研究旨在探究開窗減壓治療術(shù)對成釉細胞瘤中Ki-67表達情況改變的影響及意義。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

病例取自2013-2017年在吉林大學口腔醫(yī)院就診接受開窗減壓術(shù)治療的4名成釉細胞瘤患者，其中3名男性1名女性患者，年齡分布在22至44歲，平均年齡31歲。本研究中全部病損發(fā)生于下頜骨，無發(fā)生于上頜骨的病例。所有患者術(shù)后隨訪時間均在12個月以上。所有標本均用10%中性甲醛溶液固定并石蠟包埋，4 μm 連續(xù)切片，由2 名病理專家確診，根據(jù)2005 年WHO制定的組織學分類標準確診為成釉細胞瘤[6]。所有患者一期均行開窗減壓，并附有術(shù)前術(shù)后隨訪，曲面斷層和CT影像記錄。另取4名來我院做阻生齒拔除患者正常黏膜和4名接受根治術(shù)的成釉細胞瘤患者組織作為對照組。見表1。

表1 開窗減壓術(shù)治療的四名患者基本信息

(M：男性，F(xiàn):女性，m:月)

1.2 方法

1.2.1治療方法 經(jīng)過吉林大學倫理委員會的批準，治療方案經(jīng)患者同意簽字，根據(jù)患者實際情況判斷選擇在全麻下進行手術(shù)。病變區(qū)切口，顯露囊性腫物，見腫物成囊性，摘除。切取標本做術(shù)中快速冷凍活檢及常規(guī)組織病理學檢查。沖洗，止血，放置油紗布包裹碘仿紗條，置于創(chuàng)腔，組織瓣復位，嚴密縫合創(chuàng)口。術(shù)后第7天拆除縫線，去除碘仿油紗條，徹底沖洗，放置新碘仿油紗條。出院后教會患者沖洗創(chuàng)口，一周換一次紗條，連續(xù)更換3至4次后做塞制器。2至3個月定期復查，拍攝曲面斷層及CT。當術(shù)后復查發(fā)現(xiàn)患者有囊腔已經(jīng)無法縮小，或開窗口已經(jīng)閉塞，需做二期手術(shù)。對于對照組4個根治性手術(shù)患者，根據(jù)病變范圍，縱行向下頜骨下緣方向鋸開，將腫瘤完整摘除，取出重建夾板彎制，與下頜骨體貼合后螺絲固定于下頜骨。

1.2.2免疫組化技術(shù)檢測Ki-67的表達 采用免疫組化SP染色法。在染色前，切片置于60 ℃ 烤箱中烤片60 min，脫蠟水化后，置于枸櫞酸緩沖液(0.01 mol/L,pH 6.0 ) 中，進行抗原修復。3%過氧化氫37℃孵育15 min后，一抗(Anti-MKI67 Rabbit Ployclonal Antibody，上海生工公司)，羊抗小鼠IgG二抗(北京中杉金橋公司)，按說明滴加。室溫孵育30 min，DAB 顯色。其余均嚴格遵循試劑盒使用說明操作。應用PBS 代替一抗作為陰性對照。

1.3 統(tǒng)計學分析

應用Image-Pro Plus 軟件進行各組Ki-67的定量分析，所得的數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差表示。采用SPSS 22.0軟件行配對t檢驗分析開窗減壓術(shù)前術(shù)后成釉細胞瘤中Ki-67表達，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學表現(xiàn)

三名開窗手術(shù)療效好的患者，其囊腔明顯縮小，囊腫周圍有新骨形成，從曲面斷層和CT影像可知囊腔縮小，病損周圍向中心有高密度骨形成(圖1)。

圖1A和C是同一患者術(shù)前曲面斷層片和CT照片。B和D是患者術(shù)后20月復診曲面斷層片和CT照片。可知囊腔變小，囊腫周圍有新骨形成。

2.2 免疫組化結(jié)果

Ki-67在所有8名成釉細胞瘤患者組織中的表達量為80.85%±8.36%，而在正常組織中其表達量僅為60.33%±6.3%。Ki-67在成釉細胞瘤組織中的表達高于正常組織中表達，且差異顯著(P<0.01)。在4名接受開窗減壓治療的成釉細胞瘤患者組織中表達量為65.72%±11.45%，開窗減壓治療一段時間后，開窗減壓療效好的3名患者組織中表達量明顯降低到55.06%±5.04%，且較開窗治療前有顯著差異(P<0.01)。而開窗減壓療效不好的1名患者其表達量為67.35%±2.6%，較開窗治療前無明顯改變，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。4名進行根治性手術(shù)的成釉細胞瘤患者組織中Ki-67表達量為82.11%±7.33%，這比開窗減壓療效好的三名患者開窗減壓治療一段時間后組織中Ki-67表達量高，其差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見圖2。

圖2A是正常黏膜染色結(jié)果，B是根治術(shù)患者組織染色結(jié)果，C和D開窗減壓治療有效患者術(shù)前術(shù)后組織染色結(jié)果，E和F是開窗減壓術(shù)治療無效果術(shù)前術(shù)后組織染色結(jié)果。LsABX400

3 討論

WHO 分類將成釉細胞瘤根據(jù)其臨床病理行為不同分為實性/多囊型、骨外/外周型、促結(jié)締組織增生型和單囊型[7]。其生長具有輕微的男性傾向性，大多數(shù)腫瘤發(fā)生于頜骨內(nèi)并且多發(fā)生于下頜骨磨牙區(qū)，常導致頜骨的膨大以及面部變形。雖屬于良性腫瘤，但其局部侵襲性，術(shù)后復發(fā)率高，也有惡變、甚至遠處轉(zhuǎn)移的零星報道[2,8]。

對于成釉細胞瘤這類骨質(zhì)破壞嚴重的頜骨囊腫，常規(guī)的治療方法是將病變處骨質(zhì)完全切除，用自體骨移植或金屬材料進行修復，但手術(shù)復雜，對患者損傷較大。而開窗減壓術(shù)雖然療程長，但能有效避免可能造成的骨折或缺損，可降低手術(shù)風險與難度，減輕患者痛苦與經(jīng)濟負擔[9]。同時在治療牙源性腫瘤的優(yōu)點是可以在局部麻醉下進行手術(shù)，并且可以保護所涉及的牙齒免于拔除和大面積的手術(shù)切除，從而避免神經(jīng)損傷和可能造成的畸形[10]。然而有關開窗減壓術(shù)治療成釉細胞瘤的機制研究較少。

以往的研究表明，在開窗減壓術(shù)后，牙源性疾病的內(nèi)層似乎變得更厚，組織學上的襯里細胞層發(fā)生改變并且類似于正常的口腔黏膜[11]。有關開窗減壓術(shù)在其他類型牙源性腫瘤中的作用顯示，開窗后腫瘤中上皮層及纖維囊壁層細胞形態(tài)，層次結(jié)構(gòu)等均發(fā)生改變[12]。細胞的增殖、分化、衰老和凋亡均是細胞周期依賴性。幾乎所有的腫瘤都有細胞周期調(diào)控機制的破壞導致細胞生長失控、分化受阻、凋亡異常的特征[13]。細胞增殖在一個活體生物的細胞生長和組織的新陳代謝動態(tài)平衡中起到關鍵作用。關于成釉細胞瘤的研究發(fā)現(xiàn)，許多因子參與腫瘤進展，包括參與細胞粘附的蛋白質(zhì)、骨重建，凋亡調(diào)節(jié)，細胞周期/細胞增殖和表皮生長因子基因等的突變等[14]。

Ki-67是一種細胞增殖相關抗原，它的異常表達與腫瘤的發(fā)生發(fā)展相關。它是一種耐久性抗原，可以方便，經(jīng)濟地進行從石蠟包埋的腫瘤組織切片取回，許多研究應用其作為預后的價值標志物[15]。之前的研究表明Ki-67高表達于成釉細胞瘤中[16]。有學者認為在其他腫瘤中Ki-67表達與WNT-1表達呈負相關[17]，而與此同時WNT信號通路又參與成骨細胞的調(diào)控[18]。本實驗發(fā)現(xiàn)在3名開窗減壓療效好的患者中，Ki-67術(shù)后表達較術(shù)前降低。開窗前Ki-67的高表達解釋了成釉細胞瘤的侵襲性及浸潤性生長的特點。而開窗有效果時，內(nèi)環(huán)境的改變，包括囊腔壓力的改變，可能是導致Ki-67表達降低的原因之一。同時Ki-67的表達降低可能調(diào)節(jié)了WNT信號通路對于成骨細胞的調(diào)控，從而影響了開窗后局部囊腔變小和新骨的形成，并最終達到治療效果。

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