龍玲玲，馬志芳，王沙沙，任琴琴，李銀霞

血液透析聯(lián)合血液灌流治療是指在血液透析器之前串聯(lián)血液灌流器，利用優(yōu)勢互補(bǔ)的2種不同的血液凈化方式全面清除尿毒癥患者體內(nèi)的各種毒素[1]，充分凈化機(jī)體內(nèi)環(huán)境，預(yù)防和治療長期透析并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。根據(jù)2010版SOP《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范》要求：推薦“密閉式安全護(hù)理操作模式”[2]，臨床上使用的常規(guī)連接管路，無法實(shí)現(xiàn)灌流器與透析器的獨(dú)立預(yù)沖，在治療2 h后灌流器吸附飽和，需要撤除灌流器及連接管。在應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)撤除灌流器時(shí)管口暴露，容易造成血液滴灑，污染環(huán)境[3-4]。為此解放軍總醫(yī)院腎科血液靜化中心自行設(shè)計(jì)了一種密閉式雙聯(lián)血液透析用體外循環(huán)管路，于2012年獲得國家“實(shí)用新型”專利(專利號(hào)：201220350452.9)，由大連JMS醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，經(jīng)臨床應(yīng)用效果良好，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇解放軍總醫(yī)院2014年1月—2015年12月維持性血液透析患者60例，進(jìn)行血液透析聯(lián)合血液灌流治療，并按照完全隨機(jī)的方式分為2組，每組30例，其中男性32例，女性28例；年齡18～80(50±15)歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎28例，糖尿病腎病19例，高血壓腎病12例，多囊腎1例。常規(guī)血液透析每周3次，每次4 h，2周行血液透析聯(lián)合血液灌流治療1次。2組患者性別、年齡、原發(fā)病、透析前血清尿素氮、肌酐等基礎(chǔ)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 操作方法 使用珠海麗珠生物有限公司HA型樹脂血液灌流器、靜態(tài)肝素化浸泡灌流器[5]，血液透析機(jī)選用費(fèi)森尤斯4008B、威高DBB-27C，血液透析器采用FX60透析器,2組均采用普通肝素抗凝。對照組采用常規(guī)連接管路連接血液透析器與血液灌流器進(jìn)行管路預(yù)沖和回血，試驗(yàn)組采用密閉式雙聯(lián)血液透析用體外循環(huán)管路連接血液透析器與血液灌流器進(jìn)行預(yù)沖和回血。

1.2.1 常規(guī)連接管路 由廠家配送的連接管，兩端有螺旋接口，中間有采血點(diǎn)，長35 cm，分別連接灌流器的靜脈端和透析器的動(dòng)脈端。預(yù)沖順序：動(dòng)脈管-灌流器-連接管-透析器-靜脈管-廢液袋。回血方法：全程生理鹽水回血，至罐流器和透析器變白，關(guān)閉血泵，斷開管路連接，撤除灌流器及連接管，動(dòng)脈端管路連接至透析器繼續(xù)行血液透析治療。

1.2.2 密閉式雙聯(lián)管路 設(shè)有4個(gè)螺旋接口，3段10 cm管路、3段15 cm管路，4種不同顏色的夾子，1段20 cm含廢液袋的管路，實(shí)物如圖1。通過“T”與“Y”型的結(jié)構(gòu)進(jìn)行連接，4個(gè)螺旋接口分別連接動(dòng)脈端管路、灌流器動(dòng)脈端、灌流器靜脈端、透析器動(dòng)脈端，實(shí)物連接圖如圖2。灌流器預(yù)沖時(shí):打開連接管紅，黃色夾子；關(guān)閉藍(lán)，白色夾子;連接廢液袋，預(yù)沖生理鹽水1 000 mL后，移除廢液管及廢液袋。透析器預(yù)沖：打開白色夾子，關(guān)閉余下3種夾子，再預(yù)沖生理鹽水1 000 mL。透析器與灌流器串聯(lián)預(yù)沖：關(guān)閉白色夾子，打開紅，藍(lán)色夾子，預(yù)沖生理鹽水1 000 mL?；匮椒ǎ喝躺睇}水回血，至灌流器和透析器變白，打開白色夾子，關(guān)閉紅，藍(lán)色夾子，繼續(xù)行血液透析治療。

圖1 密閉式雙聯(lián)管路

圖2 密閉式雙聯(lián)管路實(shí)物連接

1.3 觀察指標(biāo) 記錄管路安裝、預(yù)沖與結(jié)束治療的操作時(shí)間(結(jié)束灌流治療后回血至重新進(jìn)入透析需要的時(shí)間)以及血液滴撒、管口暴露例次；統(tǒng)計(jì)試驗(yàn)組與對照組在治療中血液灌流器及透析器凝血發(fā)生例數(shù)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)，無凝血或幾條凝血纖維；Ⅰ級(jí)，少于10%纖維凝血；Ⅱ級(jí)，少于50%的纖維凝血；Ⅲ級(jí)，多余50%纖維凝血，治療中壓力明顯升高，需要更換透析器[6]。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組在預(yù)沖操作時(shí)間、結(jié)束治療的操作時(shí)間、血液灌流器及透析器凝血發(fā)生率等方面較對照組明顯較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1，表2)。同時(shí)試驗(yàn)組無血液滴撒、管口暴露情況，對照組在撤除灌流器時(shí)出現(xiàn)血液滴撒254例次(84.6%)以及管口暴露300例次(100%)。

表1 2組患者管路預(yù)沖、結(jié)束治療操作時(shí)間

注：與對照組比較，*P<0.05

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

組合型人工腎是血液透析結(jié)合樹脂吸附(血液灌流)，2004年10月26日加拿大麥吉爾大學(xué)張明瑞教授首次提出：“組合型人工腎”的概念，此后，血液灌流技術(shù)迅速被廣泛應(yīng)用于臨床。隨著血液灌流治療的普及，臨床上使用常規(guī)連接管路連接透析器與灌流器的方式逐漸暴露出血液滴撒、管口暴露、環(huán)境污染、操作繁瑣等問題。本研究證實(shí)了密閉式雙聯(lián)血液透析用體外循環(huán)管路在臨床使用中具有的優(yōu)勢，總結(jié)如下。

3.1 可避免灌流器內(nèi)殘留物質(zhì)進(jìn)入患者體內(nèi)，減少灌流過敏反應(yīng) 以往臨床上使用的常規(guī)連接管路，將灌流器與透析器直接連接，易造成灌流器殘留物直接預(yù)沖到透析器內(nèi)接觸患者引起過敏反應(yīng)[7],而采用密閉式雙聯(lián)血液透析用體外循環(huán)管路可實(shí)現(xiàn)灌流器和透析器獨(dú)立預(yù)沖，避免串聯(lián)預(yù)沖過程中灌流器預(yù)沖廢液污染透析器。

3.2 可實(shí)現(xiàn)密閉式安全護(hù)理操作模式 采用密閉式雙聯(lián)血液透析用體外循環(huán)管路在2 h血液灌流治療結(jié)束后，無需斷開連接管路，直接繼續(xù)進(jìn)行血液透析治療，避免了臨床上使用常規(guī)連接管路必須斷開連接，重新建立管路連接方式而引起的各種問題[8]，真正做到密閉式操作。衛(wèi)生部2010版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范》中也明確推薦血液透析應(yīng)實(shí)施“密閉式安全護(hù)理操作模式”。

3.3 可顯著降低血液透析-灌流聯(lián)合治療中透析器與靜脈壺凝血的發(fā)生率 常規(guī)連接管路在回血時(shí)需多次停止血泵，斷開管路與灌流器連接，不可避免進(jìn)入空氣[9]。同時(shí)停泵時(shí)間過長也可能導(dǎo)致血液透析器凝血[10]。采用密閉式雙聯(lián)血液透析用體外循環(huán)管路在回血時(shí)無停泵時(shí)間，減少開關(guān)血泵和斷開管路次數(shù)，可避免空氣進(jìn)入透析器，降低平均回血操作時(shí)間，減少患者透析中凝血的發(fā)生率[11]。

3.4 密閉式雙聯(lián)血液透析用體外循環(huán)管路操作簡單、便利 試驗(yàn)組的操作時(shí)間明顯低于使用常規(guī)連接管路的對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可顯著提高護(hù)士工作效率；各連接處顏色分明，易辨認(rèn)，便于臨床護(hù)理人員實(shí)際使用。

密閉式雙聯(lián)血液透析用體外循環(huán)管路具備以上優(yōu)點(diǎn)，但較傳統(tǒng)的常規(guī)連接管路對原材料和生產(chǎn)工藝要求更高，成本較高，增加了醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)本研究在設(shè)計(jì)上仍有不足之處，試驗(yàn)中凝血發(fā)生率這一觀察指標(biāo)只考慮了不同連接方式對于患者凝血的影響，實(shí)際上透析患者凝血原因是比較復(fù)雜的，可能與以下多種因素有關(guān)[12-14]：①抗凝劑種類，用量是否合理；②患者的血紅蛋白水平，凝血功能；③血流速緩慢；④患者飲食、用藥情況、超濾率等。

通過2種連接方式的比較，證實(shí)了使用密閉式雙聯(lián)血液透析用體外循環(huán)管路為患者回血時(shí)起到了降低凝血風(fēng)險(xiǎn)、杜絕管口暴露以及簡化護(hù)士操作流程的重要作用，保證了患者的安全，提高了臨床護(hù)理人員的工作效率，值得在臨床上推廣。

【參考文獻(xiàn)】

[1]王質(zhì)剛.血液(漿)吸附療法[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2009.

[2]陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2010.

[3]錢萍,蔡小琴,殷淑宜.兩種回血法在血液透析聯(lián)合血液灌流治療卸載灌流器過程中的效果評價(jià)[J].家庭醫(yī)藥,2016(7):288-289.

[4]王志紅.組合型人工腎中血液灌流器卸載方法的改進(jìn)[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2015,31(4):123-124.

[5]李慧萍.灌流器靜態(tài)肝素化聯(lián)合血液透析臨床應(yīng)用的護(hù)理體會(huì)[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015,15(A5):310-311.

[6]單新莉,金懷芝,范曉敏,等.組合型人工腎治療中灌流器卸載最佳方法的研究[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2010,29(8):1259-1261.

[7]劉敏.血液透析聯(lián)合血液灌流治療過程中灌流器卸載方法分析[J].中華護(hù)理雜志,2013,48(9):847-848.

[8]李妲瑛,黃秋鵬.血透室護(hù)士感染血液傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素分析與防護(hù)對策[J].西部醫(yī)學(xué),2010,22(7):1342-1343.

[9]周靜.血液透析室護(hù)理人員的職業(yè)危害因素與防護(hù)措施[J].全科護(hù)理,2015,13(8):750-751.

[10]梅長林.實(shí)用透析手冊[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009.

[11]張靜,呂小林,朱亞梅,等.不同連接管路對血液灌流串聯(lián)血液透析卸灌后透析器及管路凝血影響的研究[J].護(hù)理研究,2013,27(25):2737-2738.

[12]王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].3版.北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2010.

[13]黃麗,趙文姣,李燕,等.不停泵密閉式雙向回血法在患者血液透析結(jié)束時(shí)的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2016,51(10):1185-1187.

[14]熊淑英,張翠華,譚許英,等.護(hù)理干預(yù)在預(yù)防血液灌流聯(lián)合血液透析凝血中的應(yīng)用[J].當(dāng)代護(hù)士(中旬刊),2015,12(9):91-92.