朱小兵，吳論，彭學強，王根保，戚志超

(中山市中醫(yī)院麻醉科，中山 528400)

脊椎手術(shù)在臨床很常見，其手術(shù)時間較長，出血較多。尤其對于老年患者，術(shù)前大部分有合并癥，術(shù)后并發(fā)癥也不少見。研究表明，全麻患者術(shù)后再次氣管插管，即術(shù)畢遵循氣管拔管標準規(guī)范拔除氣管導(dǎo)管后，需再次行非計劃性氣管插管，其發(fā)生率為0.06%～0.27%[1-5]，老年患者術(shù)后再次氣管插管處理不及時可影響預(yù)后[6-8]。如何預(yù)防術(shù)后再次氣管插管具有重要的臨床意義。本研究通過回顧性分析行脊椎手術(shù)老年患者的相關(guān)資料，擬篩選老年脊椎手術(shù)患者全麻術(shù)后再次氣管插管的危險因素，為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析中山市中醫(yī)院麻醉科2010年1月至2015年12月行脊椎手術(shù)的老年患者670例，其中男性366例，女性304例，年齡65～84歲。根據(jù)患者氣管拔管后是否再次氣管插管分為2組：再次氣管插管組11例(其中男性8例，女性3例)和非氣管插管組659例(其中男性358例，女性301例)。 納入標準：年齡≥64歲；脊椎手術(shù)；術(shù)前無發(fā)熱，無可預(yù)知的困難插管；近5年無肺部手術(shù)史。排除標準：預(yù)知插管困難或氣道梗阻；術(shù)中改變手術(shù)方案；術(shù)畢應(yīng)用阿片類藥物；術(shù)后24 h再次手術(shù)。

1.2 麻醉方法

術(shù)前禁食8 h，禁飲4 h，不給予用藥。進入麻醉室后連接MP40監(jiān)護儀(Philips公司，荷蘭)常規(guī)監(jiān)測心電圖(electrocardiogram，ECG)、血壓(blood pre-ssure，BP)和脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)，局麻下行動脈穿刺置管，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。開放靜脈輸液，輸注乳酸林格氏液6 ml/(kg·h)。采用TOF-Watch肌松監(jiān)測儀(Orangon公司，荷蘭)刺激前臂尺神經(jīng)，應(yīng)用4個成串刺激(50 mA，0.2 ms，2 Hz，間隔15 s)方法監(jiān)測拇內(nèi)收肌的肌松程度，術(shù)中采用肌松監(jiān)測儀的體溫探頭監(jiān)測大魚際皮膚溫度，采用保溫措施，維持大魚際皮膚溫度32℃～34℃，監(jiān)測鼻咽溫度，維持核心溫度>36℃。麻醉誘導(dǎo)：靶控輸注(target controlled infusion，TCI)異丙酚，靶濃度為4 μg/ml，靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg和羅庫溴銨1 mg/kg，腦電雙頻指數(shù)(bispectralindex，BIS)值降到55時，氣管插管后行機械通氣，潮氣量(tidal volume，VT)保持8～10 ml/kg，維持呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide in end expiration，PETCO2)35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，靶控輸注丙泊酚(費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，藥物批號120712)和瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)股份有限公司，藥物批號110904)以維持麻醉，血漿靶濃度分別為4.0～4.5 g/ml和4～6 ng/ml，BIS值保持45～60。術(shù)畢前停用丙泊酚和瑞芬太尼，不用阿片類藥物。維持患者術(shù)中生命體征平穩(wěn)，必要時給氧及輸血，同時應(yīng)用血管活性藥物，肌松恢復(fù)標準：4次成串刺激比值≥0.7，且患者自主呼吸規(guī)律，咳嗽及吞咽反射恢復(fù)，抬頭持續(xù)時間>5 s。

拔除氣管導(dǎo)管標準：生命體征平穩(wěn)，意識清醒(能按指令行動如抬頭、睜眼等)，肌力恢復(fù)，VT和分鐘通氣量恢復(fù)到術(shù)前水平，雙肺呼吸音正常，必要時行動脈血氣分析排除低氧血癥和高碳酸血癥。再次氣管插管指征：發(fā)生上呼吸道梗阻(如舌后墜、喉痙攣、血液及分泌物堵塞氣道)、術(shù)后并發(fā)癥(如胸腔或肺內(nèi)出血、氣胸等)致使SpO2進行性下降，進行性加重的低氧血癥[動脈血氧分壓(partial pressure of arterial oxygen，PaO2)<60 mmHg]、高碳酸血癥[動脈血二氧化碳分壓(partial pressure of arterial carbon dioxide，PaCO2)>45 mmHg]、反流誤吸、哮喘加重等經(jīng)過積極處理及對癥治療后(充分給氧、托下頜、清理分泌物、面罩加壓輔助呼吸、解痙、肌松拮抗劑等藥物治療、口/鼻咽通氣道置入等)仍不能有效改善呼吸困難者，需行再次氣管插管。

1.3 記錄指標

收集患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、近期吸煙史(術(shù)前至少6周仍在吸煙)、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesi-ologists，ASA)分級、術(shù)前SpO2。合并癥包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(癡呆、意識障礙)、術(shù)前2周內(nèi)呼吸道感染、全身性炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)、哮喘、高血壓、冠心病(術(shù)前1個月內(nèi)發(fā)生心絞痛或6個月內(nèi)有心肌梗死病史)、心律失常、貧血、低蛋白血癥(白蛋白<35 g/L)、腎功能不全(尿素氮>8.3 mmol/L)。手術(shù)相關(guān)因素包括手術(shù)類型(急診/擇期)、手術(shù)部位(腰椎、胸椎、頸椎)和手術(shù)時間。麻醉相關(guān)因素包括術(shù)畢前30 min內(nèi)阿片類藥物(舒芬太尼)和肌松藥物、術(shù)畢新斯的明的使用情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料用頻數(shù)和百分率表示，單因素分析再次氣管插管的危險因素，單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量進行多因素logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者基本情況

670例全麻患者中11例再次氣管插管，再次氣管插管發(fā)生率為1.64%(11/670)。均發(fā)生在首次氣管拔管后5～45 min，其中63.6%(7/11)發(fā)生在30 min 內(nèi)。急診手術(shù)6例，擇期664例；手術(shù)時間≥4 h者123例，手術(shù)時間<4 h者547例；術(shù)前主要合并上呼吸道感染、COPD、心律失常。

2.2 單因素分析再次氣管插管的危險因素

單因素分析結(jié)果表明，BMI、ASA分級、術(shù)前SpO2、合并術(shù)前上呼吸道感染、COPD、急診手術(shù)、手術(shù)部位在頸椎和腰椎、術(shù)后30 min的血紅蛋白≤90 g/L和手術(shù)時間≥4 h是再次氣管插管的危險因素(P<0.05；表1)。

2.3 多因素logistic回歸分析再次氣管插管的危險因素

以單因素分析有統(tǒng)計學意義的指標為自變量，以是否再次氣管插管為因變量，采用二分類逐步法進行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果表明ASA≥Ⅲ、手術(shù)時間≥4 h、合并COPD是老年脊椎手術(shù)患者全麻術(shù)后再次氣管插管的危險因素(P<0.05；表2)。

3 討 論

本研究結(jié)果表明，老年脊椎手術(shù)再次氣管插管發(fā)生率為1.64%(11/670)，高于Brueckmann等[6]研究的0.38%，原因可能為其研究對象涵蓋全麻氣管插管患者，沒有區(qū)分年齡段，再者，本研究中研究對象具體到脊椎手術(shù)老年患者，脊椎手術(shù)的特殊性可能也是再次氣管插管發(fā)生率較高的因素。

表1 單因素分析再次氣管插管的危險因素

BMI: body mass index; ASA: American Society of Anesthesiologists; SpO2: pulse oxygen saturation; COPD: chronic obstructive pulmonary disease; Hb: hemoglobin

表2 多因素logistic回歸分析再次氣管插管的危險因素

ASA: American Society of Anesthesiologists; COPD: chronic obstructive pulmonary disease

本研究結(jié)果表明，ASA分級≥Ⅲ、手術(shù)時間≥4 h和合并COPD是老年脊椎手術(shù)患者全麻術(shù)后再次氣管插管的危險因素，提示一般情況較差、術(shù)前合并COPD及手術(shù)時間較長的老年患者易發(fā)生再次氣管插管。其具體原因可能如下。(1)ASA分級是麻醉前評估常用指標，分級越高患者的一般情況越差。ASA≥Ⅲ級患者常合并嚴重的全身疾病，無法正常活動，如需要透析的腎衰竭或Ⅱ級充血性心力衰竭患者，手術(shù)耐受力差，易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥；心功能不全的患者易誘發(fā)肺水腫；肝腎功能不全的患者會影響麻醉藥物代謝從而導(dǎo)致術(shù)后蘇醒延遲、營養(yǎng)不良；負氮平衡的患者會引起呼吸肌乏力[9]。ASA分級在臨床中可基本反映患者全身狀態(tài)，分級越高其麻醉風險越高[10,11]，因此其再次插管風險也越高。(2)COPD患者小氣道功能異常，氣道阻力增加，在麻醉恢復(fù)期可加重呼吸肌乏力。本研究結(jié)果表明，在導(dǎo)致再次氣管插管的直接原因中，肺部原發(fā)病因素占54.5%(6/11)?；颊咝g(shù)前未面罩給氧SpO2<95%常預(yù)示著心肺功能受損，盡管在多因素分析時被排除，但在術(shù)前評估及圍術(shù)期處理時仍需謹慎對待[12]。術(shù)前存在COPD的患者，術(shù)后大部分存在拔管困難，本研究中，1例COPD患者按規(guī)范拔除氣管導(dǎo)管后出現(xiàn)漸進性呼吸困難，最終再次氣管插管，多次嘗試拔管失敗后，帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室治療。因此臨床醫(yī)師應(yīng)嚴格掌握老年COPD患者氣管拔管指征，必要時需呼吸機輔助通氣治療[13]。(3)手術(shù)時間亦是影響患者預(yù)后的重要因素[14,15]。本研究結(jié)果表明，手術(shù)時間≥4 h是老年脊椎手術(shù)術(shù)后再次氣管插管的危險因素之一。老年患者脊椎手術(shù)基本上都是在俯臥位下完成，俯臥位導(dǎo)致肺的氣道壓上升，進而引起肺氣壓傷概率增加。并且手術(shù)時間長短直接影響術(shù)中出血量的多少，手術(shù)時間越長其術(shù)后拔管困難可能性越大。

綜上所述，本研究提示臨床麻醉醫(yī)師術(shù)前應(yīng)對患者仔細評估，慎重選擇拔管時間，這樣對減少術(shù)后非計劃性再次氣管插管具有重要意義。本研究樣本量不夠多，因而某些可能導(dǎo)致術(shù)后再次氣管插管的因素還有待進一步探討，多中心臨床研究結(jié)果更能說明問題。

【參考文獻】

[1] Peskett MJ. Clinical indicators and other complications in the recovery room or post-anaesthetie care unit[J]. Anaesthesia, 1999, 54(12): 1143-1149.

[2] Ting PC, Chou AH, Yang MW,etal. Postoperative reintubation after planned extubation:a review of 137 866 general anesthetics from 2005 to 2007 in a Medical Center of Taiwan[J]. Acta Anaesthesiol Taiwan, 2010, 48(4): 167-171. DOI: 10.1016/j.aat.2010.12.003.

[3] Chinachoti T, Chauin W, Suraseranivongse S,etal. Postoperative reintubation after planned extubation in Thai Anesthesia Incidents Study (THAI Study)[J]. J Med Assoc Thai, 2005, 88(Suppl 7): S84-S93.

[4] 安小鳳, 鐘泰迪, 祁海鷗. 全麻患者術(shù)后再次氣管插管的危險因素[J]. 中華麻醉學雜志, 2013, 33(12): 1427-1429. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1416.2013.12.003.

An XF, Zhong TD, Qi HO. Risk factors for postoperative reintubation in patients undergoing general anesthesia[J]. Chin J Anesthesiol, 2013, 33(12): 1427-1429. DOI: 10.3760/cma.j.issn. 0254-1416. 2013.12.003.

[5] 于戡, 尹毅青. 全身麻醉后再次氣管插管的危險因素及預(yù)后分析[J]. 中國醫(yī)學科學院學報, 2017, 39(1): 145-148. DOI: 10.3881/i.issn.1000.503X.2017.01.024.

Yu K, Yin YQ. Risk factors and prognosis of reintubation following surgeries under general anesthesia[J]. Acta Acad Med Sin, 2017, 39(1): 145-148. DOI:10.3881/i.issn.1000.503X.2017.01.024.

[6] Brueekmann B, Villa-Uribe JL, Bateman BT,etal. Development and validation of a score for prediction of postoperative respiratory complications[J]. Anesthesiology, 2013, 118(6): 1276-1285. DOI: 10.1097/ALN.0b013e318293065c.

[7] 周源, 汪棟, 韓開寶, 等. 食管癌根治術(shù)后再次氣管插管的原因與對策探討[J]. 臨床腫瘤學雜志, 2015, 20(8): 738-740.

Zhou Y, Wang D, Han KB,etal. The pathogenesis and preventive measures of reintubation in patients undergoing esopha-gectomy[J]. Chin J Clin Oncol, 2015, 20(8): 738-740.

[8] Bien MY, Hseu SS, Yien HW,etal. Breathing pattern variability: a weaning predictor in postoperative patients recovering from systemic inflammatory response syndrome[J]. Intensive Care Med, 2004, 30(2): 241-247. DOI: 10.1007/s00134-003-2073-8.

[9] 段世明. 臨床麻醉學[M]. 第2版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2001: 131-132.

Duan SM. Clinical Anesthesia[M]. 2nd ed. Beijing: People′s Medical Publishing House, 2001: 131-132.

[10] 王玥, 戈曉東, 王云, 等. 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級四級患者實施膝上截肢手術(shù)的麻醉管理[J]. 國際麻醉學與復(fù)蘇雜志, 2013, 34(11): 1054-1057. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4378.2013.11.023.

Wang Y, Ge XD, Wang Y,etal. Anesthetic management for an ASAⅣ patient undergoing above-knee amputation[J]. Int J Anesthesiol Resusc, 2013, 34(11): 1054-1057. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4378.2013.11.023.

[11] 王莉, 侯銳, 胡開進. ASA分級系統(tǒng)在口腔外科門診治療中的應(yīng)用[J]. 實用口腔醫(yī)學雜志, 2012, 28(1): 51-53. DOI: 10.3969/j.issn.1001-3733.2012.01.012.

Wang L, Hou R, Hu KJ. Application of ASA physical status classification in outpatients receiving oral and maxillofacial surgery[J]. J Pract Stomatol, 2012, 28(1): 51-53. DOI: 10.3969/j.issn.1001-3733.2012.01.012.

[12] 何忠明, 王慧玲, 李靜, 等. 慢性阻塞性肺疾病患者夜間缺氧與肺功能損減的關(guān)系[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2011, 10(1): 12-15.

He ZM, Wang HL, Li J,etal. Association of nocturnal hypoxemia with impairment of lung function in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2011, 10(1): 12-15.

[13] 劉德智. 探討脈搏氧飽和度波形在急診及創(chuàng)傷外科中的臨床指導(dǎo)意義[J]. 中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2016, 10(2): 12-14. DOI: 10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.02.007.

Liu DZ. Investigation of clinical guiding significance by pulse oxygen saturation waveform in emergency medicine and trau-matology[J]. Chin J Mod Drug Appl, 2016, 10(2): 12-14. DOI: 10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.02.007.

[14] 保國鋒, 崔志明, 宋杰, 等. 手術(shù)時間對俯臥位脊椎手術(shù)患者閃光視覺誘發(fā)電位的影響[J]. 中華麻醉學雜志, 2012, 32(4): 401-403. DOI: 10.3760/cma.j.issn. 0254-1416. 2012.04.002.

Bao GF, Cui ZM, Song J,etal. Effects of duration of surgery on flash-induced visual evoked potentials in patients undergoing spinal surgery in prone position[J]. Chin J Anesthesiol, 2012, 32(4): 401-403. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0254-1416.2012.04.002.

[15] 張恒林, 謝文凱, 羊才豐, 等. 老年創(chuàng)傷骨折患者傷情特點及血栓形成的危險因素[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2017, 16(9): 677-679. DOI: 10.11915/j.issn.1671-5403.2017.09.159.

Zhang HL, Xie WK, Yang CF,etal. Injury charactertistics and risk factors of thrombosis in elderly patients with traumatic fracture[J]. Chin J Mult Organ Dis Elderly, 2017, 16(9): 677-679. DOI: 10.11915/j.issn.1671-5403.2017.09.159.