孔令璁 安東敖蕾 葛恒 許建榮 何奔

1 臨床資料

患者 女，72歲。因“胸悶氣促1周”入住上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，入院診斷為“心房顫動，NYHA心功能分級Ⅱ級，腦梗死史”?；颊叻裾J(rèn)高血壓病、糖尿病等慢性病史。入院查體：左側(cè)上肢體感覺和肌力稍減退，余無特殊。生化指標(biāo)正常。超聲心動圖示：左心房內(nèi)徑45 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑48 mm，左心室收縮末期內(nèi)徑59 mm，收縮活動彌漫性減弱，左心室射血分?jǐn)?shù)45%，輕度二尖瓣和三尖瓣反流。心房顫動卒中風(fēng)險CHAD2DS2-VASc評分為5分，口服抗凝出血風(fēng)險HASBLED評分為2分，有高危卒中風(fēng)險，推薦口服抗凝藥物治療?；颊邠?dān)心出血風(fēng)險，要求左心耳封堵治療。使用Watchman 27 mm左心耳封堵器成功手術(shù)，術(shù)后擬根據(jù)經(jīng)食管超聲心動圖評估結(jié)果，采用口服抗凝藥物2個月+雙聯(lián)抗血小板治療4個月+單抗血小板治療6個月的治療方案。因患者抵觸術(shù)后隨訪經(jīng)食管超聲心動圖，征得患者同意后于術(shù)后1周行基線期心臟磁共振檢查（Philips Achieva 3.0磁共振機(jī)）。穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動（SSFP）序列行電影成像示：封堵器呈低信號，周邊組織未見明顯偽影；封堵器在短軸面呈橢圓形并可清晰顯示內(nèi)部骨架結(jié)構(gòu)；在長軸面呈“草莓狀”并能顯示鉚接結(jié)構(gòu)（圖 1）；注入對比劑后，首過灌注序列可見封堵器周邊存在2～3 mm高信號影，提示封堵器周邊殘余漏（圖 2）；5 min和15 min延遲顯像（PSIR序列）未見異常?；颊呓邮軝z查后無明顯不適，檢查前后生命體征以及白細(xì)胞計數(shù)無明顯改變（表1）。

2 討論

心房顫動患者卒中風(fēng)險顯著升高。置入左心耳封堵器的療效等同于標(biāo)準(zhǔn)抗凝治療，但有效規(guī)避了患者的出血風(fēng)險，越來越多地用于預(yù)防心房顫動患者的卒中。

目前，獲得臨床適用批準(zhǔn)的產(chǎn)品為美國波科公司生產(chǎn)的Watchman封堵器。臨床推薦在置入Watchman封堵器后45 d、3個月以及6個月進(jìn)行影像學(xué)檢查，評估封堵器形態(tài)和壓縮率、殘余左心耳漏以及封堵器表面血栓形成等情況，以決定后續(xù)藥物方案。

由于經(jīng)胸超聲心動圖無法觀察左心耳結(jié)構(gòu)，經(jīng)食管超聲心動圖是目前術(shù)中和術(shù)后隨訪的標(biāo)準(zhǔn)方法。但局麻下經(jīng)食管超聲心動圖具有一定的痛苦和風(fēng)險性（如食管損傷和迷走反射），使其用于重復(fù)隨訪受到限制。

圖1 穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動序列下Watchman封堵器的形態(tài)，封堵器呈低信號 A，封堵器短軸面顯示封堵器，可清晰顯示封堵器骨架結(jié)構(gòu)；B、C，封堵器矢狀位和冠狀位封堵器長軸（白色箭頭），可清晰顯示尾端鉚接結(jié)構(gòu)

表1 心臟磁共振檢查前后患者生命體征以及白細(xì)胞計數(shù)

心臟磁共振可能提供另一種安全性和有效性兼?zhèn)涞臋z查方法。Watchman封堵器為磁共振安全置入裝置，在場強(qiáng)≤3.0 T條件下，患者可在置入后即刻接受磁共振檢查，裝置沒有移位和產(chǎn)熱的風(fēng)險 （中國版說明書）。Hong［1］等和Mohrs［2］等曾報道通過心臟磁共振觀察Watchman封堵器的個案，但國內(nèi)尚無類似報告。本例患者在接受檢查后無不適，生命體征正常，證實中國患者置入Watchman封堵器后可以安全接受磁共振檢查。

本例患者的結(jié)果表明，心臟磁共振的圖像可以滿足對Watchman封堵器術(shù)后隨訪的要求。（1）其空間分辨率顯著高于超聲心動圖，圖像質(zhì)量不受肺部疾病、胸廓外形等常見影響超聲心動圖質(zhì)量的因素干擾，展現(xiàn)的解剖關(guān)系清楚，容易被一般醫(yī)師所理解。雖然心房顫動心律和老年患者屏氣能力較弱可能造成少量偽影，但持續(xù)改進(jìn)的門控和導(dǎo)航技術(shù)將不斷提高成像質(zhì)量。（2）磁共振可在任意平面成像。相比于超聲心動圖，無論左心耳形態(tài)和位置如何，理論上都可以展現(xiàn)封堵器的各個標(biāo)準(zhǔn)軸位觀，從而提供更精確的測量數(shù)據(jù)。在本例患者中，我們在封堵器短軸面測定封堵器骨架外緣間距得到的最小和最大橫徑分別為 21 mm和23.6 mm，與術(shù)中超聲心動圖所得數(shù)據(jù)近似 （圖 3）；同樣可以精準(zhǔn)測定封堵器長軸長度，判斷其縱向形變。（3）通過釓對比劑的首過灌注，可以顯示封堵器周邊的殘余漏，同樣和術(shù)中超聲心動圖所見相同。（4）通過造影首過灌注和早期延遲強(qiáng)化，理論上可以發(fā)現(xiàn)封堵器表面呈低信號的附著血栓，但其敏感度和特異度仍有待實際病例證實。

圖2 對比劑首過灌注顯示封堵器周圍漏 靜脈彈丸式注射釓對比劑后封堵器周圍出現(xiàn)高亮對比劑信號，提示存在微量殘余左心耳漏

圖3 通過封堵器短軸位電影圖像測量封堵器直徑 封堵器短軸位顯示封堵器最大徑面，通過測量骨架結(jié)構(gòu)外緣間距得到封堵器最大和最小直徑

總體而言，心臟磁共振應(yīng)用于Watchman封堵器術(shù)后隨訪安全有效，且其對心臟功能和組織學(xué)變化的“一站式”評估優(yōu)勢，有望成為經(jīng)食管超聲心動圖技術(shù)的有力補(bǔ)充。

［1］ Hong SN， Rahimi A， Kissinger KV， et al. Cardiac magnetic resonance imaging and the WATCHMAN device. J Am Coll Cardiol， 2010，55（24）：2785.

［2］ Mohrs OK， Wunderlich N， Petersen SE， et al. Contrastenhanced CMR in patients after percutaneous closure of the left atrial appendage： a pilot study. J Cardiovasc Magn Reson，2011，13：33.