彭文近 李彤 王赟赟 劉迎午

急性心肌梗死（acute myocardial infarction ，AMI）是冠狀動脈急性閉塞或次全閉塞使血流中斷，造成心肌壞死而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征，是心血管疾病中最危重的類型。及時、有效地開通梗死相關(guān)血管（infarction relative artery，IRA）是治療的關(guān)鍵，其中直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是一個重要的手段。

由于冠狀動脈內(nèi)血栓的存在、急性期交感活性增強、炎性因子以及血管活性物質(zhì)的釋放，均可以造成遠段血管的痙攣或栓塞，形成慢血流/無復(fù)流，直接影響心肌血流灌注。在原來心外膜血管閉塞的基礎(chǔ)上，同時又出現(xiàn)了微循環(huán)功能障礙，造成無復(fù)流現(xiàn)象。手動血栓抽吸可以減少遠段血管微栓塞的情況，減少慢血流/無復(fù)流現(xiàn)象，改善心肌水平的灌注［1］。2015年《急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST-segment elevation myocardial infarction ，ASTEMI）診斷和治療指南》［2］中也提出，對于血栓負荷高的患者可考慮實施手動血栓抽吸（Ⅱb，A）。

缺血后處理（ischemic postconditioning，I-postC）的概念來自于缺血預(yù)處理（ischemic preconditioning，IPC）。IPC的概念即反復(fù)短暫的缺血對之后長期的缺血有保護作用［3］。后來有研究發(fā)現(xiàn)，I-postC同樣有心肌保護作用，而且更容易實施［4］。本研究應(yīng)用血栓抽吸聯(lián)合I-postC的治療方法，觀察這種聯(lián)合應(yīng)用對AMI患者行直接PCI后近期預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

納入2012年1月至2014年3月于天津市第三中心醫(yī)院心臟中心住院并接受直接PCI的234例ASTEMI患者，隨機納入對照組（118例）和血栓抽吸+缺血后處理組（治療組，116例）；其中對照組中有7例患者冠狀動脈造影顯示血栓負荷嚴重，血栓抽吸后行I-postC，因而轉(zhuǎn)入治療組，最后治療組患者123例，對照組患者111例。

1. 1. 1 入 選 標 準 （1）年 齡 ≥18歲，符 合ASTEMI診斷標準［2］；（2）發(fā)病時間＜12h且同意接受直接PCI；（3）罪犯血管TIMI血流分級0～Ⅰ級；（4）均簽署知情同意書。

1. 1. 2 排除標準 （1）AMI后發(fā)生休克或心源性休克；（2）罪犯血管TIMI血流分級Ⅱ～Ⅲ級；（3）既往陳舊性心肌梗死、PCI及冠狀動脈旁路移植術(shù)病史者；（4）凝血功能異常；（5）各種急、慢性感染；（6）合并惡性腫瘤或預(yù)期壽命小于1年。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 藥物治療 所有患者術(shù)前均口服阿司匹林300 mg及氯吡格雷600 mg，經(jīng)動脈鞘管給予肝素60～70 U/kg，維持活化凝血時間（activated clotting time ，ACT）為 250～300s。術(shù)中僅干預(yù) IRA，并依病變特點由術(shù)者決定是否應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑（替羅非班）及治療策略，即單純行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty ，PTCA）或者支架置入術(shù)。所有患者術(shù)后繼續(xù)阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板及他汀類藥物治療，同時應(yīng)用β阻滯藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（有禁忌證者除外）及低分子肝素抗凝治療5～7 d，視患者具體情況決定硝酸酯制劑、利尿劑及血管活性藥等的應(yīng)用，并積極處理高血壓病、糖尿病等合并的臨床情況。

1. 2. 2 手術(shù)治療 對照組患者常規(guī)行冠狀動脈造影（coronary angiography ，CAG）及 PTCA，如血栓負荷過重，可考慮血栓抽吸，若術(shù)者認為血栓負荷不嚴重，即按照常規(guī)方法行PTCA，必要時置入支架；治療組患者CAG后，常規(guī)行血栓抽吸術(shù)，血栓抽吸后IRA血流再通，于IRA開通后1 min內(nèi)，應(yīng)用球囊充氣擴張及放氣的方法，造成冠狀動脈缺血／再灌注行I-postC，給予3個循環(huán)的I-postC（缺血60s－灌注60s－再缺血60s－再灌注60s－再缺血60s－持續(xù)灌注），之后按常規(guī)操作繼續(xù)治療，必要時置入支架。

1. 2. 3 觀察指標 兩組患者均記錄性別、年齡、既往病史、吸煙史、入院時血壓、發(fā)病到球囊擴張時間（包括院前+院內(nèi)）。CAG結(jié)果及PCI結(jié)果由2名經(jīng)驗豐富的介入醫(yī)師及1名放射科醫(yī)師共同進行定量分析。術(shù)后即刻及術(shù)后2 h復(fù)查心電圖，以術(shù)后2 h 后ST段較術(shù)前回落＞50%定義為ST段完全回落；入院后24 h內(nèi)取血行生化檢查，發(fā)病后12 h、14 h及16 h分別取血測定心肌酶［肌酸激酶（CK）+肌酸激酶同工酶（CK-MB）］及肌鈣蛋白I（cTnI）以測定心肌酶峰值，入院24 h內(nèi)測定血糖、肝腎功能、血脂［包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）］、糖化血紅蛋白（HbA1C）等生化指標；住院期間行超聲心動圖檢查，測定左心室舒張末期內(nèi)徑（LVED）和左心室射血分數(shù)（LVEF）；記錄PCI術(shù)中再灌注心律失常發(fā)生率，術(shù)后是否需要主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）支持，同時記錄住院期間主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），包括死亡、再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克的聯(lián)合終點發(fā)生率。

1. 3 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行處理。正態(tài)分布計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗（Mann-Whitney U）；計數(shù)資料以例（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。均為雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者基線資料情況比較（表1）

兩組患者年齡、性別、既往病史、家族史［早發(fā)冠心?。╟oronary artery disease，CAD）家族史］、血壓、血糖、血脂、腎功能、HbA1C等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。對照組TG［1.3（0.4，3.2）mmol/L比1.8（0.4，6.8）mmol/L，P=0.034］低于治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2. 2 兩組患者冠狀動脈病變特點及PCI相關(guān)情況比較（表2）

兩組患者發(fā)病至球囊擴張時間、冠狀動脈病變支數(shù)及最終置入支架數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

2. 3 兩組患者缺血再灌注指標及臨床預(yù)后比較（表3）

兩組患者的基線心肌壞死標志物水平一致， 但 治 療 組 CK［（1643.4±925.9）u/L 比（2234.1±1433.3）u/L，P ＜ 0.001］、CK-MB［（164.8±90.8）u/L 比（229.3±158.9）u/L，P=0.003］峰值及MACE發(fā)生率（7.3%比18.9%，P=0.010）均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；治療組術(shù)后即刻ST段回落率（78.0%比59.5%，P=0.003）高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；兩組患者基線cTnI、LVED、LVEF、再灌注心律失常發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 兩組患者基本臨床資料比較

3 討論

本研究中除治療組TG高于對照組外，兩組患者其余情況基本相當，病變血管數(shù)、發(fā)病至球囊擴張時間、支架置入情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。血栓抽吸聯(lián)合I-postC，可以降低AMI患者心肌酶峰值，術(shù)后ST段回落比例更高，說明該治療方法可以改善心肌細胞的血流狀態(tài)，減少心肌梗死后心肌損傷的幅度，并能夠降低患者住院期間MACE發(fā)生率。住院期間超聲心動圖檢查顯示兩組患者 LVED和LVEF，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮可能由于對照組中血栓負荷嚴重的患者也接受了血栓抽吸治療，使得血栓得以去除，造成兩組間差別不明顯，同時與觀察時間較短亦有一定關(guān)系。

AMI是血栓性疾病，血栓在機械力量（球囊擴張、支架置入）作用下，成為小的碎屑而阻塞遠段血管微循環(huán)；同時機械刺激及急性期炎性因子作用，可以使微血管發(fā)生痙攣，加重心肌微循環(huán)缺血，指南已將AMI患者PCI術(shù)中手動血栓抽吸作為Ⅱa/A類推薦［2］。近年來關(guān)于血栓抽吸一直存在爭論。有臨床研究表明常規(guī)血栓抽吸未減少STEMI患者的術(shù)后1年死亡率、心肌梗死再住院率和支架內(nèi)血栓發(fā)生率［5］。甚至有薈萃分析提示，常規(guī)血栓抽吸不但未減少心臟事件的發(fā)生，還會增加卒中的風(fēng)險［6］。但另一項來自日本的數(shù)據(jù)分析提示，AMI IRA完全閉塞的患者行直接PCI時常規(guī)運用血栓抽吸，可以改善術(shù)后心外膜血管的血流狀態(tài)，并改善住院期間的預(yù)后［7］。目前我國STEMI治療指南中，將血栓抽吸列為Ⅱ a/B 推薦［2］。

表2 兩組患者冠狀動脈病變及PCI相關(guān)情況比較

表3 兩組患者再灌注指標及住院期間預(yù)后比較

IPC多用于科研，實際臨床工作中無法預(yù)測嚴重的長程缺血發(fā)作，因此也無法預(yù)先模擬IPC。2003年Zhao等［4］提出了I-postC的概念，即心肌缺血后進行再灌注治療時，予以短暫的冠狀動脈灌流開通及阻斷，幾次循環(huán)后，充分恢復(fù)冠狀動脈灌注，認為I-postC與IPC一樣具有心肌保護作用。動物實驗表明，可以通過抑制再灌注早期氧自由基的產(chǎn)生，減輕鈣超載，抑制線粒體通透性轉(zhuǎn)移孔（mPTP）的開放，促進一氧化氮合酶（NOS）的表達和腺苷三磷酸敏感性鉀（KATP）通道的開放，激活再灌注損傷補救激酶（RISK）等途徑發(fā)揮對急性缺血心肌的保護作用［8］。人體I-postC的研究表明，AMI緊急介入過程中，采用球囊間斷充氣、放氣的方式模擬I-postC，可以達到改善患者近期預(yù)后的效果［9］。但后續(xù)的研究卻提示，AMI直接行PCI的患者中，采取I-postC未能改善心肌灌注，也未能改善一年的臨床預(yù)后［10］。

關(guān)于直接PCI術(shù)中心肌保護的研究很多，但真正運用到臨床上的結(jié)果并不理想，因此有研究將幾種有效的方法聯(lián)合，包括血栓抽吸、他汀類藥物預(yù)治療、I-postC等，以期取得好的臨床結(jié)果［11-12］。因此，本中心將血栓抽吸與I-postC聯(lián)合，改善了心肌微循環(huán)灌注，降低住院期間MACE發(fā)生率，有一定的臨床應(yīng)用價值。

聯(lián)合應(yīng)用血栓抽吸及I-postC，可以改善AMI直接PCI術(shù)后的心肌血流灌注，減少心肌損傷，降低住院期間的MACE發(fā)生率，但住院期間超聲心動圖顯示兩組患者LVED及LVEF差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與觀察時間短有關(guān)，今后還需要對這類患者進行長期隨訪。

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