趙展慶，符妹垂，周小敏，賴震宇，李川

(海南西部中心醫(yī)院，海南儋州571799)

哮喘發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，對(duì)哮喘病情的準(zhǔn)確評(píng)估和規(guī)范化管理意義重大。急性生理與慢性健康評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)對(duì)哮喘嚴(yán)重程度評(píng)估、治療效果評(píng)價(jià)及預(yù)后判斷有一定參考價(jià)值，但該評(píng)分系統(tǒng)需對(duì)患者多個(gè)檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行觀察，在實(shí)際操作中存在一定局限性。近年來，床旁超聲在重癥疾病診斷和病情評(píng)估領(lǐng)域發(fā)揮越來越重要的作用[1]。本研究觀察了不同嚴(yán)重程度哮喘急性發(fā)作患者多普勒超聲下右心功能相關(guān)指標(biāo)肺動(dòng)脈壓(PAP)、右心室舒張?jiān)缙诜逯盗魉?E)/右心室舒張晚期峰值流速(A)、Tei指數(shù)的變化，并分析右心功能相關(guān)指標(biāo)與APACHEⅡ評(píng)分的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象與分組 隨機(jī)選取2012年1月1日～2016年12月31日在呼吸內(nèi)科及重癥醫(yī)學(xué)科住院的哮喘急性發(fā)作患者101例，男55例、女46例，年齡(47.2±21.7)歲。根據(jù)支氣管哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將101例患者分為輕度組、中度組、重度組及危重組。輕度組27例，男17例、女10例，年齡(45.2±21.7)歲；中度組26例，男12例、女14例，年齡(46.9±17.4)歲；重度組25例，男14例、女11例，年齡(49.2±22.5)歲；危重組23例，男15例、女8例，年齡(50.9±20.6)歲。排除既往史中已明確患有肺源性心臟病、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、超聲檢查發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣病變的患者。另外，隨機(jī)選取門診健康體檢者25例作為對(duì)照組，其中男14例、女11例，年齡(48.3±19.3)歲。各組患者性別、年齡資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 超聲檢查及PAP、E/A、Tei指數(shù)測(cè)定方法 各組均進(jìn)行心臟超聲檢查，測(cè)量PAP、E、A，計(jì)算出E/A值，根據(jù)公式計(jì)算Tei指數(shù)。Tei指數(shù)=[等容舒張期時(shí)間(IRT)+等容收縮期時(shí)間(ICT)]/心室射血時(shí)間(ET)。每個(gè)參數(shù)分別測(cè)量5個(gè)心動(dòng)周期，取均值。

1.3 APACHEⅡ評(píng)分方法 哮喘急性發(fā)作患者均于入院時(shí)進(jìn)行APACHEⅡ評(píng)分。

2 結(jié)果

對(duì)照組、輕度組、中度組、重度組、危重組PAP、Tei指數(shù)依次增高，E/A值依次降低，組間兩兩相比，P均<0.05。詳見表1。輕度組、中度組、重度組、危重組APACHEⅡ評(píng)分分別為(11.96±1.87)、(15.35±2.51)、(20.36±3.83)、(27.26±4.91)分，各組APACHEⅡ評(píng)分依次增高，兩兩相比，P均<0.05。哮喘急性發(fā)作患者PAP與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，E/A值與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，Tei指數(shù)與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)(r分別為0.698 9、-0.647 1、0.858 2，P均<0.05)。

表1 各組PAP、E/A、Tei指數(shù)比較

注：與正常對(duì)照組比較，*P<0.05；與輕度組比較，△P<0.05；與中度組比較，▲P<0.05；與重度組比較，▽P<0.05。

3 討論

哮喘急性發(fā)作病情嚴(yán)重程度不同，其治療強(qiáng)度和患者預(yù)后均不同[3]。因此，對(duì)哮喘急性發(fā)作病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，有助于醫(yī)師采取適宜的救治措施和干預(yù)強(qiáng)度，有利于改善患者預(yù)后[4]。

APACHEⅡ評(píng)分系統(tǒng)被認(rèn)可是評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度的經(jīng)典工具，患者病情嚴(yán)重程度和病死率隨著APACHEⅡ評(píng)分的增加而增加[4]。然而，該評(píng)分系統(tǒng)需對(duì)患者多個(gè)檢驗(yàn)指標(biāo)進(jìn)行觀察，在實(shí)際操作中存在一定局限性。隨著超聲診斷技術(shù)不斷發(fā)展[5]，超聲檢查在危重癥診斷和病情評(píng)估中得到了越來越廣泛的應(yīng)用[6]。與普通超聲檢查不同的是，重癥床旁超聲強(qiáng)調(diào)檢查目的性、針對(duì)性和即時(shí)性[7]。然而目前床旁超聲檢查在哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)中的應(yīng)用較少。哮喘是由多種炎癥細(xì)胞尤其是嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等參與的氣道炎癥性疾病[8]。當(dāng)過敏原與炎癥細(xì)胞膜上的IgE結(jié)合時(shí)，釋放出多種炎癥介質(zhì)如組胺、白三烯、白介素等，導(dǎo)致氣道非特異性炎癥反應(yīng)[9]，引發(fā)氣道痙攣，氣管腔狹窄、阻塞，通氣功能障礙而缺氧；一定程度的缺氧可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞合成與釋放內(nèi)皮素[10]，高濃度內(nèi)皮素可介導(dǎo)缺氧性血管收縮反應(yīng)，最終導(dǎo)致肺循環(huán)壓力增高，產(chǎn)生肺動(dòng)脈高壓[11]。另一方面，當(dāng)肺內(nèi)組胺含量增高時(shí)，也可引起肺血管強(qiáng)烈收縮，共同參與肺動(dòng)脈高壓的形成。本研究結(jié)果與此吻合，即與健康人群相比，哮喘急性發(fā)作患者存在肺動(dòng)脈高壓，且隨著病情的加重，肺動(dòng)脈壓力升高也越明顯[12]。

有研究指出，肺部疾病導(dǎo)致的心臟功能損害通常最先影響心臟舒張功能。肺源性心功能不全患者的右心舒張功能障礙比收縮功能障礙出現(xiàn)得更早。因此，對(duì)于哮喘所引發(fā)的右心功能障礙患者，監(jiān)測(cè)右心舒張功能可能比監(jiān)測(cè)右心收縮功能更為敏感、更具有早期參考意義?；颊呤鎻埞δ芙档捅憩F(xiàn)為E下降，而A增高，E/A值下降，其原因是舒張?jiān)缙谛氖页溆瘻p少，潴留在心房?jī)?nèi)的血量增多，心房代償性加強(qiáng)收縮，導(dǎo)致舒張晚期心房收縮代償性增強(qiáng)[13]。本研究結(jié)果顯示，哮喘急性發(fā)作患者E/A值較健康人群顯著降低，哮喘發(fā)作嚴(yán)重程度越高，其E/A值下降則更明顯。這進(jìn)一步說明哮喘急性發(fā)作對(duì)右心功能的影響，尤其是對(duì)右心舒張功能的損害。

根據(jù)支氣管、肺與心臟之間的生理解剖關(guān)系，哮喘首先以右心功能受影響為主。相比于左心室，右心室具有室壁薄、心室腔幾何形狀復(fù)雜、相對(duì)表面積大、收縮動(dòng)作協(xié)調(diào)性差等特點(diǎn)，它對(duì)壓力負(fù)荷增加的代償能力遠(yuǎn)不如左心室，因此較左心室更早地出現(xiàn)失代償表現(xiàn)[14]。據(jù)此推測(cè)，哮喘患者右心功能相關(guān)功能指標(biāo)將有所改變。Tei指數(shù)是綜合評(píng)價(jià)心臟收縮和舒張功能的指標(biāo)。后來，Tei指數(shù)又被用于右心功能評(píng)估，稱為右心Tei指數(shù)[15～17]。與以往的右心導(dǎo)管測(cè)量技術(shù)相比，多普勒超聲下右心Tei指數(shù)的測(cè)量具有無創(chuàng)、安全、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，不受右心室壓力、右心室?guī)缀涡螒B(tài)、心率快慢、三尖瓣反流等因素的影響，可敏感地反映肺動(dòng)脈高壓患者右心室功能的變化，是評(píng)價(jià)右心室整體功能的良好指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，哮喘急性發(fā)作患者Tei指數(shù)顯著增高，且隨著哮喘嚴(yán)重程度等級(jí)越高，Tei指數(shù)越高。

綜上所述，不同程度哮喘急性發(fā)作患者PAP、Tei指數(shù)增高，E/A值降低，且哮喘越嚴(yán)重，三項(xiàng)指標(biāo)變化越明顯；PAP、Tei指數(shù)與APACHEⅡ評(píng)分呈正相關(guān)，E/A值與APACHEⅡ評(píng)分呈負(fù)相關(guān)。多普勒超聲檢查具有無創(chuàng)、便捷、實(shí)時(shí)、可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，采用床旁超聲進(jìn)行PAP、E/A、Tei指數(shù)測(cè)定可用于評(píng)估哮喘急性發(fā)作的嚴(yán)重程度。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王小亭,劉大為,于凱江,等.中國(guó)重癥超聲專家共識(shí)[J].中華內(nèi)科雜志,2016,55(11):900-912.

[2] Fergeson JE, Patel SS, Lockey RF. Acute asthma, prognosis, and treatment[J]. J Allergy Clin Immunol, 2017,139(2):438-447.

[3] Young CA, Chan C, Stookey J, et al. Development of a tool to evaluate asthma preparedness and management in child-care centers[J]. Pediatr Allergy Immunol Pulmonol, 2015,28(2):121-128.

[4] Huang Y, Chen J, Zhong S, et al. Role of APACHE II scoring system in the prediction of severity and outcome of acute intracerebral hemorrhage[J]. Int J Neurosci, 2016,126(11):1020-1024.

[5] Brogi E, Bignami E, Sidoti A, et al. Could the use of bedside lung ultrasound reduce the number of chest x-rays in the intensive care unit[J]. Cardiovasc Ultrasound, 2017,15(1):23.

[6] Filopei J, Acquah SO, Bondarsky EE, et al. Diagnostic accuracy of point-of-care ultrasound performed by pulmonary critical care physicians for right ventricle assessment in patients with acute pulmonary embolism[J]. Crit Care Med,2017,45(12):2040-2045.

[7] Gungor F, Kilic T, Akyol KC, et al. Diagnostic value and effect of bedside ultrasound in acute appendicitis in the emergency department[J]. Acad Emerg Med, 2017,24(5):578-586.

[8] Shin B, Kwon HS, Park SY, et al. The transition of sputum inflammatory cell profiles is variable in stable asthma patients[J]. Asia Pac Allergy, 2017,7(1):19-28.

[9] Little FF, Delgado DM, Wexler PJ, et al. Salivary inflammatory mediator profiling and correlation to clinical disease markers in asthma[J]. PLoS One, 2014,9(1):e84449.

[10] Gregory LG, Jones CP, Mathie SA, et al. Endothelin-1 directs airway remodeling and hyper-reactivity in a murine asthma model[J]. Allergy, 2013,68(12):1579-1588.

[11] Clozel M. Endothelin research and the discovery of macitentan for the treatment of pulmonary arterial hypertension[J]. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 2016,311(4):721-726.

[12] 高彬昌,欒紅,孫立榮.肺功能儲(chǔ)備與哮喘的病因和發(fā)病機(jī)制[J].國(guó)際呼吸雜志,2016(7):544-551.

[13] Shedeed SA. Right ventricular function in children with bronchial asthma: a tissue Doppler echocardiographic study[J]. Pediatr Cardiol, 2010,31(7):1008-1015.

[14] Repesse X, Charron C, Vieillard Baron A. Assessment of the effects of inspiratory load on right ventricular function[J]. Curr Opin Crit Care, 2016,22(3):254-259.

[15] 王靜,張健,范小明,等.組織多普勒右室tei指數(shù)評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓模型兔右室功能的實(shí)驗(yàn)研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2014,24(7):1243-1246.

[16] 賈洪艷,武子霞,趙春玲.B型腦鈉肽聯(lián)合Tei指數(shù)評(píng)估慢性阻塞性肺疾病患者的右心功能[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2013,25(8):495-496.

[17] Bhat PK, Khan I, Finkelhor RS, et al. Right ventricular myocardial performance index derived from tissue Doppler echocardiography is useful in differentiating apical ballooning syndrome from cardiomyopathy due to left anterior descending coronary artery disease[J]. J Am Soc Echocardiogr, 2014,27(1):101-106.