顧剛，陳秋悅，龍燕華，阮樹松

(貴陽市公共衛(wèi)生救治中心，貴陽550003)

結(jié)核病作為發(fā)展中國家的常見病和多發(fā)病之一，危害巨大[1]。在發(fā)展中國家，結(jié)核性胸膜炎也是胸腔積液的常見病因[2]。結(jié)核性胸膜炎是常見的肺外結(jié)核病，是指結(jié)核分枝桿菌感染導(dǎo)致的以胸腔積液為主要表現(xiàn)的結(jié)核病。臨床工作中結(jié)核性胸膜炎的確診比較困難，患者胸腔積液中結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性率不足30%[3]，且耗時長；而內(nèi)科胸腔鏡及胸膜活檢創(chuàng)傷大且成本較高。結(jié)核性胸膜炎通常需與惡性胸腔積液進行鑒別。研究[4，5]指出，胸腔積液腺苷脫氨酶(ADA)檢測特異度、敏感度較高，有助于結(jié)核性胸膜炎的鑒別診斷，但對于診斷臨界值各文獻報道不一。現(xiàn)對胸腔積液ADA檢測鑒別診斷結(jié)核性胸膜炎的最佳臨界值進行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年8月～2017年2月住院治療并確診為結(jié)核性胸膜炎的患者104例，男72例、女32例，年齡13～67(32.8±14.0)歲。胸膜活檢或胸腔積液中檢出腫瘤細胞而確診為惡性胸腔積液患者71例(包括肺腺癌50例、肺鱗癌7例、肺小細胞癌11例、胸腺瘤1例、轉(zhuǎn)移性肺腺癌1例、惡性間皮瘤1例)，男48例、女23例，年齡26～78(56.2±10.8)歲。兩組患者性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組年齡相比，P<0.05。

1.2 胸腔積液ADA檢測方法 采集兩組患者的胸腔積液標本，采用Olympus AU 640全自動生化分析儀通過過氧化物酶法檢測胸腔積液中的ADA。

1.3 性別、年齡對胸腔積液ADA水平的影響分析 對兩組不同性別、不同年齡段患者的胸腔積液ADA水平進行比較，分析性別、年齡對胸腔積液ADA水平的影響。

1.4 胸腔積液ADA檢測鑒別診斷結(jié)核性胸膜炎的最佳臨界值分析 根據(jù)不同ADA水平診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度和特異度，繪制受試者工作特征(ROC)曲線，約登指數(shù)取最大值時的ADA值為最佳臨界值。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者胸腔積液ADA水平比較 結(jié)核性胸膜炎患者和惡性胸腔積液患者胸腔積液ADA水平分別為49.45(36.60，60.13)、8.60(6.00，13.20)U/L，兩組相比，P<0.01。

2.2 患者性別、年齡對ADA水平的影響 男性、女性結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液ADA水平分別為51.35(37.20，59.60)、47.30(34.43，63.05)U/L，兩者相比，P>0.05；男性、女性惡性胸腔積液患者ADA水平分別為8.05(5.80，12.58)、8.80(7.10，13.80)U/L，兩者相比，P>0.05。年齡>50歲、≤50歲的結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液ADA水平分別為37.70(6.45，13.45)、51.20(39.85，59.88)U/L，兩者相比，P>0.05；年齡>50歲、≤50歲的惡性胸腔積液患者ADA水平分別為9.35(10.82，5.93)、7.40(5.70，12.60)U/L，兩者相比，P>0.05；年齡>50歲、≤50歲的結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液ADA水平均高于惡性胸腔積液患者(P均<0.01)。

2.3 胸腔積液ADA檢測診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度、特異度及臨界值分析 繪制ROC曲線，曲線下面積0.985，95%CI為0.971～0.998。根據(jù)95%CI，分別比較17.0、25.6、32.0 U/L臨界值診斷結(jié)核性胸膜炎的靈敏度和特異度，發(fā)現(xiàn)臨界值為25.6 U/L時約登指數(shù)為0.871，診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度為91.3%、特異度為95.8%，且陽性預(yù)測值與陰性預(yù)測值均在85%以上。詳見表1。

表1 不同ADA臨界值診斷結(jié)核性胸膜炎的效能分析

3 討論

目前臨床工作中結(jié)核性胸膜炎的診斷需根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸腔積液常規(guī)檢查、生化檢查、TB-DNA檢測、PPD試驗、γ-干擾素釋放試驗(IGRA)、內(nèi)科胸腔鏡及胸膜活檢等手段。然而PPD試驗敏感度和特異度較低、PCR檢測和IGRA費用較高，胸腔積液中抗酸桿菌涂片陽性率僅為0%～25%，胸腔積液培養(yǎng)陽性率也僅為11.7%～56.8%[3]，且耗時長。胸膜活檢、胸腔鏡檢查等診斷效率較高[6～8]，但均為有創(chuàng)檢查，且對技術(shù)要求較高。

ADA是機體細胞免疫活動的重要核酸代謝酶，它能催化腺嘌呤核苷生成次黃嘌呤，最終氧化成尿酸排出體外。國內(nèi)外多項研究顯示[5,9～11]，ADA是鑒別結(jié)核性胸膜炎與癌性胸膜炎的有效指標，但是對于ADA臨界值國內(nèi)外報道不盡相同。Garcia-Zamalloa等[12]的研究顯示當(dāng)胸腔積液ADA水平≥40 U/L且胸腔積液中淋巴細胞比率≥50%，對結(jié)核性胸膜炎診斷的敏感度為89%、特異度為92.7%。而Khow-Ean等[11]則認為以ADA 17.5 U/L為臨界值時，對結(jié)核性胸膜炎診斷的敏感度、特異度最佳。我國梁清濤等[13]發(fā)現(xiàn)以ADA 30 U/L為臨界值對結(jié)核性胸膜炎診斷的敏感度為95.4%、特異度為96.7%。本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液ADA水平高于惡性胸腔積液患者，與國內(nèi)外文獻報道一致。我們分別以ADA 17、25.6、32 U/L為臨界值，分析對結(jié)核性胸膜炎診斷的敏感度、特異度，結(jié)果顯示當(dāng)約登指數(shù)取最大值0.871時，胸腔積液ADA水平臨界值為25.6 U/L，與文獻報道的26.5 U/L[14]及26.7 U/L[15]相近；以ADA 25.6 U/L為診斷界值，對結(jié)核性胸膜炎診斷的敏感度、特異度分別為91.3%、95.8%，均較高。

本研究結(jié)果還顯示，男性和女性結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液ADA水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與相關(guān)文獻[10，16]報道一致。且男性及女性惡性胸腔積液患者胸腔積液ADA水平差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，這說明胸腔積液ADA檢測結(jié)果受患者性別影響較小。有多項研究[17～18]研究結(jié)果顯示胸腔積液ADA值與患者年齡呈負相關(guān)；也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)不同年齡段結(jié)核性胸膜炎患者胸腔積液ADA水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義[10]。本研究結(jié)果顯示，年齡>50歲及≤50歲的結(jié)核性胸膜炎患者或惡性胸腔積液患者胸腔積液ADA水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這表明胸腔積液ADA檢測結(jié)果受患者年齡的影響也較小。

結(jié)合上述研究結(jié)果，我們認為，胸腔積液ADA檢測有助于鑒別結(jié)核性胸膜炎與惡性胸腔積液，且ADA檢測值不受患者性別和年齡的影響；ADA水平25.6 U/L為鑒別診斷結(jié)核性胸膜炎與惡性胸腔積液的最佳臨界值。

參考文獻：

[1] Thomas R, Lee YC. Causes and management of common benign pleural effusions[J]. Thorac Surg Clin, 2013,23(1):25-42.

[2] Zumla A, Raviglione M, Hafner R, et al. Tuberculosis[J]. N Engl J Med, 2013,368(8):745-755.

[3] Mehta AA, Gupta AS, Ahmed S, et al. Diagnostic utility of adenosine deaminase in exudative pleural effusions[J]. Lung India, 2014,31(2):142-144.

[4] 彭衛(wèi)平,王小娟.胸腔積液ADA、IFN-γ聯(lián)合檢測在結(jié)核性胸膜炎診斷中的意義[J].山東醫(yī)藥,2015,55(25):56-57.

[5] 程麗平,肖和平.三種檢測方法聯(lián)合使用對結(jié)核性胸膜炎的診斷價值[J].中國防癆雜志,2016,38(11):956-962.

[6] 卜建玲,馬嶼.結(jié)核性胸膜炎的診斷現(xiàn)狀與研究進展[J].中國防癆雜志,2009,31(1):70-74.

[7] Porcel JM. Tuberculous pleural effusion[J]. Lung, 2009,187(5):263-270.

[8] Light RW. Update on tuberculous pleural effusion[J]. Respirology, 2010,15(3):451-458.

[9] 羅虎,宮亮,周向東.胸腔積液ADA值在結(jié)核性胸膜炎中的診斷價值及臨界值探討[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(35):3718-3722.

[10] Mehta AA, Gupta AS, Ahmed S, et al. Diagmostic utility of adenosine deaminase deaminase in exudative pleural effusions[J]. Lung India, 2014,31(2):142-144.

[11] Khow-Ean N, Booraphun S, Aekphachaisawat N, et al. Adenosine deaminase activity level as a tool for diagnosing tuberculous pleural effusion[J]. Southeast Asian J Trop Med Public Health, 2013,44(4):655-659.

[12] Garcia-Zamalloa A, Taboada-Gomez J. Diagnostic accuracy of adenodsine deaminase and lymphocyte proportion in pleural fluid for tuberculous pleurisy in different prebalence scenarios[J]. PLoS One, 2012,7(6):e38729.

[13] 梁清濤,饒海濤,郭超,等.腺苷脫氨酶在結(jié)核性胸膜炎的診斷價值研究[J].中國防癆雜志,2014,36(12):1071-1074.

[14] 徐含煙,張冬青,葉君如,等.T-SOPT.TB聯(lián)合胸腔積液腺苷脫氨酶對不同年齡結(jié)核性胸膜炎患者的診斷價值[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2017,97(24):1862-1866.

[15] 李多孚,陳郁琳,夏雨.胸水ADA、LDH診斷結(jié)核性胸膜炎的臨床效能評價[J].檢驗醫(yī)學(xué),2015,30(10):987-990.

[16] 胡錦興,彭德虎,梁小朋,等.腺苷脫氨酶診斷結(jié)核性胸膜炎的影響因素探討[J].中國防癆雜志,2015,37(6):641-644.

[17] Tay TR, Tee A. Factors affecting pleural fluid adenosine deaminase level and the implication on the diagnosis of tuberculous pleural effusion:a retuospective cohort study[J]. BMC infect Dis, 2013,13:546.

[18] 鄒興武,陳園園,金春.結(jié)核性胸膜炎胸腔積液腺苷脫氨酶活性與年齡的相關(guān)性研究[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志,2015,7(12):124-126.