路露 劉曉寧 仝超 孔德明 肖繼龍 銀曉永

鎖骨遠(yuǎn)端骨折是一種臨床常見(jiàn)的肩部骨折類(lèi)型，往往伴隨肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)破壞，同時(shí)多伴隨喙鎖韌帶斷裂，保守治療效果不理想，因此對(duì)于這類(lèi)骨折，手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療是臨床醫(yī)師常常采用的治療方式。目前在臨床上，治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)方案有很多，主要應(yīng)用的有克氏針切開(kāi)或閉合復(fù)位內(nèi)固定、鎖骨鉤板內(nèi)固定，以及近年來(lái)出現(xiàn)的鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板等。骨質(zhì)疏松患者骨折行內(nèi)固定物治療后極易導(dǎo)致內(nèi)固定失效，而且鎖骨骨折術(shù)后因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)制動(dòng)很容易導(dǎo)致加重局部骨質(zhì)疏松，因此對(duì)于此類(lèi)患者選擇合適的內(nèi)固定成為臨床上必須面對(duì)的問(wèn)題。

我們通過(guò)對(duì)植入鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板或鉤鋼板的鎖骨遠(yuǎn)端骨折的38例骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行研究，對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能，分析兩種內(nèi)固定鋼板在骨質(zhì)疏松患者鎖骨遠(yuǎn)端骨折治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值和意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至2016年5月在我院住院治療的鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者資料，分析采用鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板和鎖骨鉤鋼板進(jìn)行內(nèi)固定的骨質(zhì)疏松患者的相關(guān)資料，共有38例患者納入本研究中，其中男16例，女22例；平均年齡67.5歲（55～78歲），其中鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板組15例，鎖骨鉤板組23例，一般資料詳見(jiàn)表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

患有骨質(zhì)疏松癥，且明確診斷為鎖骨遠(yuǎn)端骨折，需采用手術(shù)治療重建鎖骨完整性、穩(wěn)定性的患者。

1.3 手術(shù)方法

同一治療組的手術(shù)醫(yī)師實(shí)施手術(shù)，采用頸叢+臂叢麻醉的方式，手術(shù)時(shí)患者采用仰臥位，患肩下墊枕墊，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚、鋪單，沿著鎖骨遠(yuǎn)端走行做一弧行皮膚切口，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織、肌肉，暴露骨折斷端，清除骨折斷端間血腫，復(fù)位骨折斷端，放置合適鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板或者鎖骨鉤鋼板固定骨折斷端。C臂透視及術(shù)中X線片確定復(fù)位及鋼板、螺釘內(nèi)固定滿(mǎn)意后，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

1.4 主要觀察指標(biāo)

對(duì)比分析兩組患者的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，采用加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分和美國(guó)肩肘外科評(píng)分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分等評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估手術(shù)的臨床療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有采集的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，應(yīng)用兩樣本t檢驗(yàn)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（n）表示，采用2檢驗(yàn)。以 P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者手術(shù)相關(guān)資料比較（見(jiàn)表1），兩組基本資料不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05)。

2.2 手術(shù)相關(guān)各項(xiàng)指標(biāo)分析

應(yīng)用鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板和鎖骨鉤鋼板進(jìn)行內(nèi)固定的兩組患者，其切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、出血量，差異無(wú)顯著性意義 (P＞0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 臨床療效觀察指標(biāo)比較

通過(guò)不同手術(shù)組患者術(shù)前、術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分、美國(guó)肩肘外科評(píng)分以及術(shù)后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較（見(jiàn)表3、4、5），發(fā)現(xiàn)無(wú)論采用哪種內(nèi)固定方式，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能均得到顯著改善(P＜0.05)。術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)，鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板組加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分、美國(guó)肩肘外科評(píng)分、Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分分別為 31.1±1.3、81.3±16.7、82.5±7.1，要明顯優(yōu)于鎖骨鉤板組評(píng)分 26.2±1.9、68.4±15.6、70.9±6.3(P＜0.05)，但術(shù)后6個(gè)月鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板組和鎖骨鉤鋼板組各項(xiàng)評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05)。

表1，兩組患者一般資料

表2，兩組患者圍手術(shù)期相關(guān)資料

表3，兩組患者加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分

表4，兩組患者美國(guó)肩肘外科評(píng)分

表5，兩組患者Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分

典型病例（見(jiàn)圖1）：

圖1，A、E鎖骨骨折術(shù)前；B鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖釘鋼板固定術(shù)中像；C鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖釘鋼板固定術(shù)后3月復(fù)查；D鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖釘鋼板固定術(shù)后6月復(fù)查；F鎖骨鉤鋼板固定術(shù)中像；G鎖骨鉤鋼板固定術(shù)后3月復(fù)查；H鎖骨鉤鋼板固定術(shù)后6月復(fù)查。

3 討論

在臨床上就診的老年鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者多數(shù)情況下同時(shí)有肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的破壞，按照Neer分型，屬于II型骨折需要手術(shù)治療，由于鎖骨遠(yuǎn)端本身的解剖結(jié)構(gòu)導(dǎo)致骨折近端失去喙鎖韌帶損傷等組織結(jié)構(gòu)牽拉，而被胸鎖乳突肌的牽拉常向上移位，遠(yuǎn)端因上肢自身重量及胸大肌等縮肩胛肌作用下?tīng)坷蛳乱莆弧Ｒ虼嗽摬课簧锪W(xué)復(fù)雜，而且患者骨密度降低，骨的脆性增加，骨折內(nèi)固定術(shù)后患者因肩關(guān)節(jié)制動(dòng)而缺乏有效功能鍛煉，也可能會(huì)出現(xiàn)局部廢用性骨質(zhì)疏松，極易導(dǎo)致骨折斷端不穩(wěn)定而形成骨折延遲愈合甚至不愈合、再骨折。對(duì)于患有骨質(zhì)疏松癥的老年鎖骨骨折患者，由于骨質(zhì)密度的下降，在不當(dāng)?shù)幕顒?dòng)或功能鍛煉過(guò)量時(shí)極易發(fā)生再骨折或內(nèi)固定失效，因此選擇合適的內(nèi)固定、獲得足夠的穩(wěn)定性十分重要。采用非手術(shù)保守治療可能會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、畸形，效果欠佳，采用手術(shù)治療能夠早期重建鎖骨及肩鎖關(guān)節(jié)正常解剖關(guān)系，維持肩關(guān)節(jié)正常活動(dòng)，已成為臨床上處理此種骨折首選治療方案 [1]。治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)方案有多種，除克氏針、鎖骨鉤板外，近年來(lái)出現(xiàn)了新型的鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板等，但對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者，由于其自身骨骼特點(diǎn)更應(yīng)謹(jǐn)慎選擇合適的內(nèi)固定物。

目前鎖骨鉤鋼板是臨床上治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折較為普遍的一種內(nèi)固定物 [3-7]，鎖骨鉤鋼板的鉤端穿過(guò)肩峰下關(guān)節(jié)固定鎖骨遠(yuǎn)端，而且鋼板不能向上脫位，為韌帶和軟組織愈合提供一個(gè)穩(wěn)定、無(wú)張力環(huán)境。鎖骨鉤板的鋼板體部與鎖骨緊密貼合固定，應(yīng)用杠桿原理對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端骨折處給予持續(xù)、穩(wěn)定的加壓，保證肩關(guān)節(jié)周?chē)M織、韌帶的修復(fù)及重建。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后對(duì)肩部上舉、外展時(shí)鎖骨的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)沒(méi)有影響，但是因?yàn)殒i骨鉤板的鉤端放置于肩峰下方，鉤鋼板的形態(tài)與患者肩峰下表面的解剖形態(tài)不相符，產(chǎn)生對(duì)肩峰骨膜的摩擦撞擊，造成撞擊綜合癥出現(xiàn)疼痛感。由于鎖骨鉤板不能完全固定肩鎖關(guān)節(jié)，從而在肩鎖關(guān)節(jié)出現(xiàn)微動(dòng)時(shí)，持續(xù)的應(yīng)力以及骨質(zhì)疏松所致的骨強(qiáng)度不足可能會(huì)導(dǎo)致鎖骨上固定螺釘脫出或相應(yīng)部位骨折，鉤部與肩峰的應(yīng)力集中點(diǎn)出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，嚴(yán)重者會(huì)造成相應(yīng)部位骨折。鎖骨骨折鉤鋼板固定治療期間，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)會(huì)有不同程度的受限，采用鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折，可能會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，肩峰局部磨損以及肩峰下撞擊癥等并發(fā)癥，影響患者生活質(zhì)量。骨折愈合后需盡早取出內(nèi)固定物。

鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板是近年來(lái)在臨床上出現(xiàn)的治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折的新型的內(nèi)固定系統(tǒng)，它采用的是利用微孔鎖定釘重建鎖骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)的原理，實(shí)現(xiàn)對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端骨折部位進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的作用，與鎖骨鉤鋼板相比較而言，鎖定微孔鋼板固定于鎖骨表面，不需要將內(nèi)固定物置入肩峰下，從而避免了對(duì)肩峰下間隙的影響，不會(huì)出現(xiàn)應(yīng)用鎖骨鉤版時(shí)出現(xiàn)的肩關(guān)節(jié)外展疼痛或受限，對(duì)患者術(shù)后的早期功能恢復(fù)有利[8-14]，實(shí)現(xiàn)鎖骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)重建的同時(shí)保留了肩關(guān)節(jié)最大活動(dòng)功能。由于鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板于骨折遠(yuǎn)端應(yīng)用萬(wàn)向鎖定釘固定，因此鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板需要鎖骨遠(yuǎn)端骨折部位有足夠的空間以實(shí)現(xiàn)鎖釘固定。如果遠(yuǎn)端骨塊過(guò)小或者骨質(zhì)疏松較重，將不能夠提供足夠的力量實(shí)現(xiàn)鎖骨遠(yuǎn)端結(jié)構(gòu)的重建。

目前對(duì)于肩關(guān)節(jié)骨折術(shù)后評(píng)分有多種，常用的有加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分、美國(guó)肩周外科評(píng)分以及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分 (rating scale of the American shoulder and elbow surgeons，ASES)，包括疼痛和生活功能兩部分評(píng)估，滿(mǎn)分100分，各占50%，評(píng)分越高表明肩關(guān)節(jié)功能越好，該評(píng)分的可信度較高。Constant-Murley評(píng)分 (Constant-Murley score，CMS)，同樣可以評(píng)估肩關(guān)節(jié)的功能，該評(píng)分的分?jǐn)?shù)和功能成正比，患者主觀評(píng)定占35分，醫(yī)生的客觀評(píng)定占65分。但是該評(píng)分有一定缺陷：對(duì)患者疼痛情況、功能不能客觀判斷，個(gè)體因素差異也會(huì)導(dǎo)致評(píng)分的失準(zhǔn)。美國(guó)加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分(the university ofCali-fornia at Los Angeles shoulder rating scale， UCLA)，分為兩部分，一部分是患者主觀評(píng)價(jià)肩關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后疼痛、功能活動(dòng)及滿(mǎn)意度，另一部分為醫(yī)生體檢客觀評(píng)價(jià)患者肩關(guān)節(jié)功能。

本研究中有15例患者術(shù)中應(yīng)用了鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板治療，23例采用鎖骨鉤鋼板治療，通過(guò)比較相關(guān)臨床資料，發(fā)現(xiàn)兩組患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量等指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)的相關(guān)評(píng)分，發(fā)現(xiàn)無(wú)論采用哪種內(nèi)固定方式，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能均得到顯著改善，術(shù)后3個(gè)月隨訪時(shí)，鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板組評(píng)分要明顯優(yōu)于鎖骨鉤板組，但術(shù)后6個(gè)月鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板組和鎖骨鉤鋼板組各項(xiàng)評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板組術(shù)后無(wú)肩關(guān)節(jié)疼痛等癥狀發(fā)生，而鎖骨鉤板組術(shù)后有9例患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外展時(shí)受限或疼痛，這與內(nèi)固定物的設(shè)計(jì)原理有關(guān)，其原因在于鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板治療時(shí)，內(nèi)固定物固定于鎖骨上面，不干擾肩峰下結(jié)構(gòu)，因此不會(huì)產(chǎn)生術(shù)后肩關(guān)節(jié)局部疼痛。微孔鎖定鋼板1例出現(xiàn)內(nèi)固定物失效，患者鎖骨遠(yuǎn)端骨折塊相對(duì)較小，存在螺釘置入后，不能對(duì)骨折塊產(chǎn)生有效固定，無(wú)法維持相關(guān)結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，螺釘脫出，導(dǎo)致內(nèi)固定失效，因此對(duì)于此類(lèi)患者我們認(rèn)為鎖骨鉤鋼板治療仍是首選治療方案。通過(guò)兩組隨訪患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分、美國(guó)肩周外科評(píng)分以及Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，發(fā)現(xiàn)無(wú)論采用哪種內(nèi)固定方式，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能均得到顯著改善。采用鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板治療患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快。

采用鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板以及鎖骨遠(yuǎn)端鉤鋼板兩種不同內(nèi)固定系統(tǒng)治療骨質(zhì)疏松患者鎖骨遠(yuǎn)端骨折，圍手術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明采用鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折，手術(shù)的難度和應(yīng)用鎖骨鋼板一致，盡管鎖骨遠(yuǎn)端微孔鎖定鋼板適應(yīng)癥相對(duì)范圍較窄，但為治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折治療提供了新的治療方式，有著其應(yīng)用的臨床價(jià)值。

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