龔克 胡學(xué)昱*凃志鵬 解放 黃培培 王哲 羅卓荊*

腰椎退行性變所引起的疾病尤其是椎間盤退變所引起的 相關(guān)疾病已經(jīng)成為影響中老年人群生活質(zhì)量的重要因素[1-3]。越來越多的研究證明椎間盤退變是引起腰椎退行性疾病的重要因素，多個(gè)研究結(jié)果顯示，椎間盤退變是引起慢性腰痛的重要原因[4-6]。然而，對(duì)椎間退變的評(píng)價(jià)卻缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?；仡櫹嚓P(guān)研究，對(duì)于腰椎間盤退變的評(píng)價(jià)主要采用影像學(xué)的評(píng)價(jià)方法，其主要通過椎間隙高度、椎間盤信號(hào)、椎間盤突出、許莫氏結(jié)節(jié)及終板硬化等來進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中椎間隙高度丟失是最常見的影像學(xué)表現(xiàn)[7]。針對(duì)于椎間盤退變程度的判定，臨床中最常采用的影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是Pfirrmann et al.[8]于2001推出的分級(jí)方法。該方法主要根據(jù)椎間隙高度、椎間盤信號(hào)以及椎間盤的形態(tài)將椎間盤分為5級(jí)。其中，椎間隙高度是最重要的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，在腰椎融合技術(shù)越來越多的應(yīng)用在腰椎退行性疾病的治療中，恢復(fù)椎間隙高度以便于更好的恢復(fù)正常的脊柱生理曲度是脊柱外科一直追求的目標(biāo)。焦海斌[9]研究發(fā)現(xiàn)，腰椎單節(jié)段融合術(shù)后，由于椎間隙高度恢復(fù)不足導(dǎo)致椎間角度恢復(fù)不夠，是術(shù)后影像學(xué)鄰近節(jié)段退變（radiographic adjacent segment degeneration，rASD）發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素?；謴?fù)正常的椎間隙高度、椎間角度可以提高患者手術(shù)效果[10]。但是術(shù)中恢復(fù)椎間隙高度、椎間角度的程度多根據(jù)術(shù)者自身經(jīng)驗(yàn)判斷，尚無正常人群大樣本數(shù)據(jù)，尤其是正常國(guó)人群體的數(shù)據(jù)參考，無法做到依據(jù)正常的數(shù)據(jù)來指導(dǎo)臨床治療。

回顧相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于椎間隙高度的測(cè)量方法很多，主要分為直接和間接測(cè)量方法。直接測(cè)量法包括：前椎間隙高度直接測(cè)量法、后間隙高度直接測(cè)量法[11]、椎間隙中點(diǎn)高度直接測(cè)量法[10]以及前后高度平均值法[12]，而間接測(cè)量法主要是間接比值法：包括椎間隙高度指數(shù)法、盤椎比值法等[13-14]。由于直接測(cè)量法受不同人群、年齡、性別、身高、體重、體位等因素影響較大，無法得出個(gè)性化測(cè)量結(jié)果。進(jìn)而有學(xué)者提出椎間高度指數(shù)(intervertebralheightindex,IHI)概念，IHI=（前椎間隙高度+后椎間高度）/（椎間隙上位椎體寬度+椎間隙下位椎體寬度），認(rèn)為IHI可以個(gè)體化的反應(yīng)椎間隙的高度[15]。由此，本研究旨在測(cè)量我國(guó)影像學(xué)正常人群不同腰椎節(jié)段、不同性別的椎間高度指數(shù)（IHI）、椎間角度（IVA）及腰椎前凸角（LL），了解我國(guó)影像學(xué)正常人群不同節(jié)段的椎間高度指數(shù)、椎間角度及腰椎前凸角在不同年齡段中的分布特點(diǎn)，為臨床工作提供數(shù)據(jù)支持（因區(qū)域位置因素，我院主要患者人群為西北地區(qū)人群，有一定的區(qū)域限制）。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2014年1月至2016年10月因腰腿痛就診于西京醫(yī)院骨科門診患者。全部具備標(biāo)準(zhǔn)的腰椎正側(cè)位 X線片和腰椎MRI，且腰椎正側(cè)位X線片及腰椎MRI未見明顯異常。納入標(biāo)準(zhǔn)如下：年齡范圍在20～80歲之間；腰椎MRI示腰椎各個(gè)節(jié)段（L1-S1）腰椎Pfirrmann分級(jí)小于等于II級(jí)（見表1）；既往無脊柱手術(shù)史；無腰椎病變包括椎間盤突出、椎管狹窄、滑脫、骨折、腫瘤、畸形、感染等。

表1，Pfirrmann分級(jí)表（2001）

1.2 影像學(xué)評(píng)估

所有患者均于我院行標(biāo)準(zhǔn)腰椎正側(cè)位片、腰椎MRI檢查。腰椎正側(cè)位拍攝時(shí)，患者取左側(cè)臥位，膝關(guān)節(jié)與髖關(guān)節(jié)屈曲（屈曲約90°），中心線垂直指向患者 L3椎體中心，X線管距患者約 50 cm。MRI檢查時(shí)，患者標(biāo)準(zhǔn)背側(cè)位 (仰臥)，頭先進(jìn)，髖、膝關(guān)節(jié)跨過楔形物呈彎曲狀，采用T2加權(quán)，4 mm層厚橫斷面，機(jī)器為美國(guó)GE磁共振（GEsigna1．5 Tesla）。掃描范圍為L(zhǎng)1-S1。

所有測(cè)量圖片均從西京醫(yī)院 PACS系統(tǒng)中拷取，采用Surgimap測(cè)量軟件進(jìn)行測(cè)量。兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱外科醫(yī)生經(jīng)過訓(xùn)練后測(cè)量如下參數(shù)：腰椎各個(gè)椎間高度指數(shù)（見圖 1）；腰椎各個(gè)節(jié)段椎間角度（見圖2）；腰椎前凸角（見圖3）。兩位測(cè)量者所測(cè)量數(shù)據(jù)組內(nèi)和組間一致性水平高于0.9，總體數(shù)據(jù)可靠，一致性好。

圖1，椎間隙高度指數(shù)（IHI）=（b+d）/（a+c）*100%，a為上位椎體上終板前寬度；b為上下椎體前緣點(diǎn)連線之間的高度；c為下位椎體上終板前寬度；d為上下椎體后緣點(diǎn)連線之間的高度。

圖 2，腰椎椎間角度（IVA）。

圖 3，腰椎前凸角（LL）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS軟件19.0版本 (IBMCorporation,USA)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料差異性分析采用單因素方差分析（one-way ANOVA）或者 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)，分類變量采用檢驗(yàn)或分割法檢驗(yàn)。評(píng)估組間和組內(nèi)可靠性檢驗(yàn)采用 Intraclasscorrelations(ICCs)。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)生采用單盲法在3周內(nèi)分別評(píng)估和測(cè)量數(shù)據(jù)2次，由第三人進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩位醫(yī)生測(cè)量的組內(nèi)和組間ICC均大于0.9，證明組內(nèi)和組間的一致性好。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

自2014年1月至2016年10月，共有1178名患者因腰腿痛前往我院骨科門診就診。根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入303名患者，其中包括144男，159女，全部具備標(biāo)準(zhǔn)的腰椎正側(cè)位X線片和腰椎MRI。根據(jù)年齡大小共分為5組，包括青年組（20～29歲）、青中年組（30～39歲）、中年組（40～49歲）、中老年組（50～59歲）及老年組（≥60歲）。年齡和性別分布（見表2）。各年齡組中男女分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2，各年齡組男女性別分布

本研究共納入了303名患者，共計(jì)1515個(gè)腰椎節(jié)段。其中Pfirrmann分級(jí)I級(jí)和II級(jí)為33和1482。Pfirrmann分級(jí)在不同年齡組級(jí)不同腰椎節(jié)段的分布（見表3）。

表3，各年齡組Pfirrmann分級(jí)分布

2.2.影像學(xué)評(píng)估分析

2.2.1 腰椎椎間高度指數(shù)測(cè)量結(jié)果分析

不同腰椎節(jié)段腰椎 IHI分別為：L1-2：22.98±3.2；L2-3：26.32±3.3；L3-4：29.09±3.2；L4-5：32.26±3.4；L5-S1：34.02±4.7。腰椎IHI自L1-2節(jié)段開始到L5-S1節(jié)段椎間增加，至L5-S1節(jié)段到達(dá)最高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見圖4）。不同年齡組、不同性別間、不同Pfirrmann分級(jí)間在相同節(jié)段椎間高度指數(shù)存在差異，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）(見表4、5和圖5、6)。

表4，腰椎椎間高度指數(shù)在不同年齡組及不同節(jié)段的分布

表5，不同性別間不同節(jié)段椎間高度指數(shù)

圖4

圖5

圖6

圖4，腰椎椎間高度指數(shù)（IHI）自L1-2節(jié)段開始到L5-S1節(jié)段椎間增加，至L5-S1節(jié)段到達(dá)最高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；圖5，不同年齡組之間，相同節(jié)段IHI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；圖6，不同性別之間，相同節(jié)段IHI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2.2 腰椎椎間角度和腰椎前凸角測(cè)量結(jié)果分析

腰椎不同節(jié)段 IVA 分別為： L1-2： 4.08±2.4； L2-3：5.98±2.9；L3-4：7.49±3.1；L4-5：9.55±3.8；L5-S1：13.72.±4.8。LL為:39.42±14.5。腰椎IVA自L1-2節(jié)段開始到L5-S1節(jié)段椎間增加，至 L5-S1節(jié)段到達(dá)最高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)比不同年齡組相同腰椎節(jié)段腰椎椎間角度及腰椎前凸角，椎間角度在L2-3、L3-4、L4-5節(jié)段及LL差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但是在 L1-2、L5-S1節(jié)段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。青年組較中年組擁有更大的椎間角度和腰椎前凸角，在 L3-4、L4-5節(jié)段差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。從青中年組開始，椎間角度和腰椎前凸角椎間增大，到老年組達(dá)到最大。對(duì)比不同性別之間相同節(jié)段椎間角度及腰椎前凸角發(fā)現(xiàn)其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見表6和圖7）。不同性別間相同節(jié)段腰椎椎間角度及腰椎前凸角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表7和圖8）。

表6，腰椎椎間角度及腰椎前凸角在不同年齡組及不同節(jié)段的分布

圖7，不同年齡組各腰椎節(jié)段椎間角度（IVA）的變化，進(jìn)入青中年組以后，IVA隨著年齡的增大逐漸增大。

表7，不同性別間不同節(jié)段椎間較多

圖8，不同性別間，相同節(jié)段IVA和LL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

自成年以后，腰椎間盤占到脊柱腰段長(zhǎng)度的三分之一，不僅關(guān)系到脊柱的繼發(fā)弧度，也直接關(guān)系到人體的姿勢(shì)和功能。自Legaye教授在1998年提出了骨盆形態(tài)[16]，自此，脊柱骨盆矢狀位參數(shù)越來越受到脊柱外科醫(yī)生的關(guān)注。近年來，越來越多的研究集中于矢狀位參數(shù)與臨床療效的分析，矢狀位參數(shù)的改變可引起相應(yīng)的臨床癥狀。有些研究將矢狀位參數(shù)作為疾病分類的參考依據(jù)，矢狀位參數(shù)也逐漸成為手術(shù)效果的重要指標(biāo)。然而，脊柱骨盆矢狀位參數(shù)受到了多方面因素的影響，由于腰椎間盤退變導(dǎo)致椎間隙高度丟失也成為影響脊柱骨盆矢狀位參數(shù)重要因素。恢復(fù)正常的椎間隙高度以幫助更好恢復(fù)脊柱骨盆矢狀位曲線是現(xiàn)在脊柱外科醫(yī)生所追求的目標(biāo)。

腰椎椎間隙高度在成年后并非一成不變，也受到年齡、性別、體位、BMI等多種因素的影響。普遍認(rèn)為椎間盤隨著年齡的增長(zhǎng)，其形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)、功能等方面發(fā)生改變[17]。Amonoo-Kuof[11]研究椎間高度變化與年齡之間的關(guān)系時(shí)也發(fā)現(xiàn)，在50歲之前，腰椎各節(jié)段椎間高度隨年齡的增長(zhǎng)而增大，而50歲以后，椎間高度開始明顯減小。他認(rèn)為椎間隙高度的變化可能與人的生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律相關(guān)。Akeda[15]研究老年人群腰椎椎間指數(shù)變化中提到，腰椎椎間高度指數(shù)為：L1-2：21.9±3.8，L2-3：24.0±4.5，L3-4：26.2±5.5，L4-5：26.9±6.5,L5-S1:27.9±8.2。而不同腰椎節(jié)段腰椎椎間高度指數(shù)在十年內(nèi)分別下降了：L1-2：-3.2±2.1%，L2-3：-6.5±2.1%，L3-4：-8.4±2.2%，L4-5：-7.3±2.1%，L5-S1：-3.7±2.3%。對(duì) 比我們的研究結(jié)果，其各腰椎節(jié)段腰椎高度指數(shù)降低，以L4-5、L5-S1兩個(gè)節(jié)段最為明顯。我們認(rèn)為，在研究對(duì)象選擇方面，Akeda選擇了老年社區(qū)人群，而我們的研究根據(jù) Pfirrmann分級(jí)選擇了I級(jí)和II級(jí)的有癥狀健康人群。在Pfirrmann分級(jí)中，I級(jí)和II級(jí)椎間盤被認(rèn)為是健康的椎間盤，而從III級(jí)開始，為退變的椎間盤，其椎間盤高度開始出現(xiàn)丟失。同時(shí)我們的研究也發(fā)現(xiàn)，I級(jí)和II級(jí)椎間盤在相同節(jié)段椎間高度指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），符合Pfirrmann分級(jí)中關(guān)于I級(jí)和II級(jí)的表述。另外我們的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在不同年齡組相同腰椎節(jié)段中，腰椎椎間高度指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。因此，我們認(rèn)為，隨著年齡增長(zhǎng)，椎間盤退變導(dǎo)致了椎間隙高度丟失加重，可能是上述的差異的原因。而在腰椎退行性疾病最長(zhǎng)發(fā)生于L4-5、L5-S1節(jié)段，這也可以解釋腰椎椎間高度指數(shù)在L4-5、L5-S1節(jié)段降低最為明顯。通過我們的研究可以發(fā)現(xiàn)在椎間盤無明顯退變的情況下，腰椎椎間高度指數(shù)保持穩(wěn)定，不隨年齡的改變而改變。

白文媛[18]研究了300名門診影像學(xué)診斷陰性的腰腿痛患者后發(fā)現(xiàn)，腰椎間隙高度從L1-2節(jié)段開始逐節(jié)段增加，在L5-S1節(jié)段達(dá)到最高，且男性椎間隙高度顯著高于女性。我們的研究結(jié)果也同樣發(fā)現(xiàn)腰椎椎間高度指數(shù)自L1-2節(jié)段開始到L5-S1節(jié)段椎間增加，至L5-S1節(jié)段到達(dá)最高，但腰椎高度指數(shù)在男性和女性的相同年齡組、相同節(jié)段中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。由此可見，由于男女發(fā)育中的差異，必然導(dǎo)致了男女在腰椎椎間隙高度上存在差異。而腰椎椎間高度指數(shù)作為反應(yīng)椎間隙高度的比值，相比于直接測(cè)量法，其保持相對(duì)穩(wěn)定，并沒有受到性別等因素的影響。同時(shí)楊智偉研究[19]站立位與側(cè)臥位脊柱骨盆矢狀位參數(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，在站立位和側(cè)臥位時(shí)，脊柱骨盆矢狀位參數(shù)發(fā)生明顯改變，但是腰椎IHI和骨盆入射角（PI）保持相對(duì)穩(wěn)定，不隨體位的變化發(fā)生變化。最終我們得出結(jié)論，腰椎椎間高度指數(shù)作為能個(gè)體化反應(yīng)椎間隙高度的比值，其保持穩(wěn)定，不受性別、體位等因素的影響，可以更加準(zhǔn)確的反應(yīng)椎間隙的高度，可以為我們?cè)谂R床工作中提供穩(wěn)定的參數(shù)，便于幫助更準(zhǔn)確的協(xié)助臨床工作。

在脊柱骨盆矢狀位參數(shù)中，PI作為骨盆的形態(tài)學(xué)參數(shù)，一般認(rèn)為不受骨盆姿勢(shì)的影響，成年之后不再改變，故其與其余參數(shù)如LL、骨盆傾斜角（PT）、骶骨傾斜角（SS）、胸椎后凸角（TK）等的關(guān)系成為了關(guān)注重點(diǎn)，尤其是其與LL之間的關(guān)系。Schwab F研究了LL和PI直接的關(guān)系，得出LL預(yù)測(cè)公式：LL=PI+9°（±9°），該公式多用于預(yù)測(cè)脊柱矯形手術(shù)中的理想LL，術(shù)后恢復(fù)理想的LL能獲得滿意的臨床效果[20]，被廣大臨床醫(yī)生所接受。但國(guó)人正常 PI和 LL值顯著小于西方人群[21]，所以此共識(shí)應(yīng)用于國(guó)人LL預(yù)測(cè)中可能會(huì)不夠準(zhǔn)確，故孫卓然[22]認(rèn)為L(zhǎng)L=PI+20.611作為國(guó)人正常LL預(yù)測(cè)值可以更加準(zhǔn)確。而Lafage[23]研究發(fā)現(xiàn)：隨著年齡增長(zhǎng)，脊柱骨盆矢狀位參數(shù)發(fā)生改變，PI與LL的關(guān)系也同樣發(fā)生著改變。從小于35歲中 PI=LL-11.30變化為大于74歲中 PI=LL+11.30。作者認(rèn)為這可能是高齡患者因退變導(dǎo)致腰椎前凸丟失過多所導(dǎo)致的。同樣我們也認(rèn)為隨著年齡的增大，腰椎發(fā)生不同程度的改變，腰椎前凸角會(huì)發(fā)生變化，這種變化也發(fā)生在腰椎 IVA上，這同樣影響到了其與PI的關(guān)系。我們的研究發(fā)現(xiàn)，青年組在腰椎前凸角和各節(jié)段腰椎椎間角度方面大于青中年組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在進(jìn)入青中年組后，LL及各節(jié)段椎間角度逐漸增大，到老年組達(dá)到最大。分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我們所選擇的研究對(duì)象多為正常人群，退變程度輕微，并沒有因退變而導(dǎo)致腰椎前凸丟失。所以我們認(rèn)為，隨著年齡的增長(zhǎng)，TK增加，同時(shí)需要增加LL以便于達(dá)到脊柱的整體平衡。而馬清偉[24]的研究也發(fā)現(xiàn)，TK于 LL直接存在正相關(guān)性，作者認(rèn)為L(zhǎng)L=0.6PI+0.4TK+10要預(yù)測(cè)正常的脊柱骨盆矢狀位參數(shù)會(huì)更準(zhǔn)確。綜上所述，在設(shè)計(jì)治療方案時(shí)要充分考慮不同年齡之間存在的差異，以便于達(dá)到更好的效果。

本研究獲得了不同年齡組、不同性別影像學(xué)正常人群腰椎各個(gè)節(jié)段椎間高度指數(shù)、椎間角度及腰椎前凸角度的正常值范圍。在椎間盤尚未發(fā)生退變的情況下，腰椎椎間高度指數(shù)保持相對(duì)穩(wěn)定，不隨年齡、性別的不同發(fā)生變化，其可以作為一個(gè)穩(wěn)定的矢狀位參數(shù)幫助判斷椎間隙高度丟失和需要恢復(fù)的程度。同時(shí)，腰椎各節(jié)段IVA及LL隨年齡改變發(fā)生改變，自進(jìn)入青中年組以后，隨著年齡增長(zhǎng)，角度逐漸增大。在臨床工作中，要充分考慮不同年齡之間存在的差異，為精確治療提供保證。

[1] Muraki S,Akune T,Oka H,et al.Health-related quality of life in subjects with low back pain and knee pain in a population-based cohort study of Japanese men:the research on osteoarthritis against disability study[J].Spine,2011,36(16):1312-1319.

[2] Huang KY,Lin RM,Lee YL,et al.Factors affecting disability and physical function in degenerative lumbar spondylolisthesis of L4-5:evaluation with axially loaded MRI[J].Eur Spine J,2009,18(12):1851-1857.

[3] Robertson PA,Plank LD.Prospective cohort analysis of disability reduction with lumbarspinal fusion surgery in community practice[J].J Spinal Disord Tech,2008,21(4):235-240.

[4] Roh JS,Teng AL,Yoo JU,et al.Degenerative disorders of the lumbar and cervical spine[J].Orthop Clin North Am,2005,36(3):255-262.

[5] Hicks GE,Morone N,Weiner DK.Degenerative lumbar disc and facet disease in older adults:prevalence and clinical correlates[J].Spine(Phila Pa 1976),2009,34(12):1301-1306.

[6] Luoma K,Riihimaki H,Luukkonen R,et al.Low back pain in relation to lumbar disc degeneration[J].Spine(Phila Pa 1976),2000,25(4):487-492.

[7] Muraki S,Akune T,Oka H,et al.Incidence and risk factors for radiographic lumbar spondylosis and lower back pain in Japanese men and women:the ROAD study[J].Osteoarthritis and cartilage/OARS,Osteoarthritis Research Society,2012,20(7):712-718.

[8] Pfirrmann CW,Metzdorf A,Zanetti M,et al.Magnetic resonance classi cation of lumbar intervertebral disc degeneration[J].Spine(Phila Pa 1976),2001,26(17):1873-1878.

[9] 焦海斌，胡學(xué)昱，黃培培，等.L4/5單節(jié)段融合對(duì)不同腰椎Roussouly分型腰椎骨盆矢狀位參數(shù)和臨床療效的影響[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2015，25(05):405-414.

[10]Tang S,Xu W.Does disc space height of fused segment affect adjacent disc degeneration in anterior lumbar interbody fusion?A radiological study[J].Iran Red Crescent Med J,2012,14(3):139-145.

[11]Amonoo-Kuofi HS.Morphometric changes in the heights and anteroposterior diameters of the lumbar intervertebral discs with age[J].J Anat,1991,175:159-168.

[12]王良意，喻關(guān)標(biāo)，徐建偉.頸前路減壓融合術(shù)后椎間高度四種測(cè)量方法的可靠性研究[J].脊柱外科雜志，2004，2(03):149-151.

[13]Farfan H.Mechanical disorder of the low back[M].Philadelphia:Lea and Febiger,1973.

[14]Joshua P.Jarman,Volkan Emre Arpinar,Dhiraj Baruah,et al.Intervertebral disc height loss demonstrates the threshold of major pathological changes during degeneration[J].European Spine Journal,2015,24(9):1944-1950.

[15]Akeda K,Yamada T,Inoue N,et al.Risk factors for lumbarintervertebral disc height narrowing:a population-based longitudinal study in the elderly[J].BMC Musculoskelet Disord,2015,9(16):344.

[16]Legaye J,Duval-Beaupère G,HecquetJ,etal.Pelvic incidence:a fundamental pelvic parameter for three-dimensional regulation of spinal sagittal curves[J].European Spine Journal,1998,7(2):99-103.

[17]Cheung KM,Samartzis D,Karppinen J,et al.Are“patterns”of lumbar disc degeneration associated with low back pain?:new insights based on skipped level disc pathology[J].Spine,2012,37(7):430-438.

[18]白文媛，顧洪生，廖振華，等.正常成人腰椎間盤相關(guān)參數(shù)的測(cè)量和意義[J].中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2013，31(05):505-510.

[19]Zhiwei Yang,Fang Xie,Jianxin Zhang,et al.An analysis of radiographic parameters comparison between lumbar spine latericumbent and full-length lateral standing radiographs[J].Spine J,2017,17(12):1812-1818.

[20]Schwab F,Lafage VA.Sagittal plane considerations and the pelvis in the adult patient[J].Spine,2009,34(17):1828-1833.

[21]李危石，孫卓然，陳仲?gòu)?qiáng).正常脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)的影像學(xué)研究[J].中華骨科雜志，2013，33(5):447-453.

[22]孫卓然，李危石，陳仲?gòu)?qiáng)，等.正常國(guó)人脊柱-骨盆矢狀位序列擬合關(guān)系研究[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2015，25(01):1-5.

[23]Lafage R,Schwab F,Challier V,et al.International Spine Study Group.Defining Spino-Pelvic Alignment Thresholds:Should Operative Goals in Adult Spinal Deformity Surgery Account for Age?[J].Spine(Phila Pa 1976),2016,41(1):62-68.

[24]馬清偉，李危石，孫卓然，等.中老年人群脊柱-骨盆矢狀位參數(shù)及其序列擬合關(guān)系[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2016，26(2):146-150.