汪得利 李志君*鄭玉鵬 羅岳 李存寬

股骨粗隆間骨折是最常見(jiàn)的髖部骨折之一，主要發(fā)生在骨質(zhì)疏松的老年患者[1]。由于老年人機(jī)體器官結(jié)構(gòu)和功能減退，多合并多種內(nèi)科疾病，傳統(tǒng)的保守治療易出現(xiàn)肺炎、褥瘡等并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡[2]，故早期手術(shù)治療已經(jīng)被國(guó)內(nèi)外醫(yī)生所認(rèn)同。但其麻醉、手術(shù)也充滿了巨大的風(fēng)險(xiǎn)，骨質(zhì)疏松這一特性也意味著手術(shù)易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、螺釘切出等并發(fā)癥[3]。這對(duì)手術(shù)的時(shí)間、創(chuàng)傷程度、內(nèi)固定的合理和可靠程度都提出了較高的要求。目前，大多數(shù)學(xué)者提倡手術(shù)治療，手術(shù)內(nèi)固定的方式分為髓內(nèi)和髓外兩種。前者以 PFNA為主要代表，后者主要有 DHS，隨著鎖定技術(shù)的發(fā)展，股骨近端鎖定DHS為手術(shù)醫(yī)師提供了更多的選擇空間。我院于2014年1月～2016年6月分別應(yīng)用PFNA和鎖定DHS治療老年股骨粗隆間骨折，并對(duì)其進(jìn)行回顧性總結(jié)，意在探討兩種內(nèi)固定方式在此種骨折中的療效差異，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2014年1月～2016年6月收治的骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折共計(jì)79例，入院后均行X線及三維重建CT掃描，斷端明顯移位。PFNA組：共42例；女29例，男13例；年齡63～89歲，平均74.8歲。致傷原因均為不慎摔傷。受傷到手術(shù)時(shí)間（4.3±1.7）天。鎖定 DHS組：共37例；女26例，男11例；年齡65～89歲，平均75.1歲。致傷原因同樣均為不慎摔傷。受傷到手術(shù)時(shí)間（4.1±1.8）天。采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的雙能X線骨密度儀對(duì)兩組患者進(jìn)行腰1～腰4及健側(cè)髖部骨密度測(cè)定，儀器由專(zhuān)人操作，變異系數(shù)＜3%。骨密度測(cè)定診斷標(biāo)準(zhǔn)，是基于雙能X線吸收法（DXA）的測(cè)定。參照世界衛(wèi)生組織（WHO）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。用T值表示，即T值≥－1.0為骨量正常；－1.0＞T＞－2.5為骨量減少；T值≤－2.5為骨質(zhì)疏松；T值≤－2.5同時(shí)伴有一處或多出骨折時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。骨折依據(jù)Evans分型：其中，PFNA組：Ⅰ型3例，Ⅱ型10例，Ⅲ型19例，Ⅳ型9例，Ⅴ型1例；鎖定DHS組：Ⅰ型1例，Ⅱ型9例，Ⅲ型15例，Ⅳ型12例?；颊呷朐汉蟪Ｒ?guī)檢查，排除病理性骨折，外傷前不能獨(dú)立步行、老年性癡呆及合并內(nèi)科疾病不能手術(shù)者不納入研究組。請(qǐng)相關(guān)科室及麻醉醫(yī)生會(huì)診，協(xié)助診治內(nèi)科疾病并做術(shù)前評(píng)估。

1.2 手術(shù)方法

PFNA組：采用聯(lián)合阻滯麻醉，麻醉成功后將患者置于牽引床，充分保護(hù)會(huì)陰部。健側(cè)下肢屈曲放置于外展架上固定，患側(cè)下肢伸直位輕度外展持續(xù)牽引，然后牽引狀態(tài)下逐漸改為內(nèi)收復(fù)位，同時(shí)輕度內(nèi)旋。C臂置于兩腿之間于復(fù)位過(guò)程中分次透視，直至骨折復(fù)位滿意，如牽引不能完全復(fù)位者，則于消毒后局部小切口應(yīng)用器械撬撥輔助復(fù)位。常規(guī)消毒、鋪巾，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)略偏后向頭端做縱行切口，長(zhǎng)約5 cm～8 cm。觸及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，于其中央或略偏后置入導(dǎo)針，透視下導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，以空心鉆行近端充分?jǐn)U髓后，挑選適當(dāng)型號(hào)的PFNA主釘輕柔置入。根據(jù)主釘上螺旋刀片空的位置調(diào)整主釘深度，使螺旋刀片置入時(shí)貼近股骨矩。連接螺旋刀片瞄準(zhǔn)器，經(jīng)保護(hù)套筒打入股骨頸導(dǎo)針至股骨頭軟骨下骨。透視下導(dǎo)針應(yīng)正位位于股骨頸軸線下1/3略偏下，側(cè)位位于股骨頸中央。測(cè)量導(dǎo)針深度后選取合適長(zhǎng)度的螺旋刀片輕柔打入，透視正側(cè)位均滿意，行遠(yuǎn)端鎖定空鎖定，放置主釘尾帽。沖洗切口后放置引流，逐層縫合。

鎖定DHS組：麻醉同PFNA組，成功后將患者置于牽引床，牽引方法同PFNA組。C臂置于兩腿之間于復(fù)位過(guò)程中分次透視，直至骨折復(fù)位滿意。如牽引不能完全復(fù)位者，則待切開(kāi)后應(yīng)用器械撬撥輔助復(fù)位。常規(guī)消毒、鋪巾，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下5 cm略偏后沿股骨外側(cè)做縱行切口，長(zhǎng)約8 cm～10 cm。顯露股骨外側(cè)皮質(zhì)，C臂于股骨頸前側(cè)下1/3置與股骨頸長(zhǎng)軸平行的克氏針一枚，將克氏針與股骨外側(cè)皮質(zhì)交匯點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，向股骨頸內(nèi)保持頭傾135°、前傾15°，打入DHS頭釘導(dǎo)針至股骨頭皮質(zhì)骨下。C臂透視導(dǎo)針位置滿意（正位位于股骨頸下1/3，側(cè)位位于股骨頸中心，兩者均與股骨頸長(zhǎng)軸平行），擴(kuò)孔、攻絲，沿導(dǎo)針打入合適長(zhǎng)度的頭釘。置入3～5孔DHS鎖定鋼板。透視滿意，鎖定3～5枚皮質(zhì)骨鎖定螺釘。沖洗、置管引流，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理

兩組術(shù)后處理方法相同，應(yīng)用抗生素至術(shù)后48 h，低分子肝素鈣4100 U術(shù)后12 h起皮下注射14天，術(shù)后引流管保留24 h～48 h，引流量＜50 mL/d時(shí)拔除。術(shù)后第2天復(fù)查影像學(xué)，并于無(wú)痛情況下坐起，指導(dǎo)下肢肌肉等長(zhǎng)收縮。術(shù)后7天指導(dǎo)病人扶拐患肢不負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后第2天開(kāi)始口服藥物抗骨質(zhì)疏松治療：鈣劑+阿法骨化醇，術(shù)后1周全身狀況平穩(wěn)后靜點(diǎn)唑來(lái)膦酸注射液1次。根據(jù)骨愈合情況決定負(fù)重時(shí)機(jī)。術(shù)后每月復(fù)查影像學(xué)至骨折愈合，以后3～6個(gè)月復(fù)查一次。進(jìn)行術(shù)后骨質(zhì)疏松的健康宣教，要求患者在術(shù)后半年、一年及以后每年做一次骨密度檢測(cè)，作為對(duì)抗骨質(zhì)疏松治療的指導(dǎo)。

2 結(jié)果

本組所有79例患者均進(jìn)行了腰1～腰4及健側(cè)髖部骨密度測(cè)定骨密度測(cè)量，PFNA組L1-4均值T值為（－2.41±1.29），健側(cè)髖部均值T值為（－2.69±0.98），鎖定DHS組L1-4均值T值為（－2.37±1.32），健側(cè)髖部均值T值為（－2.72±1.01）。分別對(duì)兩組患者腰椎與髖關(guān)節(jié)進(jìn)行比較，兩部位T值比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩個(gè)治療組之間 T值比較亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組麻醉后牽引復(fù)位時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間（見(jiàn)表1）。兩組牽引復(fù)位時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但手術(shù)時(shí)間、失血量及術(shù)后引流量比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PFNA 組要優(yōu)于鎖定DHS組。兩組住院時(shí)間比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有79例患者均獲得隨訪6～18個(gè)月，平均8.9個(gè)月，PFNA組骨折愈合時(shí)間平均4.5個(gè)月，鎖定DHS組骨折平均愈合時(shí)間為 5.7個(gè)月。末次隨訪使用 Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定療效：PFNA 組：優(yōu)29例，良11例，可2例，優(yōu)良率95.2%；鎖定DHS組：優(yōu)25例，良10例，可2例，優(yōu)良率94.6%。兩者之間優(yōu)良率相比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PFNA組：1例出現(xiàn)褥瘡，3例出現(xiàn)肺內(nèi)感染，1例泌尿系感染，行對(duì)癥治療后恢復(fù)；鎖定DHS組：2例出現(xiàn)褥瘡，4例出現(xiàn)肺內(nèi)感染，3例泌尿系感染；行對(duì)癥治療后恢復(fù)。PFNA組1例出現(xiàn)骨折延遲愈合，術(shù)后3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)延遲愈合，繼續(xù)隨訪2個(gè)月后愈合，內(nèi)固定有效，無(wú)髖內(nèi)翻發(fā)生。鎖定 DHS組無(wú)骨折延遲愈合，但骨折端間出現(xiàn)一定程度的壓縮和塌陷，觀察頸干角隨訪后出現(xiàn)變化，有髖內(nèi)翻的趨勢(shì)，至隨訪結(jié)束，共有3例發(fā)生髖內(nèi)翻畸形，退釘1例，無(wú)內(nèi)固定斷裂，無(wú)延遲愈合（典型病例見(jiàn)圖1）。

表1，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后失血、骨折愈合及隨訪情況比較

圖1，A不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折（EvansⅢ型），術(shù)前X線片，小轉(zhuǎn)子移位，股骨矩不完整；B股骨粗隆間骨折鎖定DHS內(nèi)固定術(shù)后正位片，螺旋刀片位于股骨頸下1/3；C不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折（EvansⅢ型），術(shù)前X線片，骨折端向近端移位，小轉(zhuǎn)子分離；D股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后正位片，骨折端對(duì)位、對(duì)線良好。

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見(jiàn)的骨折損傷，其中骨質(zhì)疏松是最重要的危險(xiǎn)因素，故骨密度測(cè)定被作為診斷骨質(zhì)疏松的金標(biāo)準(zhǔn)[4]。本組患者從研究資料上看，檢測(cè)骨密度結(jié)果無(wú)一例在正常范圍內(nèi)，也充分說(shuō)明了骨密度與髖部骨折的關(guān)系。傳統(tǒng)的保守治療方法易引起并發(fā)癥，致死率和致殘率較高，且形成“骨折-快速骨丟失-再骨折”的惡性循環(huán)。故目前及時(shí)的手術(shù)治療這一觀點(diǎn)已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外骨科醫(yī)師的共識(shí)[5]。

目前臨床治療粗隆間骨折的手術(shù)內(nèi)固定裝置主要有兩種類(lèi)型：髓外固定和髓內(nèi)固定。髓外固定最常用的是DHS，DHS可以通過(guò)滑動(dòng)使骨折端實(shí)現(xiàn)可控制加壓，能夠提供早期的堅(jiān)強(qiáng)固定，曾被作為主要的治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定方式廣泛應(yīng)用于臨床。司春明等[6]指出合適的適應(yīng)癥是使用DHS取得治療成功的關(guān)鍵，對(duì)于Evans分型為Ⅰ～Ⅱ型及Sigh指數(shù)分級(jí)大于3的病例，DHS治療效果較好。對(duì)DHS的生物力學(xué)研究表明，在穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折中，完整的內(nèi)側(cè)股骨距皮質(zhì)傳導(dǎo)壓力，內(nèi)固定裝置作為張力帶使用[7]在不穩(wěn)定的粗隆間骨折中，因?yàn)閮?nèi)側(cè)股骨距無(wú)法傳到壓力，應(yīng)力完全集中到DHS上，會(huì)引起主釘切出股骨頭和接骨板斷裂的發(fā)生[8]。同時(shí)，單螺釘?shù)目剐D(zhuǎn)能力不足，是導(dǎo)致頭釘切割和髖內(nèi)翻發(fā)生的主要因素之一[9]。文獻(xiàn)報(bào)道DHS術(shù)后內(nèi)固定股骨頭切出、內(nèi)固定松動(dòng)、髖內(nèi)翻、畸形愈合等并發(fā)癥及幾率較高[10]，手術(shù)失敗率可高達(dá)24%～56%[11,12]。本組DHS病例的選擇為Evans分型為Ⅰ～Ⅳ型，內(nèi)固定效果良好，但Ⅳ型骨折對(duì)比Ⅰ～Ⅲ型穩(wěn)定性明顯下降，其負(fù)重時(shí)間明顯推后。Ⅴ型骨折為DHS的禁忌癥，故沒(méi)有采用。本組鎖定DHS的應(yīng)用，有效的減少了切口的長(zhǎng)度，使失血量和引流量都明顯減少。但即使這樣，相對(duì)于PFNA組而言，手術(shù)時(shí)間及失血量等均明顯增加，這與手術(shù)操作的繁瑣程度、切口暴露及軟組織剝離均有關(guān)。

相比較而言，髓內(nèi)固定具有手術(shù)創(chuàng)傷小，骨折不愈合率低，易于早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，其中心型固定、力臂短等生物力學(xué)方面的優(yōu)勢(shì)突出，優(yōu)于髓外固定，目前被作為股骨粗隆間骨折的首選手術(shù)方式[13,14]。其相對(duì)于髓外固定有很多優(yōu)點(diǎn)：中心型固定，生物學(xué)穩(wěn)定性較強(qiáng)；四邊形的螺旋刀片的打入過(guò)程最低的減少了骨丟失，橄欖形的尾部強(qiáng)化了刀片的抗旋轉(zhuǎn)能力和角穩(wěn)定性，降低股骨頭旋轉(zhuǎn)和塌陷的發(fā)生[15,16]；主釘進(jìn)針點(diǎn)位于大粗隆頂點(diǎn)，操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷較小；微創(chuàng)的切口減少了組織剝離與干擾，保護(hù)了骨折端的生物環(huán)境，遵循BO原則，有利于骨折的愈合[17]。79例患者隨訪6～18個(gè)月，PFNA組骨折愈合時(shí)間較鎖定DHS組短，考慮為偏心固定負(fù)重晚、生物力學(xué)刺激少、骨質(zhì)疏松等多種原因引起。鎖定DHS組折端間滑動(dòng)加壓造成了折端間出現(xiàn)一定程度的塌陷和壓縮，髖內(nèi)翻趨勢(shì)較PFNA組明顯增加，且有1例出現(xiàn)退釘。

PFNA具有其他內(nèi)固定物不可比擬的優(yōu)點(diǎn)，但骨折的分型、手術(shù)操作也是術(shù)后患者順利康復(fù)的必要條件[18]。手術(shù)前良好的牽引復(fù)位對(duì)減少手術(shù)時(shí)間具有關(guān)鍵作用，本組病例無(wú)論是PFNA組還是DHS組均有部分病人的骨折復(fù)位不能讓術(shù)者滿意。對(duì)于鎖定DHS組，內(nèi)側(cè)骨股骨矩部分的支撐顯得尤為重要，當(dāng)牽引不能達(dá)到理想效果時(shí)，在切開(kāi)后應(yīng)用撬撥器械對(duì)移位的骨塊進(jìn)行復(fù)位并固定。而對(duì)于PFNA組，股骨近端的力線顯得更加重要，對(duì)于分離的骨塊為避免擴(kuò)髓操作中的進(jìn)一步移位，可適當(dāng)通過(guò)局部小切口應(yīng)用器械復(fù)位，而對(duì)于其他的輕度移位的骨折塊可不進(jìn)行調(diào)整，以免干擾骨折端的血運(yùn)。兩組的麻醉后牽引時(shí)間并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但對(duì)于無(wú)法取得滿意復(fù)位的病例，鎖定DHS組的術(shù)中操作明顯要長(zhǎng)于相同狀況下PFNA組的時(shí)間，綜合兩種內(nèi)固定方式的特點(diǎn)分析，這與兩種內(nèi)固定的固定主導(dǎo)理念具有相關(guān)性。適宜長(zhǎng)度及型號(hào)的主釘選擇往往起著關(guān)鍵作用，參考 Donegan[19]的研究報(bào)道，筆者選用主釘和髓腔的比例大約在0.8～0.99，精確定位髓內(nèi)釘對(duì)進(jìn)針點(diǎn)，充分行股骨大粗隆部近段擴(kuò)髓。富仁杰[20]經(jīng)過(guò)對(duì)PFNA內(nèi)固定失效的原因進(jìn)行分析，認(rèn)為T(mén)AD值＞30 mm將增大失效風(fēng)險(xiǎn)。雷青等[21]亦認(rèn)為PFNA固定失效的原因均與螺旋刀片置入位置不佳有關(guān)。本組PFNA的螺旋刀片與鎖定DHS頭釘?shù)腡AD均在20 mm～30 mm之間，且置入時(shí)均貼近股骨矩，以獲得更好的把持力，但因此導(dǎo)致主釘尾端位于大粗隆頂端下方，使得主釘尾帽鎖定困難，隨訪42例患者無(wú)螺旋刀片切出及退出。其中1例出現(xiàn)骨折延遲愈合為EvansⅣ型，術(shù)后3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)延遲愈合，考慮為骨折粉碎，選用主釘較粗而股骨近段粗隆部擴(kuò)髓未充分，置入主釘后折塊間空隙過(guò)大，影像學(xué)見(jiàn)內(nèi)固定有效，繼續(xù)隨訪2個(gè)月后愈合，無(wú)髖內(nèi)翻發(fā)生。除手術(shù)操作外，抗骨質(zhì)疏松強(qiáng)化用藥同樣重要。其可以減低內(nèi)固定裝置失效或再骨折的概率，降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[22]。程興東等[23]在研究中報(bào)道，手術(shù)治療后的規(guī)范化抗骨質(zhì)疏松治療可以增強(qiáng)內(nèi)固定的效果、促進(jìn)骨折愈合、預(yù)防再骨折發(fā)生、改善患者的預(yù)后。故而，老年骨質(zhì)疏松骨折術(shù)后合理而規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療必須給予足夠的重視。

總之，PFNA與鎖定DHS對(duì)于治療老年性股骨粗隆間骨折均具有很好的臨床療效，本組研究顯示兩者在術(shù)后功能恢復(fù)方面并無(wú)明顯差異。但PFNA在手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后髖內(nèi)翻的減少、早期功能練習(xí)等方面均具有優(yōu)勢(shì)，更能體現(xiàn)BO的理念，無(wú)需解剖復(fù)位，保護(hù)骨折端血運(yùn)，有利于早期功能鍛煉。

[1] Kesmezacar H,Ayhan E,Unlu Mc,et al.Predictors of mortality in elderly patients with an intertrochanteric or femoral neck fracture[J].J Trauma,2010,68(1):153-158.

[2]王永華，呂福潤(rùn)，蘇雅拉圖，等.DHS和PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].生物骨科材料與臨床研究，2016，13(01):77-79.

[3] 祝思強(qiáng)，徐剛，沈敏捷，等.PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折78例療效分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30(4):406-407.

[4] 王煜，李志君，鄭玉鵬，等.PFNA內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的療效分析[J].生物骨科材料與臨床研究，2017，14(04):20-23.

[5] 藤保塔，徐成毅，曹軍，等.三種內(nèi)固定方式治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2016，18(7):564-568.

[6]司春明，王國(guó)選，王磊，等.股骨粗隆間骨折內(nèi)固定選擇及臨床評(píng)估[J].實(shí)用骨科雜志，2009，15(3):201-202.

[7] 袁曉明，姚琦，倪杰，等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘與動(dòng)力髖螺釘治療老年股骨粗隆間骨折的薈萃分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2014，94(11):836-839.

[8] Setiobudi T,Ng YH,Lim CT,et al.Clinical outcome following treatment of stable and unstable intertrochanteric fractures with dynamic hip screw[J].Ann Acad Med Singapore,2011,40(23):482-487.

[9] 黃強(qiáng)，沈杰，王序全，等.3種內(nèi)固定器治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的創(chuàng)傷性比較[J].中華創(chuàng)傷雜志，2014，30(8):232-234.

[10]伍振威，周霞，葉哲偉.PFNA與DHS結(jié)合防旋轉(zhuǎn)釘治療老年不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效分析[J].生物骨科材料與臨床研究，2016，13(05):77-79.

[11]楊傲飛，何承建，徐超敏.LCP與DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折的療效對(duì)比[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(8):680-682.

[12]Liu Y. Mid-term outcomes after intramedullary fixation of peritrochantericfemoral fractures using the new proximal femoral nailan-tirotation（PFNA）[J]. Injury, 2010, 41(8): 810-817.

[13]Korkmaz MF,Erdem MN,Disli Z,et al.Outcomes of trochanteric femoral fractures treated with proximal femoral nail:an analysis of 100 consecutive cases[J].Clin Interv Aging,2014,9:569-574.

[14]Giannoundis PV,Xypnitos FN,Dimitriou R,et al.Internal fixation of proximal humeral fractures using the Polarus intramedullary nail:our institutional experience and review of the literature[J].J Orthop Surg Res,2012,7(1):39.

[15]Seyhan M,Turkmen I,Unay K.Do PFNA devices and Intertan nails both have the same effects in the treatment of trochanteric fracture?A prospective clinical study[J].J Orthop Sci,2015,20(6):1053-1061.

[16]米寧，高仕長(zhǎng).PFNA與DHS治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床療效對(duì)比研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2013，42(28):3353-3354.

[17]段文江，吳宇，趙紅軍，等.PFNA與DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間個(gè)骨折療效比較[J].創(chuàng)傷外科雜志，2013，15(1):41-44.

[18]Lindval Eric, Ghaffar Samia, Martirosian Armen, et al. Short versuslong Intramedullary Nails in the treatment of pertrochanterichip fractures: Incidence of Ipsilateral fractures and costs. Associatedwith each implant [J]. Journal of orthopaedic Trauma, 2016,30(3): 119-124.

[19]Donegan DJ,Akinleye S,Taylor RM,et al.Intramedullary Nailing of tibial shaft fractures:size matters[J].J Orthop Trauma,2016,30(7):377-380.

[20]富仁杰，徐曉峰，曹興兵，等.股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定失效的危險(xiǎn)因素分析[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30(6):582-585.

[21]雷青，陳松，陳立，等.PFNA內(nèi)固定治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30(6):30-31.

[22]阮文東，王沛，雪原，等.骨質(zhì)疏松性骨折后再骨折的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素[J].中華骨科雜志，2011，31(7):789-793.

[23]程興東，孫強(qiáng)，曾逸文.高齡肱骨近端骨折患者的外科治療[J].中國(guó)骨質(zhì)疏松雜志，2012，18(1):33-35.