陳磊 荊玨華 錢軍 朱斌 鐘華璋 田大勝*

胸腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)后的術(shù)區(qū)疼痛是困擾患者的常見問題。術(shù)后的疼痛控制對提高患者滿意度是十分重要的。常見的疼痛控制方法包括持續(xù)硬膜外置管麻醉、患者自控鎮(zhèn)痛、術(shù)區(qū)局部鎮(zhèn)痛等[1]。術(shù)區(qū)局部鎮(zhèn)痛是其中最簡單易行、花費(fèi)最少的方法[2]。術(shù)區(qū)局部鎮(zhèn)痛在膝關(guān)節(jié)置換等手術(shù)已得到廣泛使用，其有效性也已得到廣泛認(rèn)可[3]。其在脊柱手術(shù)中使用相對較少，其有效性也存在一些爭議[4,5]。而胸腰椎骨折經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)左右各兩個(gè)小切口的術(shù)區(qū)情況，恰好為我們提供了良好的自體對照研究對象。本研究采用自體左右側(cè)切口進(jìn)行對照研究，排除的研究對象的自身差異對結(jié)果的影響，從而對脊柱手術(shù)術(shù)區(qū)局部鎮(zhèn)痛的有效性進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性研究我科2014年1月至2016年3月收治的胸腰椎骨折擬行經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定的患者48例，經(jīng)排除標(biāo)準(zhǔn)及失訪剔除13例后，共35例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：T11～L3新鮮單椎體骨折，TLICS評分4～6分，具有經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定指征；年齡18～60歲；患者同意接受經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療；術(shù)前未見明顯麻醉或手術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；近期使用過阿片類藥物；需神經(jīng)減壓的患者；術(shù)后使用了鎮(zhèn)痛泵或鎮(zhèn)痛藥物的患者；因各種原因不能配合研究或失訪的患者；術(shù)前腰痛程度左右兩側(cè)不對稱的患者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者采用氣管插管全身麻醉。在體表4個(gè)椎弓根投影外緣外側(cè)約1 cm處取4個(gè)長約1.5 cm切口透視下完成置釘、穿棒、復(fù)位固定。將左側(cè)兩切口和右側(cè)兩切口隨機(jī)分為注射側(cè)（A組）和對照側(cè)（B組）。注射側(cè)（A組）在切口縫合前，于皮下組織、筋膜層、釘棒周圍的肌肉、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等處注射混合鎮(zhèn)痛藥物（1%羅哌卡因100 mg、腎上腺素0.3 mg配成20 mL混合液）。對照側(cè)（B組）注射等體積生理鹽水于對側(cè)相同部位。分層縫合筋膜層、皮下層、皮膚，所有患者均不放置引流。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組麻醉清醒后3、6、12、24、48 h、術(shù)后1年單側(cè)腰痛VAS評分（若患者為正中腰痛或左右側(cè)腰痛相同則記為相同評分），術(shù)前和術(shù)后1年的ODI評分，觀察術(shù)后并發(fā)癥和切口愈合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)結(jié)果以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組數(shù)據(jù)采用配對樣本t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組數(shù)據(jù)為自身對照研究，術(shù)前左右側(cè)腰痛無明顯差異，具有可比性。入選的此35例患者術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛泵或鎮(zhèn)痛藥物。所有患者切口均愈合，未出現(xiàn)感染等并發(fā)癥。其中一例患者術(shù)后于4個(gè)切口周圍出現(xiàn)少量水泡，但最終也達(dá)到愈合。A 組（19例左側(cè)、16例右側(cè)）術(shù)后3、6、12、24 h VAS評分低于B組（16例左側(cè)、19例右側(cè)），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后48 h、1年VAS評分兩組間無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）（見表1）。所有患者術(shù)后1年ODI評分均顯著小于術(shù)前（P＜0.05）（見表2）。

表1，兩組術(shù)后不同時(shí)刻單側(cè)腰痛VAS評分比較

表2，患者術(shù)前及術(shù)后1年ODI比較

3 討論

經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定治療胸腰椎骨折具有切口小、肌肉損傷小、術(shù)中出血少、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢[6]。其避免中線剝離，保護(hù)了后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)；采用鈍性分離肌肉，可保留肌肉在棘突和椎板的附著點(diǎn)。但術(shù)后切口區(qū)的早期疼痛仍然是困擾患者早期滿意度的重要因素。分析其原因可能和以下有關(guān)：患者需4個(gè)小切口，較常規(guī)開放手術(shù)方式切口數(shù)量增多；切口位置和椎弓根釘釘尾位置重合，釘尾對切口有直接的壓迫或刺激；由于無法完全直視下操作，穿棒過程中不可避免的會壓迫肌肉等組織于棒下。

術(shù)區(qū)局麻藥物的使用是一種非常有效的鎮(zhèn)痛方式[7]，有著操作簡單、起效快、起效時(shí)間段和疼痛時(shí)間段相重合、全身影響小、作用可逆等諸多優(yōu)勢。其在腹部外科、關(guān)節(jié)外科等的切口鎮(zhèn)痛中有著廣泛的使用[8,9]。對于腹部切口、膝關(guān)節(jié)置換切口的鎮(zhèn)痛效果已被廣泛接受；但對于髖關(guān)節(jié)置換的鎮(zhèn)痛效果仍然存在爭議[3]。而對于脊柱手術(shù)切口使用術(shù)區(qū)局麻藥物的報(bào)道相對較少，且存在一定爭議[4,5]。本研究通過患者左右側(cè)的切口進(jìn)行術(shù)區(qū)局麻藥物的自體對照研究，從而證明其有效性。

布比卡因和羅哌卡因是常用的術(shù)區(qū)局麻藥物[10,11]。而羅哌卡因脂溶性較小，中樞神經(jīng)毒性和心血管毒性較小，有收縮血管作用，持續(xù)時(shí)間較長，對運(yùn)動神經(jīng)影響較小而更具優(yōu)勢[12-14]。羅哌卡因是通過阻斷神經(jīng)細(xì)胞鈣離子快速門控通道而起到鎮(zhèn)痛作用的[15]。

羅哌卡因的術(shù)后局部鎮(zhèn)痛在膝關(guān)節(jié)置換中已得到廣泛使用[3,16,17]。有極少量文獻(xiàn)報(bào)道胸腰段骨折術(shù)后使用羅哌卡因局部鎮(zhèn)痛收到了一定的效果[18]。然而，大劑量的羅哌卡因也可能產(chǎn)生神經(jīng)毒性[19]，但本研究所使用的羅哌卡因劑量較小且為局部應(yīng)用，未出現(xiàn)神經(jīng)毒性。而且其輔助用藥可減少羅哌卡因的快速吸收而進(jìn)一步減輕其神經(jīng)毒性[20]。

在術(shù)區(qū)局麻中，某些輔助藥物的使用可顯著提高鎮(zhèn)痛效果。腎上腺素是使用非常廣泛的局麻輔助藥物。其通過收縮血管減少對局麻藥物的吸收而起到延長鎮(zhèn)痛時(shí)間的作用[21]?？赡苷且?yàn)檫@個(gè)原因，在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)區(qū)局麻有效時(shí)間（24 h）較一般報(bào)道的單純使用羅哌卡因或布比卡因的有效時(shí)間[10]更長。同時(shí)其減少局麻藥物吸收入血，而降低局麻藥的全身影響[22]。聯(lián)合使用顯著減少了阿片類藥物的使用，從而避免了阿片類藥物的副作用[23]。本研究最終入選的病例為了更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪M(jìn)行術(shù)區(qū)局麻鎮(zhèn)痛的自身對照研究，已剔除了個(gè)別術(shù)后要求使用阿片類等其他鎮(zhèn)痛藥的患者。研究表明，腎上腺素可顯著增強(qiáng)多種局麻藥物的效果并延長其作用時(shí)間[24]。動物實(shí)驗(yàn)也得到了類似的結(jié)果[25]。有報(bào)道將阿片類藥物、激素或非甾體抗炎藥作為局部鎮(zhèn)痛的輔助用藥，但出現(xiàn)了大量的副作用[26]。因此本研究未采用此類藥物。

本研究通過自體對照，我們發(fā)現(xiàn)使用羅哌卡因聯(lián)合腎上腺素的切口術(shù)后早期疼痛（24 h內(nèi)）得到了顯著的降低。而且通過數(shù)據(jù)我們發(fā)現(xiàn)，越是早期疼痛相對劇烈時(shí)，其鎮(zhèn)痛效果越明顯（術(shù)后3、6、12、24 h，A組相對B組平均VAS評分差值分別為0.9、0.4、0.3、0.1）。而這種起效時(shí)間點(diǎn)和疼痛時(shí)間點(diǎn)相重合的特點(diǎn)恰恰是我們臨床中所需要的。

在臨床應(yīng)用中，對于局部應(yīng)用藥物的副作用要有足夠的重視。本組病例未出現(xiàn)全身性的不良反應(yīng)或局部切口的并發(fā)癥。這可能和使用的羅哌卡因、腎上腺素的劑量均較小有關(guān)。是否能適當(dāng)增大其使用劑量或適當(dāng)加用小劑量的激素，以達(dá)到更佳的鎮(zhèn)痛效果是我們今后可以進(jìn)一步研究的方向。

綜上所述，脊柱后路術(shù)區(qū)羅哌卡因聯(lián)合腎上腺素局麻鎮(zhèn)痛可緩解術(shù)后早期疼痛，提高患者的滿意度，是一種操作簡單、安全有效的早期鎮(zhèn)痛方法。

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