管　陽(yáng)，　劉鳳永，　樊慶勝，　付金鑫，　陳現(xiàn)現(xiàn)，　李　鑫，　袁宏軍，　王茂強(qiáng)

肝癌一直是腫瘤治療中的難點(diǎn)和重點(diǎn)，隨著近年介入放射學(xué)技術(shù)發(fā)展，介入方法在肝臟腫瘤治療中越來(lái)越重要。臨床治療有效、安全和經(jīng)濟(jì)要求提高，使得各種新型藥物材料如納米顆粒、載藥微球等不斷開發(fā)，而新材料、新藥物應(yīng)用的臨床前動(dòng)物實(shí)驗(yàn)是評(píng)價(jià)安全性、有效性的重要環(huán)節(jié)。大鼠肝癌模型在臨床前介入治療實(shí)驗(yàn)研究中經(jīng)常使用，傳統(tǒng)大鼠肝動(dòng)脈給藥方式為經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈逆行插管［1］，需游離胃十二指腸動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈并夾閉肝總動(dòng)脈。導(dǎo)絲導(dǎo)引經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈直接插管至肝固有動(dòng)脈給藥方法，可避免游離肝總動(dòng)脈及夾閉肝總動(dòng)脈，減少肝臟缺血時(shí)間，提高給藥效率及成功率。本研究介紹一種改良的大鼠胃十二指腸動(dòng)脈逆行給藥方法，旨在提供更簡(jiǎn)單、安全、高效的肝動(dòng)脈插管技術(shù)。

1　材料與方法

1.1　實(shí)驗(yàn)動(dòng)物分組與器材

本研究經(jīng)解放軍總醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物福利倫理委員會(huì)審查通過(guò)。取Sprague-Dawley（SD）雄性大鼠20只（北京維通利華實(shí)驗(yàn)動(dòng)物公司），體重（301.7±12.4）g，隨機(jī)分為A組和B組，各組10只，分籠飼養(yǎng)于無(wú)特定病原體（SPF）級(jí)環(huán)境。實(shí)驗(yàn)器材包括大鼠外科操作臺(tái)（解放軍總醫(yī)院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心）、小動(dòng)物用剃毛器、2 mL注射器、24 G靜脈留置針（臺(tái)灣柏朗公司）、4-0慕斯手術(shù)縫線、自制長(zhǎng)約20 cm帶導(dǎo)絲扭控器的0.014英寸導(dǎo)絲（圖1）、外科手術(shù)刀、動(dòng)脈夾、玻璃分針、蚊式止血彎鉗、縫合針（角針）、持針鉗、醫(yī)用棉簽、1%戊巴比妥、醫(yī)用聚維酮碘、0.9%氯化鈉溶液、鹽酸利多卡因、超液化碘油（法國(guó)Guerbet制藥公司）、青霉素等。

圖1　24 G靜脈留置針

1.2　經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈逆行給藥方法

A組（n＝10）實(shí)驗(yàn)大鼠：經(jīng)腹腔注射1%戊巴比妥（3 mL/kg），完全麻醉后將腹部毛發(fā)剔除，仰臥位固定于操作臺(tái)，醫(yī)用聚維酮碘消毒手術(shù)區(qū)域，沿腹正中線胸骨柄下作長(zhǎng)約5 cm切口，找到胃十二指腸動(dòng)脈并確定肝固有動(dòng)脈位置；游離胃十二指腸動(dòng)脈約2 cm，穿入2根4-0慕斯縫線并分別置于遠(yuǎn)端和近端，遠(yuǎn)端結(jié)扎外科結(jié)，近端備用；將蘸有利多卡因醫(yī)用棉簽輕柔涂抹游離的胃十二指腸動(dòng)脈，24 G靜脈留置針自遠(yuǎn)端穿刺胃十二指腸動(dòng)脈，見留置針鞘內(nèi)回血后向前稍送一小段距離，緩慢抽出部分針芯，同時(shí)將近端縫線系一活結(jié)固定留置針鞘；完全抽出針芯，將長(zhǎng)約20 cm自制帶導(dǎo)絲扭控器的0.014英寸導(dǎo)絲導(dǎo)入留置針鞘內(nèi)，直視下見導(dǎo)絲導(dǎo)入肝固有動(dòng)脈，小心解開近端縫線活結(jié)，將靜脈留置針鞘沿導(dǎo)絲推入肝固有動(dòng)脈，再次將近端縫線系一活結(jié)固定留置針鞘，取出導(dǎo)絲（圖2①②）。B組（n＝10）實(shí)驗(yàn)大鼠：在A組操作基礎(chǔ)上不使用導(dǎo)絲，不將留置針鞘推入肝固有動(dòng)脈，直接用靜脈留置針穿刺胃十二指腸動(dòng)脈，同時(shí)游離肝總動(dòng)脈并用動(dòng)脈夾夾閉（圖2③）。兩組均經(jīng)留置針鞘注入超液化碘油（0.9%氯化鈉液1∶4稀釋）0.1 mL，為避免藥物反流，推注過(guò)程緩慢輕柔，結(jié)束后繼續(xù)推注0.2 mL 0.9%氯化鈉溶液，給藥完成后靜置片刻，退出留置針鞘，同時(shí)將近端縫線結(jié)扎外科結(jié)；確認(rèn)無(wú)出血跡象后逐層關(guān)腹。術(shù)后每日肌內(nèi)注射青霉素鈉80萬(wàn)U，連續(xù)3 d。

以上所有操作均由同一具有相關(guān)操作經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行。分別記錄整個(gè)手術(shù)時(shí)間（min）、術(shù)中術(shù)后意外情況（有或無(wú)），觀察術(shù)后大鼠狀態(tài)（活動(dòng)狀態(tài)、飲食飲水正?；虍惓＃?。兩組大鼠分別于術(shù)前、術(shù)后即時(shí)、術(shù)后1周接受CT平掃檢查。

圖2　兩組經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈逆行給藥示意圖

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2　結(jié)果

A組大鼠經(jīng)改良胃十二指腸動(dòng)脈逆行給藥過(guò)程均成功（10/10），手術(shù)時(shí)間為平均（24.7±9.7） min。 B組給藥成功 8例（8/10），手術(shù)時(shí)間為平均（33.2±5.5）min，給藥失敗2例中1例因穿刺入動(dòng)脈假腔注射碘油致假腔破裂、碘油進(jìn)入腹腔，1例因留置針鞘進(jìn)入胃十二指腸后推送阻力大、進(jìn)入距離較短，注射碘油時(shí)留置針鞘彈出動(dòng)脈，再次結(jié)扎后嘗試再次穿刺失敗。A組與B組手術(shù)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.042）。A組、B組給藥成功大鼠術(shù)后活動(dòng)狀態(tài)均正常，飲食飲水均減少，未見明顯差異。A組、B組給藥成功大鼠CT平掃未見明顯差異性，術(shù)后即時(shí)均可見碘油沉積于肝臟內(nèi)，胃腸區(qū)域未見沉積，術(shù)后1周均可見部分碘油清除（圖3）。

圖3　兩組給藥成功大鼠注射碘油前后CT平掃影像

3　討論

介入治療是中晚期肝癌重要治療方法［2］，隨著近年新型載藥材料如納米顆粒、載藥微球等發(fā)展［3-4］，臨床應(yīng)用前新型藥物安全性、有效性動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究有重要價(jià)值。大鼠肝癌模型可重復(fù)性強(qiáng)、穩(wěn)定性好，是介入治療研究較常用模型之一［5-8］。大鼠腹腔動(dòng)脈及胃十二指腸動(dòng)脈走行較固定，變異較少［9］，因此經(jīng)胃十二指腸動(dòng)脈逆行肝動(dòng)脈給藥途徑是介入實(shí)驗(yàn)中較常用給藥方法。但大鼠體型較小，操作有一定難度，需要術(shù)者有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

改良胃十二指腸動(dòng)脈逆行給藥方法的思路，源于臨床介入手術(shù)中改良Seldinger穿刺技術(shù)［10］?？涨粚?dǎo)管無(wú)論由何種材料制作，面臨的問(wèn)題是若所用材料太軟，軸傳導(dǎo)力不好，不能將推送力度傳遞至管腔頭端，致使導(dǎo)管某段無(wú)法進(jìn)入目標(biāo)位置并出現(xiàn)彎曲；若材料太硬，軸傳導(dǎo)力較好，則勢(shì)必增加導(dǎo)管頭端損傷，甚至穿破血管壁的風(fēng)險(xiǎn)。該問(wèn)題只有在導(dǎo)絲導(dǎo)引下才得到較完美解決，既可增加軸傳導(dǎo)力，又避免損傷或穿破血管壁。將導(dǎo)管推送至目標(biāo)位置，這是Seldinger技術(shù)精髓所在。本研究B組雖有8例插管給藥成功，但術(shù)中推送靜脈留置針鞘過(guò)程難易不一，在大鼠胃十二指腸動(dòng)脈未痙攣、走行較直情況下，靜脈留置針鞘沿血管走行方向較易推送入血管腔目標(biāo)位置，但在大鼠胃十二指腸動(dòng)脈痙攣或走行迂曲、靜脈留置針鞘方向與血管走行方向偏差較大情況下，推送較困難，阻力較大。本研究顯示導(dǎo)絲不僅導(dǎo)引靜脈留置針鞘順利進(jìn)入肝固有動(dòng)脈，還可在穿刺伊始通過(guò)導(dǎo)入導(dǎo)絲判斷穿刺針頭是否進(jìn)入胃十二指腸動(dòng)脈真腔，若進(jìn)入動(dòng)脈外層筋膜層或夾層，導(dǎo)絲導(dǎo)入困難或很易穿出筋膜層外，此時(shí)采用導(dǎo)絲導(dǎo)引較無(wú)導(dǎo)絲導(dǎo)引可縮短操作時(shí)間、降低意外風(fēng)險(xiǎn)、提高成功率。由于導(dǎo)絲能將鞘管導(dǎo)入至肝固有動(dòng)脈，可在不夾閉肝總動(dòng)脈、有一定動(dòng)脈血液流通情況下將藥物注入肝內(nèi)，較之夾閉肝總動(dòng)脈給藥方法避免了游離肝總動(dòng)脈過(guò)程，減少了肝臟動(dòng)脈缺血時(shí)間。本研究中兩組給藥成功大鼠術(shù)后飲食飲水均減少，可能與注射碘油后肝功能指標(biāo)升高、食欲下降有關(guān)；術(shù)后CT平掃碘油沉積于肝臟程度與夾閉肝總動(dòng)脈方法無(wú)明顯區(qū)別，說(shuō)明改良肝內(nèi)給藥方法可行、安全，能夠縮短操作時(shí)間。傳統(tǒng)胃十二指腸動(dòng)脈逆行肝動(dòng)脈插管大多需借助顯微外科設(shè)備，以顯微剪剪開胃十二指腸動(dòng)脈一部分，揭起開口后插入細(xì)管至（或不至）肝固有動(dòng)脈，并夾閉肝總動(dòng)脈［11］。本研究B組插管方法雖不完全相同于傳統(tǒng)胃十二指腸動(dòng)脈逆行肝動(dòng)脈插管，但有一致性，且能建立較平衡的實(shí)驗(yàn)因素對(duì)照?？傮w上，改良的大鼠胃十二指腸動(dòng)脈逆行給藥方法與傳統(tǒng)插管給藥方法相比，有如下優(yōu)點(diǎn)：①插管過(guò)程更容易，幾乎無(wú)損傷、穿破血管壁或造成動(dòng)脈夾層可能；②直接在肝固有動(dòng)脈給藥，給藥位置更深入和準(zhǔn)確，減少了肝臟動(dòng)脈缺血時(shí)間；③可不使用顯微外科設(shè)備，降低了操作難度，節(jié)省了研究成本。

實(shí)驗(yàn)中應(yīng)注意的幾個(gè)細(xì)節(jié)：①辨認(rèn)和游離大鼠胃十二指腸動(dòng)脈時(shí)，動(dòng)作一定要輕柔、有耐心。大鼠胃十二指腸動(dòng)脈周圍附有網(wǎng)膜系膜及一些細(xì)小血管分支，動(dòng)作粗魯易造成細(xì)小血管分支斷裂出血，繼而引起胃十二指腸動(dòng)脈痙攣收縮而增加插管難度，涂抹利多卡因?qū)徑獐d攣、擴(kuò)張胃十二指腸動(dòng)脈有一定效果。②大鼠胃十二指腸動(dòng)脈與相應(yīng)腸系膜靜脈伴行，游離動(dòng)脈導(dǎo)入慕斯縫線時(shí)務(wù)必仔細(xì)，切勿將腸系膜靜脈一并結(jié)扎，導(dǎo)致腸系膜靜脈回流受阻，引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物出現(xiàn)致命并發(fā)癥，甚至死亡，進(jìn)而影響實(shí)驗(yàn)結(jié)果，導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)失敗。③大鼠肝乳頭葉遮蓋肝固有動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈，需分離其系膜和韌帶，將肝乳頭葉移向一側(cè)，此過(guò)程動(dòng)作要更輕柔，因?yàn)榇笫蟾闻K較易破損，牽拉系膜和韌帶過(guò)猛可導(dǎo)致肝乳頭葉撕裂，進(jìn)而出血引起實(shí)驗(yàn)意外。由于大鼠樣本數(shù)量所限，本研究可能有一定局限性。今后應(yīng)加大實(shí)驗(yàn)樣本量，進(jìn)一步完善研究。

［參 考 文 獻(xiàn)］

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