張　偉

目前剖宮產(chǎn)仍是前置胎盤終止妊娠的主要方法，但面臨的產(chǎn)后出血嚴(yán)重危及母嬰安全［1］。近年前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)置導(dǎo)管、術(shù)中盆腔動(dòng)脈栓塞/腹主動(dòng)脈球囊阻斷越來(lái)越受關(guān)注，已成為一種行之有效地控制產(chǎn)后出血、降低子宮切除率的方法。本研究回顧性分析接受前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)置導(dǎo)管、術(shù)中髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞（internal iliac artery embolization，IIAE）與低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷控制出血產(chǎn)婦臨床資料，對(duì)兩種介入方法療效及安全性進(jìn)行對(duì)比?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1　臨床資料

收集2011年12月至2017年3月在鄭州市第一人民醫(yī)院接受介入治療的連續(xù)44例前置胎盤產(chǎn)婦臨床資料。所有患者均為單胎，年齡23～40歲，分娩時(shí)孕周為32+4～39+3周，既往孕次1～6次；8例為初次分娩，36例有1～3次分娩史；25例有剖宮產(chǎn)史，其中19例1次、6例2次，上次剖宮產(chǎn)距本次住院時(shí)間為10個(gè)月至9年；31例有1～5次刮宮史。入院前產(chǎn)科彩色超聲診斷36例為中央型前置胎盤，其中19例有胎盤植入，6例為部分性前置胎盤，2例為邊緣型前置胎盤。全部患者于剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)置導(dǎo)管，胎兒娩出后2015年3月前23例接受IIAE術(shù)（栓塞組），2015年3月后21例接受低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)（球囊阻斷組）。

1.2　介入手術(shù)方法

所有患者手術(shù)均在介入室由產(chǎn)科和介入科醫(yī)師共同完成，介入手術(shù)設(shè)備為Innova 3100型DSA機(jī)（美國(guó)通用公司）。IIAE術(shù)具體步驟：①患者取仰臥位，雙側(cè)腹股溝部消毒、鋪巾，介入科醫(yī)師以改良Seldinger技術(shù)先后穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈，導(dǎo)入5 F導(dǎo)管鞘（日本Terumo公司），經(jīng)雙側(cè)導(dǎo)管鞘先后導(dǎo)入5 F Cobra導(dǎo)管（美國(guó)Cook公司）并送至對(duì)側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干，推注對(duì)比劑證實(shí)導(dǎo)管頭端位置無(wú)誤，將導(dǎo)管鞘、導(dǎo)管以絲線縫合于皮表作外固定；②患者側(cè)臥位，介入科醫(yī)師配合麻醉醫(yī)師作硬膜外麻醉，以避免導(dǎo)管鞘及導(dǎo)管被牽拉移位或過(guò)度折屈；③產(chǎn)科醫(yī)師行剖宮產(chǎn)手術(shù)，胎兒娩出后暫不剝離胎盤，環(huán)鉗鉗夾子宮切口創(chuàng)面，以大紗墊壓迫胎盤出血處，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員撤離手術(shù)室；④介入科醫(yī)師提前于剖宮產(chǎn)手術(shù)期間配置粒徑1 000～1 400 μm明膠海綿顆粒（杭州艾力康醫(yī)藥科技公司）混懸液，證實(shí)預(yù)置導(dǎo)管頭端位置無(wú)誤后2名介入科醫(yī)師對(duì)雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈同時(shí)進(jìn)行栓塞（圖1①），髂內(nèi)動(dòng)脈分支不顯影、主干對(duì)比劑流動(dòng)緩慢被視為栓塞有效標(biāo)準(zhǔn)。

腹主動(dòng)脈低位球囊阻斷術(shù)具體步驟：改良Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，導(dǎo)入7 F導(dǎo)管鞘（日本Terumo公司），經(jīng)鞘管導(dǎo)入5 F豬尾導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈，手推對(duì)比劑明確腎動(dòng)脈及腹主動(dòng)脈分叉部位置并測(cè)量腹主動(dòng)脈寬度，交換導(dǎo)入直徑18 mm/16 mm球囊導(dǎo)管（美國(guó)Boston科技公司），將球囊定位于腹主動(dòng)脈分叉部-腎動(dòng)脈開口部之間，將導(dǎo)管鞘、導(dǎo)管縫合于皮表作外固定；予硬膜外麻醉后，產(chǎn)科醫(yī)師行剖宮產(chǎn)手術(shù)；胎兒娩出斷臍后，介入科醫(yī)師即以0.9%氯化鈉溶液（15～20 mL）充盈球囊并阻斷腹主動(dòng)脈血流（圖1②），雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失、經(jīng)足趾檢測(cè)血氧飽和度為零視為阻斷有效，每阻斷20 min排空球囊瞬時(shí)再行充盈阻斷。

IIAE/腹主動(dòng)脈低位球囊阻斷后產(chǎn)科醫(yī)師繼續(xù)剖宮產(chǎn)手術(shù)，鈍性剝離胎盤，剝離面噴灑宮縮劑，如仍有出血可局部縫扎剝離面止血或?qū)m腔內(nèi)填塞紗條；術(shù)后觀察24 h證實(shí)無(wú)活動(dòng)性子宮出血后拔除導(dǎo)管鞘，否則需作血管造影。介入手術(shù)全過(guò)程不采用DSA造影，均予低劑量間歇透視。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、輸血率、子宮切除率、術(shù)后活動(dòng)性出血、剖宮產(chǎn)時(shí)間、X線曝光時(shí)間及劑量、術(shù)后住院時(shí)間、新生兒Apgar評(píng)分、介入手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥等指標(biāo)，并作組間對(duì)比。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料結(jié)果均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間對(duì)比用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

兩組患者年齡、孕周、孕次、產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次、上次剖宮產(chǎn)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，刮宮次數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，栓塞組少于球囊阻斷組（表1）；兩組胎盤異常類型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

圖1　前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中IIAE/低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷影像

表1　兩組患者一般情況比較

表2　兩組胎盤異常類型比較　n

球囊阻斷組患者剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、剖宮產(chǎn)時(shí)間、X線曝光時(shí)間及劑量均低于栓塞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。球囊阻斷組出血量＜1 000 mL者多于栓塞組，出血量1 000～2 500 mL者少于栓塞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組出血量＞2 500 mL者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組術(shù)后住院時(shí)間、輸血率、子宮切除率、術(shù)后活動(dòng)性出血間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。球囊阻斷組2例因胎盤植入達(dá)漿膜層且無(wú)生育要求，行子宮全切除術(shù)；1例因胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)后4 h仍有活動(dòng)性出血（800 mL），血管造影顯示右側(cè)子宮動(dòng)脈對(duì)比劑外溢，以明膠海綿顆粒栓塞后出血被控制。兩組新生兒Apgar評(píng)分及體重差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表3　兩組患者治療效果比較

表4　兩組新生兒情況比較

栓塞組患者介入術(shù)后均出現(xiàn)栓塞后反應(yīng)，表現(xiàn)為臀部及下腹部疼痛、發(fā)熱，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。1例球囊阻斷組患者術(shù)后出現(xiàn)活動(dòng)性出血，血管造影發(fā)現(xiàn)右側(cè)髂外動(dòng)脈血栓形成，側(cè)支血管建立良好，無(wú)下肢缺血性癥狀體征，經(jīng)抗凝治療后好轉(zhuǎn)。兩組患者均無(wú)假性動(dòng)脈瘤等股動(dòng)脈穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3　討論

產(chǎn)后大出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，發(fā)生率約為1.25‰，藥物治療僅在15%患者中取得滿意效果，24%患者不得不接受子宮切除術(shù)［2］。前置胎盤是產(chǎn)科大出血和子宮切除的主要原因和獨(dú)立相關(guān)因素［2-4］，由于胎盤附著于子宮下段，該部肌纖維收縮較差，產(chǎn)程中胎盤剝離后易致嚴(yán)重的產(chǎn)后出血而危及生命。因此，前置胎盤治療中如何有效降低產(chǎn)后大出血風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。

Brown等［5］1979年首先報(bào)道盆腔動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)科出血。前置胎盤出血危險(xiǎn)性極高，易發(fā)生嚴(yán)重彌散性血管內(nèi)凝血和休克，然而在已出現(xiàn)嚴(yán)重產(chǎn)后出血情況下再行栓塞治療，則有可能失去治療機(jī)會(huì)，或?qū)е滤ㄈ委熓?。目前多?shù)學(xué)者主張?jiān)谄蕦m產(chǎn)術(shù)前預(yù)置導(dǎo)管，胎兒娩出后行子宮動(dòng)脈栓塞（UAE）/IIAE，然后再剝離胎盤，這樣可有效地控制術(shù)中出血，避免子宮切除，且并發(fā)癥少［6-8］。Chen 等［9］報(bào)道胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中直視下穿刺髂內(nèi)動(dòng)脈后栓塞，亦屬上述術(shù)中栓塞范疇。Paull等［10］首先報(bào)道前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中進(jìn)行低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷，隨后研究證明該方法可有效減少產(chǎn)后出血及輸血量，降低子宮切除風(fēng)險(xiǎn)，有利于母嬰安全，且操作簡(jiǎn)便易行［11-12］。 Panici等［13］報(bào)道一項(xiàng)包括 33 例前置胎盤產(chǎn)婦的前瞻性研究，其中15例接受剖宮產(chǎn)結(jié)合低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，18例僅接受常規(guī)剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中中位失血量分別為950 mL、3 375 mL，子宮切除率分別為13%、50%；認(rèn)為剖宮產(chǎn)結(jié)合腹主動(dòng)脈球囊阻斷可成功地保留大部分患者生育功能，減少子宮切除。Wu等［14］在一項(xiàng)包括230例前置胎盤/胎盤植入產(chǎn)婦的回顧性研究中得出同樣結(jié)論。目前針對(duì)前置胎盤產(chǎn)婦的介入治療已由過(guò)去產(chǎn)后出血栓塞治療，發(fā)展至剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)置導(dǎo)管、術(shù)中栓塞/球囊阻斷治療，以達(dá)到減少術(shù)中出血、避免子宮切除的目的。因此，介入放射學(xué)與婦產(chǎn)科學(xué)在前置胎盤治療中的結(jié)合點(diǎn)前移，使得介入干預(yù)由剖宮產(chǎn)術(shù)后調(diào)整至術(shù)前、術(shù)中，對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中出血控制由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，增加了剖宮產(chǎn)安全性。無(wú)論是栓塞還是球囊阻斷，其核心均為縮短胎兒娩出-出血被控制的時(shí)間窗，以此縮短出血時(shí)間、減少出血量、維護(hù)產(chǎn)婦安全。

現(xiàn)有前置胎盤剖宮產(chǎn)文獻(xiàn)中多報(bào)道子宮動(dòng)脈預(yù)置導(dǎo)管行UAE，且為雙側(cè)先后栓塞［7-8］。本研究中雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置導(dǎo)管IIAE同時(shí)進(jìn)行，與子宮動(dòng)脈預(yù)置導(dǎo)管行UAE相比理論上可降低插管難度、減少X線曝光時(shí)間及劑量，并相應(yīng)地縮短胎兒娩出-出血被控制的時(shí)間窗，更利于母嬰安全。與雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷法相比，低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷操作更簡(jiǎn)便，X線曝光時(shí)間更短，對(duì)母嬰保護(hù)性更強(qiáng)［15］。從本研究結(jié)果看，剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)置導(dǎo)管，術(shù)中無(wú)論采取IIAE或低位腹主動(dòng)脈球囊阻斷，均取得了滿意療效，術(shù)中出血顯著降低，栓塞組60.9%（14/23）、球囊阻斷組90.5%（19/21）患者出血量＜1 000 mL；子宮切除率僅為4.6%（2/44），雖均為球囊阻斷組患者，但并非術(shù)中出血控制不良所致；術(shù)后活動(dòng)性出血僅2.3%（1/44）。比較兩種介入手術(shù)方法，球囊阻斷組在減少術(shù)中出血量、縮短剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、減少X線曝光時(shí)間及劑量方面比栓塞組具有更明顯優(yōu)勢(shì)，考慮與以下方面有關(guān)：①球囊阻斷可在胎兒娩出斷臍后即刻阻斷腹主動(dòng)脈血流，介入科醫(yī)師和產(chǎn)科醫(yī)師在止血方面的配合可真正做到 “無(wú)縫連接”，而栓塞組則需產(chǎn)科醫(yī)師撤離手術(shù)室后再行栓塞，盡管采用雙側(cè)IIAE同時(shí)進(jìn)行，較雙側(cè)先后栓塞節(jié)約了時(shí)間，但與球囊阻斷組相比胎兒娩出-出血被控制的時(shí)間窗仍相對(duì)較長(zhǎng)。②與雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈插管相比，腹主動(dòng)脈插管顯然更簡(jiǎn)單、省時(shí)。③球囊阻斷可在無(wú)透視情況下進(jìn)行，而栓塞則必須在透視下完成。

近年來(lái)有學(xué)者認(rèn)為在兇險(xiǎn)性前置胎盤或胎盤植入情況下，腹主動(dòng)脈球囊阻斷與UAE相結(jié)合可顯著降低產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)［16-18］。目前仍無(wú)確切依據(jù)證明胎盤植入球囊阻斷術(shù)后常規(guī)行UAE的必要性，本組19例胎盤植入患者中除2例術(shù)中子宮切除外，僅1例術(shù)后仍有活動(dòng)性出血。盡管發(fā)生率較低，仍需將UAE/IIAE視作球囊阻斷的常規(guī)備選方案，剖宮產(chǎn)術(shù)后證實(shí)有活動(dòng)性出血?jiǎng)t及時(shí)選擇UAE/IIAE。胎兒接受X線劑量問(wèn)題，需要引起高度關(guān)注。國(guó)際輻射防護(hù)委員會(huì)認(rèn)為吸收劑量小于100 mGy，不會(huì)造成胎兒任何組織發(fā)育功能障礙［19］。根據(jù)美國(guó)國(guó)家輻射防護(hù)與測(cè)量委員會(huì)研究，放射線劑量超過(guò)150 mGy時(shí)胎兒風(fēng)險(xiǎn)會(huì)顯著增加，低于50 mGy時(shí)風(fēng)險(xiǎn)可忽略不計(jì)［20］。本組介入手術(shù)中均采用低劑量間歇透視，避免DSA造影，并采取多種措施減少X線曝光時(shí)間及劑量。栓塞組X線曝光劑量為（26.49±5.87）mGy，球囊阻斷組僅為（5.72±1.45） mGy，兩種方法對(duì)胎兒均安全；栓塞組雖均出現(xiàn)栓塞后反應(yīng)，但程度輕微，兩組均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)產(chǎn)婦也安全。

本研究系回顧性研究，不足之處在于栓塞組和球囊阻斷組并非隨機(jī)分組，未根據(jù)胎盤異常具體類型進(jìn)行分組并作療效對(duì)比。對(duì)于前置胎盤治療，包括介入治療在內(nèi)的多學(xué)科協(xié)作是有益的，因此對(duì)不同治療方法進(jìn)一步作前瞻性研究與評(píng)價(jià)十分必要［21］。

總之，本組前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)前預(yù)置導(dǎo)管、術(shù)中IIAE與球囊阻斷均取得了滿意療效，雖不能簡(jiǎn)單地認(rèn)為兩術(shù)式孰優(yōu)孰劣，但球囊阻斷在減少術(shù)中出血量、縮短剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、減少X線曝光時(shí)間及劑量方面更具優(yōu)勢(shì)。

［參 考 文 獻(xiàn)］

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