高德鴻 林承雄 劉 欣

19世紀(jì)80年代，國外外科醫(yī)師在對(duì)癌痛患者進(jìn)行椎動(dòng)脈結(jié)扎治療時(shí)，由于誤傷患者頸部交感神經(jīng)而取得了較好的鎮(zhèn)痛效果[1-3］。近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，星狀神經(jīng)節(jié)對(duì)于人體交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)有一定交感反射作用，該生理作用可以影響到人體的大腦及心臟中重要的神經(jīng)鏈，進(jìn)而支配心臟和末梢血管的血液循環(huán)過程[4-5］。為探究星狀神經(jīng)節(jié)阻滯(stellateganglion block，SGB)對(duì)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass surgery，CABG)患者心臟功能的影響，同時(shí)通過心肌損傷相關(guān)生化指標(biāo)含量的檢測(cè)，評(píng)定患者麻醉前后心肌功能，進(jìn)行了如下研究。

資料與方法

1.研究對(duì)象 2013年2月至2016年11月期間，選取我院收治的90例符合研究標(biāo)準(zhǔn)的CABG術(shù)患者，期間無死亡病例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～60歲之間；入院初無各項(xiàng)生化指標(biāo)紊亂；術(shù)前2d內(nèi)未使用影響氧代謝的藥物；無其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或臟器損害性疾?。怀浞至私饴樽矸桨?，并已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除有惡性腫瘤的患者；排除治療意愿較差的對(duì)象。

2.方法 依據(jù)病情，結(jié)合匹配的方法，將所有患者隨機(jī)均分到對(duì)照組和觀察組，兩組患者術(shù)前均接受了完整的麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，且本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

(1)對(duì)照組常規(guī)麻醉誘導(dǎo)和維持。①麻醉前準(zhǔn)備：術(shù)前肌注嗎啡(0.10 mg/kg)+鹽酸戊乙奎醚(0.50 mg)，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生化指標(biāo)、血?dú)夂碗娊赓|(zhì)。③麻醉誘導(dǎo)為：靜脈注射咪達(dá)唑侖(0.10 mg/kg)+依托咪酯(0.30 mg/kg)+維庫溴銨(0.15 mg/kg)+舒芬太尼(1.25μg/kg左右)，肌松后進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣，潮氣量參數(shù)定為8 mL/kg左右，P 12次/min。④麻醉維持：靜脈注射右美托咪定0.60μg/kg的負(fù)荷量，使用藥物時(shí)間不短于8 min，維持劑量保持在0.65μg·kg-1·h-1)的水平。而后對(duì)患者靜脈注射咪達(dá)唑侖(劑量維持在0.10 mg/kg)+舒芬太尼(1μg/kg)+維庫溴銨(1 mg/kg)，術(shù)中持續(xù)吸入濃度為2.5%的七氟醚[5］。同時(shí)，密切觀察患者麻醉過程中的血壓波動(dòng)，出現(xiàn)偏低(舒張壓低于50 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)，則及時(shí)給予去氧腎上腺素(劑量范圍25～40μg/次)，還可以考慮適當(dāng)降低七氟醚的吸入濃度(七氟醚濃度降低到2.0%)[6-8］。

(2)觀察組：麻醉前準(zhǔn)備同對(duì)照組，麻醉誘導(dǎo)前對(duì)患者右側(cè)的星狀神經(jīng)節(jié)進(jìn)行阻滯。具體操作方法如下：按照經(jīng)典操作方法對(duì)患者進(jìn)行穿刺，使用混合藥物(1%利多卡因+0.25%羅哌卡因)9 mL左右，密切觀察患者10 min，若出現(xiàn)霍納綜合征，則可判斷星狀神經(jīng)節(jié)阻滯成功。其他處理方法同對(duì)照組[9］。

3.觀察內(nèi)容 患者入院初進(jìn)行一般情況的數(shù)據(jù)采集，麻醉前后不同監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)進(jìn)行其他相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)。①一般情況：年齡、病程、BMI、手術(shù)時(shí)間、性別、心功能分級(jí)、麻醉ASA分級(jí)等。②監(jiān)測(cè)時(shí)點(diǎn)：分別于患者麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后即刻(T1)、劈胸骨后即刻(T2)、開始旁路移植術(shù)時(shí)(T3，即心包切開時(shí))進(jìn)行4次相關(guān)數(shù)據(jù)的采集。③心肌損傷相關(guān)生化指標(biāo)：患者手術(shù)前后在患者空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血液，3 000r/min，離心8min，取血清測(cè)量肌鈣蛋白(cTnL)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、Bcl-2蛋白(Bcl-2)、Bax蛋白(Bax)的具體含量。其中 cTnL、Bcl-2、Bax使用Cobas-E601化學(xué)發(fā)光分析儀(羅氏中國)進(jìn)行檢測(cè)。CK-MB采用FIA 8000免疫熒光定量分析儀(南京基蛋生物計(jì)數(shù)股份有限公司)進(jìn)行檢測(cè)。④心功能相關(guān)激素或活性肽：同樣取患者血清進(jìn)行如下指標(biāo)的檢測(cè)，具體包括腎上腺素(EPI)、去甲腎上腺素(NE)、神經(jīng)肽Y(NPY)、血管活動(dòng)腸肽(VIP)[10-11］。上述指標(biāo)均采用 ADVIA 1800全自動(dòng)生化分析儀(西門子，德國)及配套試劑進(jìn)行檢測(cè)。⑤心功能臨床檢測(cè)指標(biāo)：包括左心室舒張最低壓(LVDP)、左心室舒張末壓(LVEDP)、心率(HR)、冠狀動(dòng)脈流量(CH)、左心室內(nèi)壓最大變化速率(±dp/dtmax)。上述指標(biāo)均采用IE33彩色多普勒超聲診斷儀(飛利浦中國)進(jìn)行檢測(cè)，重復(fù)測(cè)量三次，取平均值表示最終結(jié)果。測(cè)試時(shí)要求患者保持側(cè)臥或者平臥位，設(shè)置探頭頻率3.0Hz左右，取心尖四腔切面采用DTI速度模式，進(jìn)行上述心功能臨床指標(biāo)的檢測(cè)[12-13］。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用軟件SPSSl9.0建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)±差表示，比較使用t檢驗(yàn)，多次重復(fù)測(cè)量采用方差分析。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(率)表示，比較使用卡方檢驗(yàn)或采用Fisher，s確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、病程、BMI、手術(shù)時(shí)間、性別、心功能分級(jí)、麻醉ASA分級(jí)等情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(ˉ±s，n)

表1 兩組患者一般資料比較(ˉ±s，n)

項(xiàng)目 對(duì)照組(n=45)觀察組(n=45)t值 P值χ2/性別男性 17 19 0.185 0.912女性 28 26心功能分級(jí)Ⅱ級(jí) 21 25 0.711 0.701Ⅲ級(jí) 24 20麻醉ASA分級(jí)Ⅱ級(jí) 36 33 0.559 0.756Ⅲ級(jí) 9 12年齡/歲 55.19±2.15 55.61±2.26 1.812 0.183病程/年 2.76±1.46 2.92±1.65 1.277 0.429 BMI/(kg/m2) 19.35±1.48 19.12±1.17 0.624 0.184手術(shù)時(shí)間/min 230.44±13.65 232.19±13.83 1.026 0.547

2.兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血清中心肌損傷相關(guān)生化指標(biāo)含量的比較 兩組患者四個(gè)時(shí)點(diǎn)比較，兩組cTnL、CK-MB、Bcl-2、Bax等指標(biāo)的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組 T0時(shí)點(diǎn) cTnL、CK-MB、Bcl-2、Bax等指標(biāo)的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；T1 時(shí)點(diǎn) CK-MB、Bax，T2 時(shí)點(diǎn) cTnL、CK-MB、Bcl-2、Bax，T3 時(shí)點(diǎn) cTnL、CK-MB、Bcl-2、Bax等指標(biāo)的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

3.兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血清中活性肽和心功能相關(guān)激素含量的比較 兩組不同時(shí)點(diǎn)心功能相關(guān)激素或活性肽含量的比較，四個(gè)時(shí)點(diǎn)比量組 EPI、NE、NPY、VIP等指標(biāo)的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組 T0時(shí)點(diǎn) EPI、NE、NPY、VIP等指標(biāo)的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組 T1時(shí)點(diǎn)EPI，T2 時(shí)點(diǎn) EPI、NE、VIP，T3 時(shí)點(diǎn) EPI、NE、VIP等指標(biāo)的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

4.兩組不同時(shí)點(diǎn)心功能臨床檢測(cè)指標(biāo)的比較四個(gè)時(shí)點(diǎn)比較，兩組多項(xiàng)心功能指標(biāo)(LVDP、LVEDP、HR、CH、±dp/dtmax)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組 T0 時(shí)點(diǎn) LVDP、LVEDP、HR、CH、±dp/dtmax等指標(biāo)的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組T1時(shí)點(diǎn)LVDP，T2時(shí)點(diǎn)LVDP、LVEDP、CH、±dp/dtmax，T3時(shí)點(diǎn) LVDP、LVEDP、CH、±dp/dtmax等指標(biāo)的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表4)。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血清中心肌損傷相關(guān)生化指標(biāo)含量的比較(ˉ±s)

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血清中心肌損傷相關(guān)生化指標(biāo)含量的比較(ˉ±s)

注：對(duì)照組與觀察組比較，*P＜0.05

項(xiàng)目 組別 T0 T1 T2 T3 F值 P值cTnL/(μg/L) 對(duì)照組0.34±0.08 2.47±0.45 3.11±0.73 4.02±1.01 3.344 0.000觀察組 0.32±0.11 2.55±0.17 4.20±1.34* 7.56±1.83* 5.312 0.000 CK-MB/(U/L) 對(duì)照組 8.78±1.60 19.07±2.73 26.46±2.00 35.84±3.18 4.426 0.000觀察組 8.96±1.55 26.67±3.96* 35.48±3.41* 49.85±3.99* 2.456 0.000 Bcl-2/(μg/L) 對(duì)照組 0.30±0.02 0.48±0.11 0.54±0.13 0.60±0.16 4.252 0.000觀察組 0.32±0.04 0.50±0.16 0.72±0.22* 0.93±0.31* 3.856 0.000 Bax/(μg/L) 對(duì)照組 0.26±0.01 0.31±0.05 0.44±0.17 0.52±0.15 3.537 0.000觀察組 0.29±0.03 0.46±0.12* 0.63±0.16* 0.81±0.22*4.224 0.000

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血清中活性肽和心功能相關(guān)激素含量的比較(ˉ±s)

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)血清中活性肽和心功能相關(guān)激素含量的比較(ˉ±s)

注：兩組比較，*P＜0.05

項(xiàng)目 組別 T0 T1 T2 T3 F值 P值EPI/(ng/L) 對(duì)照組34.74±3.53 36.31±4.16 37.66±5.10 39.03±4.67 1.332 0.000觀察組 35.01±3.44 51.59±3.14* 63.18±7.12* 74.58±3.91* 4.243 0.000 NE/(ng/L) 對(duì)照組 297.47±43.65 300.46±39.57 319.33±65.43 346.54±37.89 12.463 0.000觀察組 297.65±42.65 301.13±40.14 514.47±55.39* 614.75±41.90* 33.585 0.000 NPY/(ng/L) 對(duì)照組 105.47±12.58 113.05±15.29 119.04±11.52 124.82±10.78 6.248 0.000觀察組 106.46±9.22 114.67±10.62 120.50±14.06 124.34±9.88 5.264 0.000 VIP/(ng/L) 對(duì)照組 0.57±0.22 0.95±0.31 1.55±0.30 2.49±0.73 2.978 0.000觀察組 0.60±0.17 1.02±0.47 1.92±0.83* 3.62±1.32*2.778 0.000

表4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)心功能指標(biāo)的比較(ˉ±s)

表4 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)心功能指標(biāo)的比較(ˉ±s)

注：兩組比較，*P＜0.05

項(xiàng)目 組別 T0 T1 T2 T3 F值 P值LVDP/(mmHg) 對(duì)照組52.57±6.30 57.45±4.22 59.01±7.10 61.00±4.50 2.435 0.000觀察組 52.92±7.14 62.99±3.48* 68.24±8.31* 77.26±5.13* 3.681 0.000 LVEDP/(mmHg) 對(duì)照組 12.43±2.16 11.84±1.84 11.05±1.32 10.32±1.02 1.583 0.000觀察組 12.39±2.09 11.71±1.30 10.13±1.27* 8.62±1.44* 4.276 0.000 HR/(次/min) 對(duì)照組 234.18±7.45 227.19±6.36 220.36±8.33 213.40±9.21 13.552 0.000觀察組 233.77±7.26 227.08±6.92 219.42±8.24 213.51±9.09 17.430 0.000 CH/(mL/min) 對(duì)照組 3.59±1.41 3.64±1.08 3.79±1.20 3.87±1.46 3.242 0.000觀察組 3.61±1.26 3.73±1.30 3.92±1.58* 4.13±1.27* 2.408 0.000±dp/dtmax/(mmHg/s) 對(duì)照組 1.12±0.03 1.14±0.12 1.15±0.06 1.19±0.14 0.662 0.000觀察組 1.13±0.05 1.17±0.09 1.25±0.05* 1.32±0.11*1.543 0.000

討 論

星狀神經(jīng)節(jié)又被稱作頸胸神經(jīng)節(jié)，其位置較深且與頸部眾多結(jié)構(gòu)毗鄰，前方為頸動(dòng)脈鞘和椎動(dòng)脈。星狀神經(jīng)節(jié)由C3-C7發(fā)出的頸下交感節(jié)與第1胸交感節(jié)共同組成，其發(fā)出的灰交通支廣泛分布于血管、汗腺等組織[14-15］。SGB是使用藥物浸潤星狀神經(jīng)節(jié)表面，阻斷區(qū)域交感活動(dòng)的麻醉方法。國內(nèi)外有學(xué)者提出，SGB可明顯增加支配區(qū)域的血供水平，阻滯側(cè)腦氧飽和度可明顯增加，尤其是腦皮質(zhì)和耳蝸的血流量。同時(shí)，星狀神經(jīng)節(jié)對(duì)心臟交感神經(jīng)各區(qū)域有不同程度的支配作用，這種神經(jīng)上的支配作用可以引發(fā)冠狀動(dòng)脈循環(huán)的改變，并改善血流流變學(xué)性狀[16-18］。同時(shí)，相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究的學(xué)者發(fā)現(xiàn)，對(duì)右側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)進(jìn)行刺激后的大鼠，其心臟交感神經(jīng)功能受到抑制，大鼠的心率明顯降低。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組四個(gè)時(shí)點(diǎn)心肌損傷生化指標(biāo)cTnL、CK-MB、Bcl-2、Bax、EPI、NE、NPY、VIP、LVDP、LVEDP、HR、CH、±dp/dtmax等指標(biāo)均有顯著改變。說明CABG患者在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，無論是否采取SGB的處理，患者心臟功能和血液循環(huán)過程均有不同程度的影響，具體表現(xiàn)在多種相關(guān)生化指標(biāo)(cTnL、CK-MB、Bcl-2、Bax)含量的升高。即便GABG對(duì)與冠心病患者是一種保護(hù)性的有創(chuàng)治療方法，但是患者在圍手術(shù)期仍需面對(duì)手術(shù)所帶來的外界應(yīng)激，這種手術(shù)創(chuàng)傷一方面會(huì)對(duì)“殘余”的正常心肌造成損害，一方面會(huì)加重“殘余”正常心肌的代償和代謝功能[19-20］。而隨著時(shí)間遷移，兩組患者心功能相關(guān)指標(biāo)(EPI、NE、VIP、LVDP、LVEDP、CH、 ±dp/dtmax)均得到了明顯改善，原因在于旁路移植術(shù)使得心臟搏出的血液可以從主動(dòng)脈經(jīng)過血管橋繞過冠狀動(dòng)脈的病變部位，從而流向冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻處的遠(yuǎn)端，患者心肌功能得以恢復(fù)供血和供氧，對(duì)應(yīng)的心臟功能也迅速恢復(fù)[21-22］。

本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組T0時(shí)點(diǎn)時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明該實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)較好的均衡了兩組臨床資料，可比性較高。研究還發(fā)現(xiàn)，兩組T2時(shí)點(diǎn)cTnL、CK-MB、Bcl-2、Bax差異顯著，T3 時(shí)點(diǎn) EPI、NE、VIP、LVDP、LVEDP、CH、±dp/dtmax差異顯著。說明麻醉期間，采取SGB患者的心肌損害和心臟功能保留程度存在一定差別。國內(nèi)有相關(guān)學(xué)者指出，冠心病患者進(jìn)行SGB，在短期內(nèi)可以明顯增加心排出量，同時(shí)兼有降低心臟耗氧的作用，這種心臟供氧和氧需的平衡也將有助于麻醉插管患者循環(huán)波動(dòng)的緩解[23-24］。LVEDP和 ±dp/dtmax作為反饋心臟舒張功能(最大舒張或收縮能力)的臨床指標(biāo)，可以綜合衡量冠心病患者單個(gè)心肌興奮收縮的耦連過程，使用SGB的患者相比對(duì)照組，LVEDP和±dp/dtmax指標(biāo)的改善反映出患者心肌活動(dòng)的增強(qiáng)和冠狀動(dòng)脈流量的增大。兩組不同時(shí)點(diǎn)心功能相關(guān)的各指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其差異具體由組內(nèi)、組間和交互作用導(dǎo)致。說明冠心病患者隨著手術(shù)的進(jìn)行，其心肌功能是隨手術(shù)操作或麻醉過程而在發(fā)生細(xì)微改變的，其具體變化特征值得進(jìn)一步深入分析[25］。

綜上所述，麻醉誘導(dǎo)和維持之前進(jìn)行患者右側(cè)的星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，用于因冠狀動(dòng)脈梗阻而進(jìn)行旁路移植術(shù)手術(shù)的患者，有助于提高其保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減輕心臟應(yīng)激反應(yīng)，盡量保有原有心肌功能。