嚴薇 馬小靜 何亞峰

魯?shù)前秃站C合征(Lutembacher syndrome，LS)是一種罕見的心臟畸形。Lutembacher(魯?shù)前秃?于1916年首先報道繼發(fā)孔房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)合并先天性左心房室瓣(二尖瓣)狹窄綜合征，其發(fā)病率占ASD的0.67%～4.00%，占二尖瓣病變的0.60%～0.90%[1］。目前的共識將LS定義為ASD(先天性或醫(yī)源性)和二尖瓣狹窄(先天性或后天性)的任何組合。在典型的LS的情況下，ASD通常＞15mm的大小，見圖1。然而，在目前經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)(percutaneas balloon mitral val-vuloplasty，PBMV)治療后天性二尖瓣狹窄、繼發(fā)于房間隔穿刺的醫(yī)源性ASD較先天性ASD更為常見[2］，見圖2。既往因檢查手段的局限，及人們對此病的認識不足，其早期診斷率較低，這在某種程度上導致了不良的疾病后果，長期的肺動脈高壓最終會出現(xiàn)艾森曼格氏綜合征(Eisenmenger syndrome)，而失去手術(shù)機會，病死率很高，存活率低，最終死于右心衰竭。隨著超聲心動圖的發(fā)展，臨床醫(yī)生對此疾病深入認識，越來越多的患者被診斷。本文報道我院2008年1月至2015年12月診斷為LS患者54例的診斷過程及治療情況，以供臨床工作者借鑒。

圖1 經(jīng)典型LS圖像(ASD合并二尖瓣狹窄)

圖2 超聲心動圖圖像 A～B：顯示術(shù)前二尖瓣重度狹窄，C～D：顯示二尖瓣球囊擴張術(shù)后二尖瓣輕度狹窄合并小ASD，此為獲得性LS

資料與方法

1.臨床資料 本組病例男性11例，女性43例，年齡21～75歲，詳細見表1。心慌，活動后氣促、頭暈20例，SPO2＜0.95，乏力、運動耐量降低11例，呼吸困難9例，14例無特殊表現(xiàn)。心功能Ⅰ-Ⅱ級14例，Ⅱ-Ⅲ級25例，Ⅲ-Ⅳ級7例，Ⅳ級4例。診斷50例由超聲心動圖診斷，4例經(jīng)心導管和手術(shù)診斷。8例超聲心動圖首次未診斷LS，因患兒體型肥胖，肺氣干擾，經(jīng)胸圖像顯示不清，5例漏診可ASD，3例漏診了二尖瓣輕度狹窄，4術(shù)前因考慮行介入治療而行食管超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)ASD和二尖瓣輕度狹窄。54例均有不同程度肺動脈高壓，20例行右心導管檢查，15例為動力性肺動脈高壓，5例為阻力性肺動脈高壓。4例超聲評估為重度肺動脈高壓，右心導管測壓為輕度肺動脈高壓。

表1 術(shù)前一般情況[ˉ±s，n(%)］

表1 術(shù)前一般情況[ˉ±s，n(%)］

項目數(shù)值年齡/歲38.7±8.6女性 43(79.6)心慌、活動后氣促、頭暈 20(37.0)SPO2＜0.95(乏力、運動耐量降低) 11(20.3)呼吸困難 9(16.7)無特殊表現(xiàn) 14(25.9)超聲診斷 50(92.6)二尖瓣口面積/cm2 1.5±0.6 ASD大小/mm 17.8±9.8合并三尖瓣關(guān)閉不全 39(72.2)合并主動脈瓣病變 4(7.4)合并部分性肺靜脈異位引流 1(1.9)合并永存左位上腔靜脈 1(1.9)

2.方法 使用Philips IE33彩色多普勒超聲(CDFI)診斷儀，配有經(jīng)胸S5-1心臟探頭(頻率l～5 MHz)和X3-1矩陣容 積探頭(頻率1～3 MHz)?；颊咂脚P位或左側(cè)臥位，取左心室長軸切面、左心室短軸切面、胸骨旁心尖及劍下四腔心切面，觀察心臟形態(tài)結(jié)構(gòu)，重點觀察心臟房室內(nèi)徑大小、房間隔連續(xù)情況、瓣膜活動情況及有無其他心內(nèi)畸形。準確測量二尖瓣口面積，估測肺動脈壓力。

3.手術(shù)方式 37例在全身麻醉和淺低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)，體外循環(huán)過程中持續(xù)灌注淺低溫氧和血，維持心臟的持續(xù)跳動和血供。35例行二尖瓣置換術(shù)+ASD修補術(shù)，2例行二尖瓣成形術(shù)+ASD修補術(shù)。1例局麻下穿刺右股動脈、靜脈先行左、右心導管檢查，經(jīng)ASD口送入球囊導管，有效擴張二尖瓣后行房間隔封堵術(shù)，術(shù)中右心導管監(jiān)測肺動脈壓力，超聲心動圖實時評價二尖瓣啟閉活動及房水平有無分流。

4.統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS13.0對實驗數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組均數(shù)比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.超聲診斷結(jié)果 ASD大小(27.8±2.8)mm，二尖瓣口面積(1.5±0.6)cm2。5例單純LS，39例均合并三尖瓣不同程度反流，其中4例合并主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全，1例合并部分肺靜脈畸形引流，1例合并永存左上腔靜脈，1例合并感染性心內(nèi)膜炎。

2.手術(shù)結(jié)果 本文54例，手術(shù)38例，手術(shù)38例中，LVEDD(5.6±0.2)mm，ASD(2.55±0.67)mm，二尖瓣口面積(1.2±0.25)cm2。手術(shù)的38例中35例行二尖瓣置換術(shù)+ASD修補術(shù)，2例行二尖瓣成形術(shù)+ASD修補術(shù)，1例行二尖瓣球囊擴張+房間隔封堵術(shù)。其中3例為二尖瓣球囊擴張術(shù)后致房間隔穿孔未閉而形成的獲得性LS。

3.術(shù)后隨訪 38例手術(shù)成功病例，隨訪3個月～8年，其中36例臨床無癥狀，復查超聲心動圖二尖瓣無狹窄，房水平無分流，LVEDD較術(shù)前擴大，肺動脈高壓輕度或者正常。1例行二尖瓣成形術(shù)后5年出現(xiàn)中度二尖瓣反流。1例行二尖瓣球囊擴張術(shù)后3年出現(xiàn)二尖瓣中度狹窄之后行二尖瓣置換術(shù)。隨訪提示心功能較術(shù)前明顯改善，NYHAⅠ級16例，Ⅱ級 22例。復查超聲心動圖提示：LVEDD(45.7±3.4)mm；測算肺動脈壓力(18.7±7.4)mmHg(1mmHg=0.133kPa)，EF(61.1±3.4)%。 5例無手術(shù)指征病例口服波生坦治療，臨床仍有明顯發(fā)紺，超聲心動圖提示重度肺動脈高壓。其中3例患者在隨訪2年后，死于右心衰竭。詳細見表2。

表2 術(shù)前、術(shù)后各項參數(shù)比較(ˉ±s)

表2 術(shù)前、術(shù)后各項參數(shù)比較(ˉ±s)

注：PAPs：肺動脈收縮壓；LVD：左心室前后徑

變量 PAPs/(mmHg)LVD/mm EF/%術(shù)前40.5±5.3 40.2±5.6 52.3±3.7術(shù)后 18.7±7.4 45.7±3.4 61.1±3.4 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

討 論

LS不同于單純的ASD和二尖瓣狹窄，二者相互影響，其臨床表現(xiàn)和病變程度主要決定于以下因素：ASD大小、二尖瓣狹窄程度、右心室順應性和肺動脈壓力[3］。

臨床上，經(jīng)典性 LS血流動力學改變是在有ASD的基礎(chǔ)上存在左向右分流，以后合并二尖瓣狹窄使分流量增加[1］。兩者相互作用，使右心、肺動脈和整個肺循環(huán)容量增多，易導致肺動脈高壓和右心衰竭。本組病例均有不同程度肺動脈高壓，3例死于右心衰竭。由于ASD和二尖瓣狹窄均可使左心房流入左心室血流量減少，因此左心室及主動脈較正常人小。LS的血流動力學改變?nèi)Q于ASD和二尖瓣狹窄的平衡效應，左右心室的順應性也是分流方向的主要決定因素[4］。通?；颊叱霈F(xiàn)疲勞，運動不耐受和心悸。疲勞和運動不耐受是由于二尖瓣狹窄，全身血流量減少，再加上ASD使全身到肺的血液在舒張期通過ASD的分流，從而減少了回流入左心室的血量。而二尖瓣狹窄和左心房壓升高導致左心房擴大，這使患者易出現(xiàn)房性心律失常，如心房顫動，大多數(shù)患者出現(xiàn)心悸。獲得性LS是指二尖瓣狹窄患者行經(jīng)皮球囊擴張術(shù)后出現(xiàn)房間隔水平左向右分流的復合病變，其病理基礎(chǔ)是二尖瓣狹窄在前，ASD在后，本組中有3例為獲得性LS。

多普勒超聲心動圖是診斷LS的金標準。它是無創(chuàng)的，簡單易行，而且對診斷ASD和MS都是準確的，它在評估瓣膜反流程度和流量，體積/壓力變化方面很重要。在LS的不同階段，二維經(jīng)胸超聲心動圖(TTE)可測量各房室腔的大小、二尖瓣開口及面積，ASD的大小。彩色血流及多普勒成像可評估ASD的嚴重程度、二尖瓣狹窄和反流以及TR和肺動脈壓力的變化[5］。目前經(jīng)胸超聲心動圖是對肺動脈高壓疑似病例及確診病例主要的影像學檢查及診斷方法之一，由于其具有無創(chuàng)、準確、重復性好的優(yōu)點，目前已成為肺動脈高壓篩查、診斷、評估以及病例隨訪主要的影像學檢查手段[6］。對于二尖瓣狹窄特別是女性患者，如果肺動脈高壓較重，應想到合并ASD可能?？赡苡捎诨颊叻逝帧⒎螝飧蓴_，經(jīng)胸圖像顯示不清房間隔處血流情況，很有可能會漏診ASD，此時可以運用劍突下切面顯示房間隔，同時配合呼吸，適度增大彩色增益。如果經(jīng)胸超聲心動圖無法判斷，還可以經(jīng)食管超聲檢查，準確顯示ASD大小及分流，還可以確切判斷各個殘端的大小、厚度，房間隔形態(tài)及肺靜脈的回流情況，為介入手術(shù)提供可靠依據(jù)[4］。本組病例中有4例首次經(jīng)胸超聲未發(fā)現(xiàn)ASD，后經(jīng)食管超聲診斷。經(jīng)食管TEE也有助于術(shù)前明確診斷，術(shù)中監(jiān)護治療效果，尤其是當TTE質(zhì)量較差時。

LS較普通的二尖瓣狹窄患者更易出現(xiàn)右心功能不全和肺動脈高壓，且程度更嚴重，所以把握手術(shù)時機很重要。外科手術(shù)治療的目的是處理二尖瓣病變和ASD，同期處理合并的其他心血管畸形。經(jīng)典性魯?shù)前秃站C合征可根據(jù)患者情況及醫(yī)院條件選擇介入手術(shù)或者外科手術(shù)。本組38例行手術(shù)治療患者中，35例行外科二尖瓣置換術(shù)+ASD修補術(shù)，其中5例微創(chuàng)二尖瓣置換+ASD修補術(shù)，2例行二尖瓣成形術(shù)+ASD修補術(shù)，1例行介入治療二尖瓣球囊擴張+ASD封堵，術(shù)后無死亡。5例心導管檢查評估為阻力性肺動脈高壓，無手術(shù)機會，其中2例診斷為阻力行肺動脈高壓，分別為21歲和23歲，提示年齡不是阻力性肺血管病變發(fā)生的唯一主要因素，肺血管本身狀態(tài)、二尖瓣狹窄程度及缺損大小亦起到很大作用。對LS患者施行右心導管術(shù)(RHC)，由于其侵襲性，不被常規(guī)推薦。然而，這對于評估ASD的嚴重程度，測量MVA可能是至關(guān)重要的。RHC可用于檢測肺血管阻力、可逆性肺動脈高壓的存在并最終評價高?；颊咧泄跔顒用}疾病的存在[7-8］。

由于LS易早期出現(xiàn)肺動脈高壓，治療原則主張早期手術(shù)，一旦出現(xiàn)癥狀或者心臟增大即存在手術(shù)指征[9-10］。由于LS的血流動力學特點，致使大部分患者出現(xiàn)癥狀較單純二尖瓣狹窄為早，病變較重，發(fā)病時平均年齡較低，故多采用機械瓣膜。本組患者除3例年輕患者出于生育考慮而選用生物瓣膜外，2例行二尖瓣成形術(shù)，其余32例均選用機械瓣膜。1例行二尖瓣成形術(shù)后5年出現(xiàn)中度二尖瓣反流。1例行二尖瓣球囊擴張術(shù)后3年出現(xiàn)二尖瓣中度狹窄之后行二尖瓣置換術(shù)。二尖瓣成形術(shù)及球囊擴張術(shù)早中期效果較好，遠期效果不如換瓣術(shù)，因此對于從長期效果考慮無特殊情況的病人還是首選瓣膜置換術(shù)。隨著介入技術(shù)的快速發(fā)展，LS也可以行介入治療，目前應用最廣泛的是用于二尖瓣成形術(shù)的PBMV和用于經(jīng)皮穿刺的Amplatzer間隔封堵器(Amplatzer隔膜封堵器)[5，11-12］。 雖然經(jīng)皮治療 LS 的經(jīng)驗僅限于少數(shù)病例報告(10～14例)，但有適當?shù)幕颊哌x擇和詳細準確的血流動力學評估，LS可以成功地經(jīng)皮處理，并可避免與手術(shù)相關(guān)的發(fā)病率和病死率。

綜上所述：超聲對LS具有重要的臨床意義，其不僅診斷方法簡便，圖像直觀，而且具有無創(chuàng)、診斷率高、重復性好、隨訪易得等優(yōu)點。一旦確診LS應盡早手術(shù)，且手術(shù)的早中期預后效果良好，當然條件合適者可選擇介入治療，具體效果有待進一步研究。