葉恒　蘇培群　陳幼璇

【摘要】 目的：探究關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)治療中老年輕、中度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的效果及對其生活質(zhì)量的影響。方法：選擇本院2016年4月1日-2018年1月1日收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者70例，使用隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組（30例）與觀察組（40例）。對照組患者采用常規(guī)內(nèi)科治療，觀察組在此基礎(chǔ)上進行關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)治療。分別測定兩組患者血清超氧化物歧化酶（SOD）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、一氧化氮（NO）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平，并對患者關(guān)節(jié)的疼痛腫脹、功能狀況以及屈伸度進行評估，判定患者療效。結(jié)果：觀察組患者血清SOD水平顯著高于對照組，hs-CRP、NO、TNF-α水平顯著低于對照組（P<0.05）。觀察組關(guān)節(jié)靜息痛、壓痛、腫脹指數(shù)顯著低于對照組（P<0.05）。同時觀察組關(guān)節(jié)功能評分及主動屈伸度顯著高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效顯著，降低關(guān)節(jié)炎癥水平，改善關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)技術(shù)； 膝關(guān)節(jié)； 骨性關(guān)節(jié)炎

The Effect of Minimally Invasive Arthroscopy in the Treatment of Mild and Moderate Knee Osteoarthritis in the Middle and Old Age and Its Effect on the Quality of Life/YE Heng，SU Peiqun，CHEN Youxuan.//Medical Innovation of China，2018，15（07）：013-016

【Abstract】 Objective：To explore the effect of minimally invasive arthroscopy in the treatment of mild and moderate knee osteoarthritis in the middle and old age and its effect on the quality of life.Method：70 patients with knee osteoarthritis were treated in our hospital from April 1，2016 to January 1，2018，according the random number table method，they were divided into control group（30 case） and observation group（40 case）.The control group was treated with routine medical treatment，on the basis of the observation group was given minimally invasive arthroscopic treatment.The serum superoxide dismutase（SOD），high sensitive C reactive protein （hs-CRP），nitric oxide （NO），tumor necrosis factor α （TNF-α） level，patients with joint pain and swelling，flexion and extension function evaluation，the curative effect of two groups were compared.Result：The level of serum SOD in observation group was significantly higher than that of the control group，hs-CRP， NO， TNF-αlevels were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.The observation group of joint rest pain，tenderness，swelling index were significantly lower than those of the control group（P<0.05）.At the same time，the joint function score and active flexion in observation group were significantly higher than those of the control group（P<0.05）.Conclusion：Arthroscopic minimally invasive surgery has significant therapeutic effect on osteoarthritis of the knee joint，reduces inflammation，improves joint function，it is worthy of promotion.

【Key words】 Arthroscopy minimally invasive technique； Knee joint； Osteoarthritis

First-authors address：The Peoples Hospital of Chaozhou，Chaozhou 521000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.07.004

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種多因素引起的疾病，多發(fā)于中年老人群，因此又被稱為老年性關(guān)節(jié)炎[1]。臨床研究顯示，高齡、肥胖、創(chuàng)傷及關(guān)節(jié)先天性疾病等因素均可導(dǎo)致OA發(fā)生，OA患者存在關(guān)節(jié)軟骨退化、關(guān)節(jié)及軟骨反應(yīng)性增生，主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬及功能障礙等[2-3]。其癥狀多在清晨起床時出現(xiàn)，在大量體力勞動后可明顯加重，因此患者多因出現(xiàn)關(guān)節(jié)嚴重疼痛而就診。體格檢查可發(fā)現(xiàn)病變關(guān)節(jié)明顯腫脹、壓痛，活動屈伸時存在明顯摩擦感或出現(xiàn)咔嗒聲等現(xiàn)象，嚴重情況可有關(guān)節(jié)畸形、肌肉萎縮等嚴重癥狀，X線檢查可觀察到關(guān)節(jié)四周骨贅明顯增生變形、間隙狹窄等表現(xiàn)[4]。由于OA患者可出現(xiàn)嚴重的疼痛感及關(guān)節(jié)活動度受限，因此其生活質(zhì)量明顯降低。目前治療骨關(guān)節(jié)炎的治療方法較多，其目的主要是用于緩解關(guān)節(jié)疼痛、提高患者的關(guān)節(jié)活動度，同時使患者受損軟骨及正常骨結(jié)構(gòu)得到重建恢復(fù)，進而緩解病情[4]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的普及，目前關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)在治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面具有很大優(yōu)勢。本文通過對觀察組采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)，評估其臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2016年4月1日-2018年1月1日收治的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者70例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組30例與觀察組40例。納入標準：（1）年齡在40～75歲；（2）X線分級Ⅰ～Ⅲ級；（3）長期用藥者，治療前停藥一周；（4）未發(fā)現(xiàn)其他關(guān)節(jié)疾病，如關(guān)節(jié)腫瘤、痛風(fēng)等；（5）已簽署知情同意書。排除標準：（1）對本次研究所用藥物過敏者；（2）超過藥物作用范圍，無法發(fā)揮藥效；（3）存在嚴重的肝、腎、心、肺功能障礙；（4）膝關(guān)節(jié)間隙狹窄或存在成骨性強直；（5）嚴重凝血功能障礙；（6）孕婦或哺乳期婦女；（7）無法全過程參與本次研究者；（8）體重超標者（BIM>30 kg/m2）。

1.2 診斷標準 依據(jù)1995年美國風(fēng)濕學(xué)會（ACR）的診斷標準[5]，癥狀：近1個月存在膝關(guān)節(jié)疼痛；X線表現(xiàn)關(guān)節(jié)腔隙變窄及骨贅生成；晨僵≤30 min；抽取關(guān)節(jié)液有炎性表現(xiàn)。中老年患者，即年齡≥40歲。體征：關(guān)節(jié)腫脹；關(guān)節(jié)壓痛；摩擦音；屈伸運動受限；關(guān)節(jié)畸形。

1.3 X線分級標準 0級：關(guān)節(jié)間隙正常；Ⅰ級：可能有骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄；Ⅱ級：有明顯的骨贅形成，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄；Ⅲ級：關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，中等量骨贅，軟骨輕度硬化；Ⅳ級：關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，軟骨明顯硬化，大量骨贅骨硬化存在，關(guān)節(jié)肥大畸形。

1.4 方法 對照組患者給予口服塞來昔布（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20133220）治療，200 mg/次，

1次/d，連續(xù)治療6周為1個療程，共治療兩個療程。觀察組在此基礎(chǔ)上采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)進行治療，具體如下：常規(guī)術(shù)前準備，入手術(shù)室后行連續(xù)硬膜外麻醉，關(guān)節(jié)鏡下采用常規(guī)前外、前內(nèi)入路探查關(guān)節(jié)面病變情況。探查順序：髕上囊、內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)間室、后側(cè)間室。清洗關(guān)節(jié)腔，清理內(nèi)部肥厚增生膜性組織結(jié)構(gòu)，同時對關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性物質(zhì)及碎屑進行清理，行自體軟骨再植技術(shù)修整軟骨組織面，此外行自體血凝集植入技術(shù)，促進損傷半月板及軟骨愈合。經(jīng)探查后發(fā)現(xiàn)半月板破裂，則進行修整成型術(shù)；若發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)部有關(guān)節(jié)游離體，行關(guān)節(jié)游離體摘除術(shù)；若發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)髁間窩狹窄，并伴有增生骨贅，則對骨贅進行打磨并擴大髁間窩；若發(fā)現(xiàn)負重區(qū)關(guān)節(jié)面剝脫，修整后行微骨折進行治療。術(shù)后患者抽取關(guān)節(jié)液，盡量抽盡，而后給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射，局部冰敷24 h。術(shù)后第1天進行股四頭肌收縮，直腿抬高功能鍛煉，2～3 d后行膝關(guān)節(jié)不負重屈伸活動，1～2周后患者輕度負重，并再次關(guān)節(jié)內(nèi)注射2 mL玻璃酸鈉。術(shù)后1個月后正常行走。

1.5 觀察指標及評價標準 （1）療效評價指標，基本治愈：患者疼痛、腫脹等癥狀消失，并且關(guān)節(jié)活動恢復(fù)正常，同時X線檢查正常；顯效：患者疼痛、腫脹等癥狀消失，且患者關(guān)節(jié)活動不受限，同時X線檢查改善；有效：患者疼痛、腫脹等癥狀基本消除，且患者關(guān)節(jié)活動輕度受限，同時X線檢查有好轉(zhuǎn)；無效：患者疼痛等癥狀與關(guān)節(jié)活動無明顯改善，同時X線檢查無改善?？傆行?基本治愈+顯效+有效。（2）血清炎性指標：治療前后，所有研究對象均于清晨抽取肘正中靜脈血5 mL，低速離心后取上層血清，放置于-80 ℃低溫冰箱保存，待檢，血清超氧化物歧化酶（SOD）測定采用黃嘌呤氧化酶法（羥胺法），一氧化氮（NO）采用硝酸還原酶法

測定，超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，試劑盒購自南京建成生物工程研究所，試劑的使用和操作均嚴格遵循試劑盒使用說明書。（3）關(guān)節(jié)癥狀緩解指標：分別于治療前后對關(guān)節(jié)癥狀緩解程度進行評價，指標包括關(guān)節(jié)靜息痛指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)以及關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)。疼痛指數(shù)采用視覺模擬評分法（VAS）對靜息痛和關(guān)節(jié)壓痛進行評分，腫脹指數(shù)評價采用Lysholm評分。（4）功能改善指標：兩組患者分別于治療前后采用AKS評分對關(guān)節(jié)功能改善進行評價，指標包括功能評分和膝關(guān)節(jié)主動屈伸度。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較 觀察組年齡49～74歲，

平均（62.2±2.5）歲；病程6個月～15年，平均（4.20±0.48）年；X線分級Ⅰ級12例16膝，Ⅱ級

21例33膝，Ⅲ級7例11膝。對照組年齡50～75歲，平均（62.9±2.8）歲；病程4個月～10年，平均（4.50±0.43）年；X線分級Ⅰ級7例11膝，Ⅱ級

11例25膝，Ⅲ級5例9膝。兩組患者的年齡、性別、病程長短等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者療效比較 觀察組基本治愈率、顯效率以及有效率均明顯高于對照組（P<0.05）。

2.3 兩組血清炎性細胞因子水平比較 治療前兩組患者血清炎性細胞因子水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組與對照組比較，血清SOD水平明顯增高，血清hs-CRP、NO、TNF-α水平顯著降低（P<0.05）。

2.4 兩組患者關(guān)節(jié)癥狀緩解程度比較 治療前兩組患者關(guān)節(jié)靜息痛指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)以及關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組相比對照組，三種指數(shù)顯著降低（P<0.05）。

2.5 兩組患者功能改善情況比較 治療前兩組患者功能評分和膝關(guān)節(jié)主動屈伸度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組與對照組比較，功能評分和屈伸度均顯著增高（P<0.05）。

3 討論

膝關(guān)節(jié)炎骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是由于炎癥、創(chuàng)傷等復(fù)雜因素所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)退行性病變，可產(chǎn)生關(guān)節(jié)軟骨硬化變性，骨質(zhì)增生以及骨贅形成，病程后期還可引起關(guān)節(jié)畸形，嚴重影響患者關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量[6-8]。研究顯示誘發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的因素有很多[9-11]，包括年齡、性別、肥胖及長期體力勞動和關(guān)節(jié)自身病變等因素，其中以中老年肥胖女性發(fā)病最為多見，其中長期勞累引起的關(guān)節(jié)摩擦損傷是主要誘因，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)炎癥水腫，進一步提高關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，造成關(guān)節(jié)軟骨變性引起關(guān)節(jié)軟骨蛋白多糖合成異常，導(dǎo)致骨質(zhì)增生、硬化等病理改變。隨著病情加重患者可出現(xiàn)炎癥的關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵直等癥狀，同時在夜間或是體力勞動后疼痛加重，由于關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥滲液增多腫脹降低關(guān)節(jié)活動度，加大降低患者的生活質(zhì)量，嚴重導(dǎo)致殘疾[12]。膝關(guān)節(jié)軟組織長期受損后，附著于關(guān)節(jié)的韌帶、肌肉、筋膜粘連、攣縮，從而破壞了膝關(guān)節(jié)骨面的力學(xué)平衡，重力線發(fā)生改變，受力面積減少，逐漸使關(guān)節(jié)狹窄、骨質(zhì)塌陷，血清炎性因子hs-CRP、NO、TNF-α等顯著升高[13]。

塞來昔布是目前治療骨性關(guān)節(jié)炎的常見藥物之一，文獻[14]報道顯示，其治療骨性關(guān)節(jié)炎具有不錯的療效，塞來昔布是選擇性Cox-2抑制劑，屬于非甾體抗炎藥，主要通過抑制Cox-2使前列腺素生物合成減少發(fā)揮療效，且具有抗炎鎮(zhèn)痛作用。正常狀態(tài)下Cox-1濃度保持在穩(wěn)定狀態(tài)，而Cox-2則很少表達，主要起保障機體正常生理活動及保護胃腸道黏膜作用，還可調(diào)節(jié)肝腎功能[15]。而機體受到細胞因子、細菌作用時可誘導(dǎo)Cox-2大量表達，從而對機體造成損傷。本研究采用塞來昔布治療雖具有一定療效，因其選擇性抑制Cox-2功能，有較好的鎮(zhèn)痛抗炎作用。但是內(nèi)科治療起效較慢，對于患者病痛解除不完全。隨著關(guān)節(jié)鏡不斷普及，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)術(shù)對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有良好療效。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)術(shù)通過松緊髕上囊、髕韌帶、脛側(cè)副韌帶、腓側(cè)副韌帶，與股骨、脛骨等之間的粘連，消除膝關(guān)節(jié)內(nèi)異常高壓，恢復(fù)應(yīng)力平衡，維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，使關(guān)節(jié)疼痛逐漸緩解，功能改善。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組的總有效率明顯高于對照組，治療后，觀察組患者血清SOD水平顯著高于對照組，血清hs-CRP、NO、TNF-α水平顯著低于對照組。SOD能清除自由基，避免細胞受損，反應(yīng)自由基清除能力，NO是一種不穩(wěn)定自由基，在體內(nèi)由一氧化氮合酶催化L-精氨酸而來，能夠協(xié)同關(guān)節(jié)內(nèi)局部高濃度細胞因子對軟骨進行破壞，hs-CRP、TNF-α為機體內(nèi)廣義的炎性細胞因子，正常情況下血清低濃度hs-CRP、TNF-α有利于維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，而關(guān)節(jié)內(nèi)高水平hs-CRP、TNF-α?xí)种栖浌悄z原的產(chǎn)生，促進蛋白多糖的降解[16-19]。兩種治療方法聯(lián)合使用，可以減少自由基生成，降低炎癥反應(yīng)，促進軟骨膠原和蛋白多糖的合成，筆者考慮其原因在于手術(shù)對病變點松解，改變病理構(gòu)架，通過機體重新調(diào)節(jié)，使血液更加順暢。同時治療后觀察組靜息痛指數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)以及關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)和功能評分、膝關(guān)節(jié)主動屈伸度均顯著優(yōu)于對照組，說明關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)療效確切。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)術(shù)治療KOA效果確切，能有效降低患者疼痛感，降低局部炎性反映水平，同時改善患者關(guān)節(jié)腫脹度、關(guān)節(jié)功能及膝關(guān)節(jié)主動屈伸度。

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（收稿日期：2018-02-07） （本文編輯：周亞杰）