李石　金素芳　馬文君

【摘要】 目的：探討子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療的臨床療效。方法：回顧性分析2012年12月-2016年12月本院收治的子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者75例的臨床資料，根據(jù)患者就診號(hào)將其分為觀察組（單號(hào)）38例和對(duì)照組（雙號(hào)）37例。對(duì)照組患者采用腹腔鏡手術(shù)治療，觀察組患者采用腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療。比較兩組患者的治療效果、妊娠率、復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組患者顯效率、總有效率、妊娠率分別為52.63%、97.37%、34.21%，均高于對(duì)照組的29.73%、81.08%、13.51%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者復(fù)發(fā)率為15.79%，低于對(duì)照組的37.84%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為7.89%，高于對(duì)照組的5.41%，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合GnRH-a治療可有效提高子宮內(nèi)膜異位癥的臨床效果及患者妊娠率。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡； GnRH-a； 子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕； 療效

Efficacy of Laparoscopy Surgery Combined with GnRH-a in Treatment of Endometriosis with Infertility/LI Shi，JIN Sufang，MA Wenjun.//Medical Innovation of China，2018，15（07）：021-024

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of laparoscopy combined with GnRH-a in treatment of endometriosis with infertility.Method：The clinical data of 75 cases of endometriosis with infertility treated in our hospital from December 2012 to December 2016 were retrospectively analyzed.According to the number of patients，they were divided into 38 cases of observation group（single number） and 37 cases of control group（double number）.The control group was treated with laparoscopic surgery，and observation group was treated with laparoscopic surgery combined with GnRH-a.The treatment effect，pregnancy rate，recurrence rate and the occurrence of adverse reactions between two groups were compared.Result：The effective rate，total effective rate and pregnancy rate of observation group were 52.63%，97.37% and 34.21% respectively，which were higher than 29.73%，81.08%，13.51% in control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The recurrence rate of observation group was 15.79%，which was lower than 37.84% of control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The incidence of adverse reactions in observation group was 7.89%，which was higher than 5.41% of control group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：Laparoscopic surgery combined with GnRH-a can effectively improve the clinical effect and pregnancy rate of patients with endometriosis.

【Key words】 Laparoscopy； GnRH-a； Endometriosis with infertility； Curative effect

First-authors address：Shenzhen Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine，Shenzhen 518034，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.07.006

子宮內(nèi)膜異位癥是婦科臨床常見疾病，可造成患者不孕或慢性盆腔疼痛，好發(fā)于育齡期女性，是女性生育年齡階段常見疾病[1-2]，患病率10%～15%，近年來(lái)該疾病發(fā)病率呈增高趨勢(shì)，30～40歲女性患子宮內(nèi)膜異位癥者約25%，其中50%子宮內(nèi)膜異位癥患者可出現(xiàn)不孕癥[3]，成為導(dǎo)致育齡女性不孕的三大因素之一（輸卵管、排卵障礙及子宮內(nèi)膜異位癥）。研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜異位癥可導(dǎo)致女性生育能力下降還可增加自然流產(chǎn)、宮外孕、早產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率[4]，對(duì)患者的生活質(zhì)量、家庭和社會(huì)穩(wěn)定產(chǎn)生嚴(yán)重影響。目前臨床治療子宮內(nèi)膜異位癥常采用藥物治療和手術(shù)治療兩種[5]，藥物治療可緩解患者癥狀、治療后妊娠率不高且復(fù)發(fā)率較高。隨著腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用于婦科[6]，其可減滅病變、分離粘連、減輕患者癥狀及促進(jìn)生育，成為治療子宮內(nèi)膜異位癥的首選手術(shù)方式[7-8]。文獻(xiàn)[9]報(bào)道顯示，腹腔鏡手術(shù)與藥物聯(lián)合治療子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕癥患者后可提高患者妊娠率及降低其復(fù)發(fā)率。本次筆者采用腹腔鏡聯(lián)合GnRH-a（諾雷德）治療子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者進(jìn)行效果研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年12月-2016年12月本院收治的宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者75例的臨床資料。子宮內(nèi)膜異位癥分期標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)生殖協(xié)會(huì)分期標(biāo)準(zhǔn)[10]，不孕診斷標(biāo)準(zhǔn)為正常性生活未避孕1年未懷孕者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前有痛經(jīng)或性交痛；經(jīng)腹腔鏡及術(shù)后病理檢查確診為子宮內(nèi)膜異位癥；患者月經(jīng)規(guī)律、月經(jīng)第2～3天性激素檢查顯示卵巢儲(chǔ)備功能無(wú)異常、未有排卵障礙、無(wú)生殖道畸形和宮腔病變，術(shù)中通液雙側(cè)輸卵管暢通；20歲<年齡<45歲；患者配偶無(wú)不孕因素；本次治療前3個(gè)月內(nèi)均未服用任何激素者；沒有其他可造成不孕的相關(guān)原因。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；患有多種免疫系統(tǒng)疾?。换加屑甭约膊。换加信枨唤Y(jié)核患者；患有嚴(yán)重心肝腎等重要臟器功能障礙者；患有嚴(yán)重精神疾病者；患有嚴(yán)重言語(yǔ)障礙者；配偶精液異常者；患者有盆腔手術(shù)史者；陰道子宮畸形者；術(shù)后避孕、無(wú)正常性生活者；患者一般臨床資料不全及用藥依從性差對(duì)治療效果產(chǎn)生影響者；輸卵管積液及積膿者；術(shù)后使用除GnRH-a外其他藥物治療者；敏感體質(zhì)，對(duì)本次用藥過敏者。根據(jù)患者就診號(hào)將其分為觀察組（單號(hào)）38例和對(duì)照組（雙號(hào)）37例。本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用腹腔鏡手術(shù)治療，于患者月經(jīng)結(jié)束（干凈）后3～7 d內(nèi)在氣管插管全麻下進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富操作者進(jìn)行手術(shù)并對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行分期，術(shù)式根據(jù)病灶類型、位置、大小及分布范圍進(jìn)行選擇，巧克力囊腫、顆粒囊腫患者采用囊腫剝除術(shù)進(jìn)行治療，在剝離后采用電凝術(shù)進(jìn)行止血；盆腔腹膜異位癥病灶采用燒灼術(shù)和異位結(jié)節(jié)切除術(shù)，盆腔粘連患者進(jìn)行粘連分解術(shù)對(duì)粘連部位分解，對(duì)盆腔正常解剖位置盡可能恢復(fù)，使用電凝盡可能對(duì)明顯色素沉著性病灶進(jìn)行減滅，輸卵管傘端粘連患者行粘連松解術(shù)同時(shí)對(duì)輸卵管進(jìn)行造口術(shù)和術(shù)中實(shí)施美蘭通液術(shù)對(duì)患者輸卵管暢通情況進(jìn)行檢查。手術(shù)結(jié)束后采用大量生理鹽水對(duì)患者盆腔進(jìn)行反復(fù)沖洗，在手術(shù)創(chuàng)面均勻涂抹透明質(zhì)酸鈉凝膠1～2支以預(yù)防術(shù)后再次粘連，須將術(shù)中剝除的卵巢囊腫壁和切除的異位病灶標(biāo)本送病理檢查?；颊咝g(shù)后不使用任何藥物治療，避孕1個(gè)月后開始試孕。

1.2.2 觀察組 采用腹腔鏡手術(shù)治療聯(lián)合GnRH-a治療，腹腔鏡手術(shù)治療同對(duì)照組，術(shù)后第3天肌肉注射諾雷德（藥品通用名：醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑，生產(chǎn)廠家：Astra Zeneca UK Limited，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)JX20010474，注射劑）3.6 mg，28 d/次，共注射3次。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組患者的治療效果、妊娠率、復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)發(fā)生情況。治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效為患者臨床癥狀顯著消失及盆腔包塊顯著減少；有效為患者臨床癥狀有所減輕及盆腔包塊減少；無(wú)效為患者臨床癥狀及盆腔包塊無(wú)變化甚至出現(xiàn)惡化。總有效=顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較 觀察組年齡23～40歲，平均（29.46±3.28）歲；平均不孕時(shí)間（2.69±1.36）年；平均孕次（1.24±0.12）次；原發(fā)性不孕癥18例，繼發(fā)性不孕癥20例。對(duì)照組年齡23～40歲，平均（29.21±3.22）歲；平均不孕時(shí)間（2.71±1.34）年；平均孕次（1.20±0.14）次；原發(fā)性不孕癥19例，繼發(fā)性不孕癥18例。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療效果比較 觀察組患者顯效率為52.63%、總有效率為97.37%，均高于對(duì)照組的29.73%、81.08%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.3 兩組患者妊娠、復(fù)發(fā)情況比較 觀察組患者妊娠率高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為7.89%，略高于對(duì)照組的5.41%，但比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

3 討論

子宮內(nèi)膜異位癥是導(dǎo)致患者不孕的主要因素之一[11]，相關(guān)研究指出，子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致患者不孕的因素較復(fù)雜，子宮內(nèi)膜異位癥造成患者盆腔粘連，破壞盆腔的正常結(jié)構(gòu)，影響排卵、輸卵管拾卵及精子的輸送功能而導(dǎo)致患者不孕；內(nèi)分泌功能及排卵異常而引起黃體功能不足、卵泡生長(zhǎng)異常及黃素化卵泡不破綜合征造成卵巢功能異常而致使不孕；子宮內(nèi)膜容受性改變對(duì)胚胎種植產(chǎn)生影響[12]，腹腔液增多、激活的巨噬細(xì)胞募集增加及白介素-1、腫瘤壞死因子等炎癥介質(zhì)的增多使內(nèi)環(huán)境改變導(dǎo)致患者免疫功能失調(diào)而對(duì)精子在子宮內(nèi)成活率產(chǎn)生影響致使不孕[13]。由于子宮內(nèi)膜異位癥患者多為育齡女性，對(duì)生育均有要求，治療后盡快懷孕是其根本目的[14]，因此，治療子宮內(nèi)膜異位癥及提高治療后患者妊娠率成為臨床醫(yī)師研究的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。

腹腔鏡手術(shù)視野清楚，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶并進(jìn)行處理[15]，但對(duì)輸卵管內(nèi)部、隱匿部位及微小病灶較難徹底清除，故術(shù)后對(duì)患者妊娠仍然有或多或少的影響，對(duì)粘連進(jìn)行分解以恢復(fù)盆腔解剖結(jié)構(gòu)，但重度內(nèi)異癥病灶破壞了輸卵管結(jié)構(gòu)，手術(shù)雖可恢復(fù)正常盆腔解剖結(jié)構(gòu)但對(duì)輸卵管卵巢功能破壞的完全恢復(fù)較困難[16]。GnRH-a為10肽類化合物[17]，是臨床常用藥物，通過對(duì)腦垂體功能的調(diào)節(jié)降低患者體內(nèi)雌激素水平，研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜組織和異位內(nèi)膜組織都表達(dá)GnRH受體[18]，GnRH-a直接與內(nèi)膜受體結(jié)合而對(duì)內(nèi)膜細(xì)胞的增殖和血管生成進(jìn)行有效的抑制并促進(jìn)其凋亡[19]，降低患者腹腔液中炎性因子濃度從而減輕炎性反應(yīng)，還可對(duì)隱匿及微小病灶的生長(zhǎng)進(jìn)行抑制并促進(jìn)病灶的萎縮，術(shù)后聯(lián)合藥物治療是臨床治療子宮內(nèi)膜異位癥的重要手段[20]，促進(jìn)手術(shù)無(wú)法清除的微小病灶及殘余病灶的萎縮及吸收。本研究分別采用單純腹腔鏡手術(shù)治療和腹腔鏡聯(lián)合GnRH-a對(duì)75例子宮內(nèi)膜異位癥患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，觀察組患者顯效率為52.63%、總有效率為97.37%、妊娠率為34.21%，均高于對(duì)照組的29.73%、81.08%、13.51%，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者復(fù)發(fā)率為15.79%，低于對(duì)照組的37.84%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述，腹腔鏡聯(lián)合GnRH-a治療可有效提高子宮內(nèi)膜異位癥的臨床效果及患者妊娠率。

參考文獻(xiàn)

[1]朱國(guó)平，張甦.子宮內(nèi)膜異位癥伴不孕患者腹腔鏡術(shù)后不同治療方法對(duì)妊娠率的影響[J].中國(guó)性科學(xué)，2015，24（6）：86-88.

[2]錢睿亞，盧丹，盛潔，等.腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者術(shù)后后續(xù)治療的方法探討[J].北京醫(yī)學(xué)，2017，39（6）：603-606.

[3]張曉蘭，陳艷，欒小娜，等.腹腔鏡術(shù)式治療子宮內(nèi)膜異位癥有效性和安全性分析[J].中國(guó)性科學(xué)，2016，25（5）：57-59.

[4]王靜，董艷，焦艷.GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異位癥對(duì)于患者FSH E2 IL-18及TNF-α等的變化影響[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2017，19（8）：1424-1425.

[5]陳能，康佳麗，劉曉俊，等.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑聯(lián)合加味桂枝茯苓湯對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者血清細(xì)胞因子的影響[J].中國(guó)藥業(yè)，2017，26（15）：27-29.

[6]王淑君，洛若愚，涂佳慧，等.GnRH-a聯(lián)合反加療法對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥保守性手術(shù)后患者療效的Meta分析[J].中國(guó)婦幼保健，2015，30（18）：3109-3112.

[7]張黎，吳忠新.GnRH-a聯(lián)合雌孕激素反向添加療法治療重度子宮內(nèi)膜異位癥患者疼痛及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率隨訪[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2017，16（13）：1325-1327.

[8]向亞利，毛平.腹腔鏡下個(gè)體化手術(shù)聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑治療子宮內(nèi)膜異位癥75例療效觀察[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2015，21（1）：59-61.

[9]李焱，張震宇，劉崇東，等.子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者腹腔鏡術(shù)后藥物治療妊娠結(jié)局分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2015，31（1）：53-56.

[10] Canis M，Donnez J G，Guzick D S，et al.Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis：1996[J].Fertil Steril，1997，67（5）：817-821.

[11]張慶霞，李喜英，張?zhí)N霞，等.重度子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后使用GnRH-a與孕三烯酮的臨床觀察[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2015，31（2）：153-155.

[12]張紅霞，劉霞，王麗萍，等.促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者腹腔鏡術(shù)后妊娠的作用[J].中華全科醫(yī)師雜志，2015，14（9）：678-681.

[13]胡燕，盧昆林.GnRH-a聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥的近遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)婦幼保健，2017，32（4）：678-680.

[14]李抗旱，王云.腹腔鏡手術(shù)分別聯(lián)合GnRH-a與孕三烯酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床效果分析[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志，2015，23（4）：261-263.

[15]錢睿亞，吳霞，盛潔，等.子宮內(nèi)膜異位癥生育指數(shù)在腹腔鏡手術(shù)后的子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2017，52（4）：233-238.

[16]李彩輝，朱慧芳，翟悅靜，等.腹腔鏡切除術(shù)后應(yīng)用桂枝茯苓膠囊聯(lián)合醋酸亮丙瑞林治療子宮內(nèi)膜異位癥的臨床觀察[J].中國(guó)藥房，2016，27（27）：3807-3809.

[17]楊德紅，鄒莉，李燕茹，等.GnRH-a和口服避孕藥輔助腹腔鏡手術(shù)對(duì)重度子宮內(nèi)膜異位癥患者主觀癥狀評(píng)分及性激素水平的影響[J].東南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2017，36（3）：390-394.

[18]陳韋君，周靜，梁笑傾.子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后GnRH-α反向添加療法的效果及其對(duì)性激素、骨密度的影響[J].中國(guó)婦幼保健，2015，30（4）：513-516.

[19]吳能秀，謝熙，劉超斌，等.腹腔鏡手術(shù)治療盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥術(shù)后自然妊娠相關(guān)分析[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，51（5）：326-329.

[20]黃俊花，劉明星，陳曉紅，等.不同臨床病理類型子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者生育力的研究[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2017，17（7）：594-598.

（收稿日期：2017-11-30） （本文編輯：董悅）