孫文君

【摘要】 目的：探討哌拉西林鈉/他唑巴坦聯(lián)合莫西沙星治療慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）合并急性下呼吸道感染患者的臨床療效。方法：選取COPD合并急性下呼吸道感染患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照1組（哌拉西林鈉/他唑巴坦）、對(duì)照2組（莫西沙星）和聯(lián)合治療組（哌拉西林鈉/他唑巴坦+莫西沙星），每組各40例。比較三組治療前后的急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）及呼吸困難評(píng)分，比較三組患者經(jīng)治療后的細(xì)菌清除率及臨床療效。結(jié)果：治療后，聯(lián)合治療組患者APACHEⅡ與呼吸困難評(píng)分均明顯低于對(duì)照1、2組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；三組患者治療后病原菌株數(shù)均有所下降，聯(lián)合治療組細(xì)菌清除率為91.6%（33/36），均高于對(duì)照1、2組的62.6%（23/37）、64.8%（24/37），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=9.746，P=0.008）；聯(lián)合治療組總有效率為87.5%，均高于對(duì)照1、2組的57.5%、55.0%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=9.691，P=0.008）。結(jié)論：合理聯(lián)合使用抗生素治療COPD合并急性下呼吸道感染可減少不必要的細(xì)菌侵入，改善其預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 哌拉西林鈉/他唑巴坦； 莫西沙星； 慢性阻塞性肺疾??； 感染

Piperacillin Sodium/Tazobactam Combined with Moxifloxacin in Treatment of COPD with Acute Lower Respiratory Tract Infection/SUN Wenjun.//Medical Innovation of China，2018，15（07）：017-020

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical efficacy of Piperacillin Sodium/Tazobactam combined with Moxifloxacin in treatment of chronic obstructive pulmonary disease（COPD） with acute lower respiratory tract infection.Method：A total of 120 patients with COPD with acute lower respiratory tract infection were selected.According to the random number table method，they were divided into control 1 group（Piperacillin Sodium/Tazobactam），control 2 group（Moxifloxacin） and combined treatment group（Piperacillin Sodium/Tazobactam+Moxifloxacin），40 cases in each group.The acute physiology and chronic health score（APACHEⅡ） and dyspnea score before and after treatment in three groups were compared，the bacterial clearance rate，and clinical efficacy of three groups after treatment were compared.Result：After treatment，the scores of APACHE Ⅱ and dyspnea in combined treatment group were significantly lower than those of control 1 and 2 group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The number of pathogens in three groups decreased after treatment，the bacterial clearance rate in combined treatment group was 91.6%（33/36），which was higher than 62.6%（23/37） and 64.8%（24/37） in the control 1 and 2 group，the difference was statistically significant（ 字2=9.746，P=0.008）.The total effective rate of combined treatment group was 87.5%，which was higher than 57.5% and 55.0% in control group 1 and 2 group，the difference was statistically significant（ 字2=9.691，P=0.008）.Conclusion：Rational combination of antibiotics in treatment of COPD with acute lower respiratory tract infection can reduce the unnecessary bacterial invasion and improve its prognosis.

【Key words】 Piperacillin Sodium/Tazobactam； Moxifloxacin； Chronic obstructive pulmonary disease； Infection

First-authors address：Heze Second Peoples Hospital，Heze 274000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.07.005

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary diseases，COPD）主要臨床表現(xiàn)為呼氣阻力增加、吸氣量增加、肺功能下降等，其中COPD合并急性下呼吸道感染為COPD急性期最為嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]，而導(dǎo)致發(fā)生急性下呼吸道感染主要由于持續(xù)細(xì)菌感染[2-3]。但流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，吸入性刺激、有毒導(dǎo)致呼吸道和肺部出現(xiàn)免疫排斥而氣流受阻[4]。通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間臨床研究發(fā)現(xiàn)，單一使用一種抗生素臨床治療效果較差，分析其主要原因可能由于抗生素用量不足所致[5]，且隨著病原體的變異導(dǎo)致患者出現(xiàn)耐藥和耐多藥現(xiàn)象，增加臨床治療難度。目前，阿莫西林、哌拉西林鈉/他唑巴坦、莫西沙星均為常規(guī)治療COPD合并急性下呼吸道感染藥物，而為研究其聯(lián)合用藥的藥效，本次主要研究哌拉西林鈉、他唑巴坦單一用藥以及聯(lián)合莫西沙星治療COPD合并急性下呼吸道感染效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年3月-2017年3月本院收治的COPD合并急性下呼吸道感染的患者120例為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照1組（n=40）、對(duì)照2組（n=40）和聯(lián)合治療組（n=40）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2011年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制訂的《慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范》[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者近1個(gè)月內(nèi)未使用化療、免疫抑制機(jī)等藥物以及未參加類(lèi)似調(diào)查；患者及家屬均對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：青霉素、喹諾酮類(lèi)藥物過(guò)敏患者；血液系統(tǒng)、肝腎衰竭、傳染性疾病以及精神疾病患者。本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 標(biāo)本采集及培養(yǎng)鑒定 治療前和治療中多次留取清晨痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)實(shí)驗(yàn)。操作步驟：（1）清晨囑咐患者漱口濕潤(rùn)咽喉痰液，并告知患者將咳痰置于標(biāo)本盒內(nèi)，同時(shí)觀察痰液性狀和顏色；（2）對(duì)此樣本進(jìn)行連續(xù)兩次涂片和培養(yǎng)，兩次出現(xiàn)同樣細(xì)菌為感染細(xì)菌；為排除細(xì)菌假陰性情況，取首次樣本后24 h再次進(jìn)行樣本涂片和培養(yǎng)。

1.3 方法 入院后給予三組患者實(shí)施COPD常規(guī)治療，如祛痰、吸氧、平喘、降壓等治療，確保電解質(zhì)和肺循環(huán)正常。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組1組給予注射用哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉（四川制藥制劑有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20061108）靜脈滴注，

5 g，Q 8 h，2～3次/d；對(duì)照2組給予鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20090132）靜脈滴注，0.4 g/（次·d）；聯(lián)合治療組給予哌拉西林鈉/他唑巴坦鈉聯(lián)合莫西沙星。以10 d為治療周期。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 分別觀察三組患者每日體溫、咳嗽、痰量以及治療前后胸部X線片和生化檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)，比較三組患者治療前后的急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分、呼吸困難評(píng)分；比較三組患者經(jīng)治療后的細(xì)菌清除率及臨床療效。（1）APACHEⅡ評(píng)分是急性生理學(xué)變量分值、年齡因素分值和慢性健康狀況分值的總和，APACHEⅡ評(píng)分的理論最高值為71分，分?jǐn)?shù)越高，患者的病死率越高。（2）呼吸困難評(píng)分采用0～4級(jí)的5級(jí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，其中0級(jí)（計(jì)1分）：癥狀消失，不影響日常生活和工作；1級(jí)（計(jì)2分）：患者在快速運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)氣喘但休息后癥狀消失；2級(jí)（計(jì)3分）：患者日?；顒?dòng)和工作出現(xiàn)氣短、呼吸加速等，休息未得到緩解，服藥后癥狀緩解；3級(jí)（計(jì)4分）：患者日常活動(dòng)或工作需定時(shí)服藥并控制活動(dòng)量；4級(jí)（計(jì)5分）：患者在休息或靜態(tài)狀態(tài)下出現(xiàn)呼吸困難[6-7]。（3）患者臨床療效分為顯效、有效及無(wú)效，顯效：癥狀消失，各項(xiàng)檢查指征恢復(fù)正常范圍；有效：癥狀得到顯著改善，各項(xiàng)檢查指征趨于正常范圍值內(nèi)；無(wú)效：患者癥狀、各項(xiàng)檢查指征無(wú)變化[8]?？傆行?顯效+有效。每天給予患者效果評(píng)定，并記錄病歷中。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用F檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組基線資料比較 對(duì)照1組男21例，女19例；

平均年齡（68.60±5.19）歲；COPD分級(jí)：Ⅰ級(jí)

7例、Ⅱ級(jí)21例、Ⅲ級(jí)9例、Ⅳ級(jí)3例。對(duì)照2組男23例，女17例；平均年齡（69.00±6.21）歲；

COPD分級(jí)：Ⅰ級(jí)5例、Ⅱ級(jí)19例、Ⅲ級(jí)13例、

Ⅳ級(jí)3例。聯(lián)合治療組男24例，女16例；平均年齡（68.50±3.42）歲；COPD分級(jí)：Ⅰ級(jí)6例、Ⅱ級(jí)18例、Ⅲ級(jí)12例、Ⅳ級(jí)4例。三組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組患者治療前后APACHEⅡ與呼吸困難評(píng)分比較 治療前，三組患者APACHEⅡ和呼吸困難評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，聯(lián)合治療組患者APACHEⅡ與呼吸困難評(píng)分均明顯低于對(duì)照1、2組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 三組患者治療后細(xì)菌清除率比較 入院時(shí)痰液培養(yǎng)病原菌分布為聯(lián)合治療組36例、對(duì)照1組37例、對(duì)照2組37例，三組患者痰液培養(yǎng)病原菌分布比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，其中肺炎鏈球菌例數(shù)最多，見(jiàn)表2。治療后，三組患者病原菌株數(shù)均有所下降，聯(lián)合治療組細(xì)菌清除率為91.6%（33/36），均高于對(duì)照1、2組的62.6%（23/37）、64.8%（24/37），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=9.746，P=0.008）。

2.4 三組患者臨床療效比較 聯(lián)合治療組總有效率為87.5%，均高于對(duì)照1、2組的57.5%、55.0%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且三組顯效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

COPD主要由于患者吸入刺激性氣體以及微小顆粒導(dǎo)致呼吸道和肺部出現(xiàn)病毒性感染，其主要臨床表現(xiàn)為慢性支氣管炎和肺氣腫[7-8]，嚴(yán)重者可合并下呼吸道感染，患者可出現(xiàn)不同程度的咳嗽、咳痰，且痰液可逐漸增多，性狀由炎性轉(zhuǎn)變?yōu)槟撔?，以及呼吸困難較前兩種疾病情況加重，嚴(yán)重時(shí)可由于多種原因所致死亡[9-10]。研究發(fā)現(xiàn)，我國(guó)COPD患者每年有近1 000萬(wàn)患者由于診斷和治療不及時(shí)導(dǎo)致死亡，僅次于美國(guó)每年1 200萬(wàn)患者數(shù)量，且臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，COPD好發(fā)于40歲以上男性患者，發(fā)病率占總?cè)藬?shù)的8.5%[11]。而通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的臨床試驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，COPD治療較難，主要以預(yù)防和改善預(yù)后為主，從根源處降低患者死亡率。臨床對(duì)于COPD主要藥物為β內(nèi)酰胺類(lèi)及喹諾酮類(lèi)抗生素[12-13]。隨著臨床研究的逐漸深入，發(fā)現(xiàn)在臨床用藥結(jié)合病原菌試驗(yàn)、病情特點(diǎn)以及藥敏試驗(yàn)可有效提升臨床治療效果，大幅度提升患者肺部通氣量，改善炎癥病變，緩解肺部功能惡化等，大幅度提升患者生活質(zhì)量和生存時(shí)間[14-15]。

通過(guò)本次分組研究分析發(fā)現(xiàn)，三組患者取晨間痰液樣本發(fā)現(xiàn)，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌以及卡他莫拉菌為主要感染病原菌，這一結(jié)果與類(lèi)似呼吸道感染菌報(bào)道相符[16-18]，由于本次抽取的患者年齡較高，可能免疫力低下以及感染較重，特選取兩種藥物單獨(dú)用藥和聯(lián)合用藥治療。哌拉西林鈉/他唑巴坦是廣譜β內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌藥，莫西沙星是喹諾酮類(lèi)抗菌藥。我國(guó)有明確要求對(duì)于抗生素用藥應(yīng)合理、低劑量。但對(duì)于治療急性下呼吸道感染所致COPD應(yīng)及時(shí)、低劑量、對(duì)癥應(yīng)用抗生素聯(lián)合用藥，通過(guò)觀察每日患者用藥效果，避免用藥后不良反應(yīng)發(fā)生，實(shí)時(shí)調(diào)整用藥劑量和次數(shù)，而本研究中未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，僅有1例患者出現(xiàn)皮膚瘙癢，但通過(guò)修改用藥劑量后癥狀得到改善。

通過(guò)本次分組研究發(fā)現(xiàn)，三組患者治療后咳痰、呼吸困難等表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，細(xì)胞菌株數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、胸部X線片檢查均得到改善；治療后，聯(lián)合治療組患者APACHE Ⅱ與呼吸困難評(píng)分均明顯低于對(duì)照1、2組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說(shuō)明聯(lián)合應(yīng)用抗生素藥物治療后患者生理功能和健康指數(shù)得到改善，與文獻(xiàn)[19-21]報(bào)道低劑量、針對(duì)性強(qiáng)聯(lián)合應(yīng)用抗生素和抗菌藥物可顯著改善COPD急性感染狀況的結(jié)果相符。通過(guò)不同治療方法后，三組患者病原菌株數(shù)均有所下降，聯(lián)合治療組細(xì)菌清除率為91.6%（33/36），均高于對(duì)照1、2組的62.6%（23/37）、64.8%（24/37），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；聯(lián)合治療組總有效率為87.5%，均高于對(duì)照1、2組的57.5%、55.0%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果證明低劑量、針對(duì)性合理聯(lián)合用藥后的治療效果明顯優(yōu)于單獨(dú)使用效果。

綜上所述，對(duì)于COPD合并急性下呼吸道感染聯(lián)合應(yīng)用β內(nèi)酰胺類(lèi)和喹諾酮類(lèi)抗菌藥可快速改善急性期癥狀，同時(shí)可改善患者耐藥后治療周期長(zhǎng)效果差等，提升患者預(yù)后效果。

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（收稿日期：2017-12-08） （本文編輯：董悅）