彭長(zhǎng)院，溫延斌，黃金高，許超

（1.南康區(qū)第一人民醫(yī)院CT室，江西 南康 341400；2.贛州啟明星眼科醫(yī)院，江西 贛州 341000）

頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（carotid-cavernous fistula，CCF）根據(jù)其病因主要分為外傷性、自發(fā)性和先天性三種類(lèi)型，其中約有75%～85%CCF為是由外傷造成的外傷性頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺（traumatic carotid cavernous fistula，TCCF）[1-2]。由于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇的解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，TCCF自然愈合的可能性很低，病變延誤治療有可能會(huì)對(duì)視力造成影響，甚至造成眼缺血性壞死。近年來(lái)，多層螺旋CT（MSCT）的快速發(fā)展，在顯示TCCF的瘺口位置、范圍、相鄰關(guān)系和供血來(lái)源等方面具有極大優(yōu)勢(shì)，其組織密度分辨率高，可任意方位顯像等，能很好顯示細(xì)微解剖結(jié)構(gòu)[3-4]。目前，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)TCCF研究的重點(diǎn)在DSA、CTA、MRA的征象分析，但鮮有單獨(dú)對(duì)TCCF的MSCT三維后處理影像學(xué)研究相關(guān)報(bào)道。本次研究將通過(guò)對(duì)TCCF的MSCT三維后處理影像征象進(jìn)行分析、總結(jié)，尋求其特征性表現(xiàn)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年1月～2017年1月期間在本院就診的TCCF患者10例，將其作為T(mén)CCF組，另從同期來(lái)本院體檢的健康人群選擇10例作為正常組。TCCF組中男7例，女3例，年齡24～58歲，平均年齡（38.0±4.5）歲。正常組中男6例，女4例，年齡23～60歲，平均（39.0±5.0）歲。兩組數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 檢查方法 兩組患者入院后均行MSCT檢查，使用PhilipsBrilliance64排螺旋CT和EBW4.0工作站行圖像處理，首先對(duì)患者行常規(guī)的頭部CT平掃，取患者仰臥位，掃描范圍從枕骨大孔下緣至顱頂，掃描參數(shù)為120 kV，300 mAs，容積掃描pich0.8，層厚64×0.625 mm，之后行頭顱CT血管成像增強(qiáng)掃描，在肘前靜脈經(jīng)高壓注射器諸如非離子型造影劑Ultravist（370 mg/ml）70～80 ml，生理鹽水30 ml，注射速度為4 ml/s，以顱底為監(jiān)測(cè)層面，掃描數(shù)據(jù)重建層厚0.9 mm，間隔0.8 mm傳入工作站，進(jìn)行平面、曲面重建，最大密度投影和容積再現(xiàn)，以高級(jí)血管處理軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察兩組的頜面部、顱骨、眼球、眶內(nèi)軟組織，并注意觀察眼靜脈、動(dòng)脈和海綿竇交通部位，觀察瘺口的形狀和側(cè)支循環(huán)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)均用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)對(duì)比 正常組中所有受檢者眼球正常，眼周正常皮膚血管正常，視力正常，未有其他明顯的不良反應(yīng)及臨床癥狀，TCCF組中患者伴有不同程度的眼球突出，其中左側(cè)突出7例，右側(cè)突出3例，突出程度9～19 mm，平均（13.0±2.0）mm，正常組眼球突出0～3 mm，平均（1.2±0.5）mm，TCCF組的眼球突出程度明顯高于正常組（t=18.100，P=0.000）。

2.2 MSCT表現(xiàn)征象 骨窗表現(xiàn)TCCF組中3例有傷側(cè)鼻骨、眼眶內(nèi)壁和下壁多處復(fù)合性骨折，3例為腦挫裂伴有顱骨骨折，2例顱骨和顱底骨折，2例無(wú)明顯的外傷，所有患者均伴有明顯的眼眶上靜脈迂曲擴(kuò)張，呈蚯蚓狀的軟組織密度陰影，從前內(nèi)向后外走向直達(dá)海綿竇，中部稍有膨大。10例均有明顯的海綿竇擴(kuò)大，增強(qiáng)掃描海綿竇顯影，其中有6例典型的多結(jié)節(jié)樣改變，3例伴有血管迂曲成團(tuán)，1例有輕度的擴(kuò)張和血管迂曲。經(jīng)薄層掃描可清晰顯示頸內(nèi)動(dòng)脈或分支海綿竇處瘺口，大小約1～6mm，其中2例伴有3個(gè)大小不同的瘺口，2例有2個(gè)瘺口。10例患者均有不同程度的眼外肌肥厚。

3 討論

人體有兩個(gè)不同的海綿竇，主要位于蝶鞍兩側(cè)硬腦膜的內(nèi)側(cè)腦膜與外側(cè)骨內(nèi)膜層間不規(guī)則的腔隙，內(nèi)部纖維小梁將其分隔成諸多靜脈腔，性如海綿，前起至眶上裂，后至巖骨尖部，內(nèi)鄰蝶竇和垂體，外側(cè)為大腦額葉，里有頸內(nèi)靜脈和腦神經(jīng)通過(guò)，是人體內(nèi)唯一的動(dòng)脈通過(guò)靜脈的結(jié)構(gòu)[5]。任何原因造成頸內(nèi)動(dòng)脈破裂后都可導(dǎo)致動(dòng)脈血流入海綿竇內(nèi)，而靜脈動(dòng)脈與海綿竇交通形成頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺，由于匯入海綿竇內(nèi)的靜脈無(wú)瓣膜，頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支破裂后動(dòng)脈血流入海綿竇內(nèi)，可使竇內(nèi)的壓力升高，與其相應(yīng)的引流靜脈、支靜脈和吻合支也發(fā)生不同程度的逆流或擴(kuò)張，使眼上靜脈出現(xiàn)明顯的迂曲增粗[6]。而TCCF主要是受到外傷導(dǎo)致，患者有明確的外傷史，因此伴有不同程度的眼球突出，眼結(jié)膜充血、水腫，視力受損等情況，本次研究中TCCF組患者均有明顯的眼部癥狀和體征。

在以往對(duì)TCCF的診斷中，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）一直被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)[7]，但DSA是一種創(chuàng)傷性檢查，所以臨床一般不將DSA作為血管病的首選或常規(guī)檢查方法，隨著多層螺旋CT的廣泛應(yīng)用，MSCT逐漸成為無(wú)創(chuàng)診斷TCCF的最佳選擇，并可觀察鄰近骨質(zhì)有無(wú)外傷性骨折等，具有DSA及MRA也無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。通過(guò)MSCT平掃可常規(guī)顯示眼外肌和眼球壁的增厚、模糊情況，并確定患者是否伴有顱底、眶壁的骨折，同時(shí)還可確定是否伴有腦實(shí)質(zhì)挫裂傷或出血，全面的了解病變范圍[8]。在本次的研究TCCF組患者中有9例合并有多發(fā)性骨折，包括3例有傷側(cè)鼻骨、眼眶內(nèi)壁和下壁多處復(fù)合性骨折，3例腦挫裂伴有顱骨骨折，2例顱骨和顱底骨折，通過(guò)MSCT檢查可早期明確診斷，了解患者全面的信息，為治療提供依據(jù)。

另外MSCT見(jiàn)具有覆蓋范圍廣、掃描快速和圖像分辨率高的特點(diǎn)，其強(qiáng)大的圖像處理功能可從多角度、全方位的觀察海綿竇的位置并確定與臨近血管的關(guān)系，準(zhǔn)確顯示瘺口的位置和大小，通過(guò)CT血管造影可消除顱底骨骼的干擾，大大提高對(duì)顱底病變的檢出率，應(yīng)用多平面重建可從任意角度重建血管腔內(nèi)外結(jié)構(gòu)和病變空間的位置關(guān)系，曲面重建技術(shù)可良好的顯示病變空間的位置關(guān)系，還可作為平面重建的補(bǔ)充技術(shù)[9-10]。

綜上所述，MSCT三維后處理影像學(xué)技術(shù)可全面了解TCCF患者的顱骨骨折、眼球、框內(nèi)軟組織，眼動(dòng)脈靜脈、海綿竇、瘺口及側(cè)支循環(huán)等情況，可作為診斷TCCF的首選檢查方式。

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