張華玉，劉 將，劉文平，張 帥，劉 研，李仙麗，張鳴青

0 引 言

食管異物穿孔是消化科、胸外科急癥，治療目的是盡早閉合創(chuàng)面，但處理難度較大，如不能正確處理，可迅速引起誤吸、縱隔炎、敗血癥、多器官衰竭，最終導(dǎo)致死亡[1]。以往傳統(tǒng)醫(yī)學對于食管異物穿孔的治療主要采用外科手術(shù)的方法，有創(chuàng)傷大、費用高、住院時間長、并發(fā)癥多等缺點。自從1991年韓國的SONG等開創(chuàng)性應(yīng)用覆膜金屬支架治療消化道瘺的先河以來，覆膜金屬支架治療食管穿孔的應(yīng)用逐漸增多，但缺少大樣本資料，尚不能完全確定其療效與安全性。本文通過回顧性我院近2年來食管異物穿孔的患者48例，行內(nèi)鏡下覆膜金屬支架置入治療，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

回顧性分析2015年1月至2016年12月我科收治的食管異物致食管穿孔患者48例，其中男28例、女20例，平均年齡42.5(18～65)歲。瘺口直徑在0.4～0.8 cm，位于食管中上段4例、食管中段38例、食管下段6例。異物分為：豬骨、魚刺、牙簽、果核、鐵絲等，以動物骨片較為多見(82.5%)，這與中國人群喜食各類家禽的飲食習慣密切相關(guān)[2]，其次為各類核殼(13.4%)，其他類異物(4.1%)。食管異物就診處理的時間越短，內(nèi)鏡下取出的幾率就越大，對患者的損傷越小[3]。以上患者接診后常規(guī)禁食，術(shù)前行食管薄層CT掃描檢查，從食管入口掃描至賁門，常規(guī)平掃，一般無需增強掃描[4]。明確診斷食管穿孔后，完善術(shù)前準備，在麻醉下應(yīng)用Olympus-Q240電子胃鏡聯(lián)合透明帽行異物取出，異物取出后詳細觀察瘺口的大小、范圍、有無感染。異物取出后即刻放置覆膜金屬支架(CZES II型 sigma)堵瘺，術(shù)后常規(guī)禁食、抗感染治療，24～48 h后行食管碘油造影檢查觀察瘺口的封堵效果，若觀察支架位置良好、無碘油滲漏可囑患者進食流質(zhì)飲食。根據(jù)瘺口的大小，分別于術(shù)后1～2周內(nèi)取出支架，并內(nèi)鏡下觀察瘺口的愈合情況。

2 結(jié) 果

48例患者中，45例患者術(shù)后1周取出支架，瘺口愈合良好；2例患者因支架脫落，再次行支架置入，于術(shù)后10 d取出支架瘺口愈合；1例患者因異物存留時間較長，并發(fā)縱隔膿腫，經(jīng)外科引流，術(shù)后2周取出支架瘺口愈合。典型病例：患者男，56歲，因誤吞異物3 d入院，行食管CT檢查提示食管上段異物橫穿食管壁兩端，進一步行內(nèi)鏡檢查提示食管上段骨性異物嵌頓，在麻醉下行食管異物取出術(shù)，術(shù)后見異物為骨性，測量大小為2.6 cm×3.0 cm，三角形，邊較銳利。結(jié)合患者發(fā)病前所進食的食物，考慮為鴨骨，異物取出術(shù)后見食管上段0.5 cm×0.5 cm的穿孔面，隨即通過內(nèi)鏡活檢孔置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入覆膜金屬支架封堵。術(shù)后給予制酸、抗感染、補液、營養(yǎng)支持等治療，禁食48 h后行食管碘油造影檢查，未見碘油滲漏，給予流質(zhì)飲食，術(shù)后10 d取出食管支架，見原創(chuàng)面愈合良好。

3 討 論

食管異物是消化內(nèi)科的常見急診之一，如并發(fā)食管穿孔，病情較為嚴重，接診后需及時處理。過去認為外科手術(shù)是治療穿孔的“標準方法”，包括早期的修補和引流，到后期的手術(shù)切除，但近40%患者需多次處理，這無疑增加了住院時間和死亡率。隨著醫(yī)學的發(fā)展、新型材料的研究、內(nèi)鏡級支架技術(shù)的成熟，覆膜金屬支架在食管穿孔中廣泛使用，可有效避免外科手術(shù)的缺點。因此，覆膜金屬支架置入技術(shù)的成熟對于食管異物穿孔治療具有重大意義。

食管的結(jié)構(gòu)較為特殊，其無漿膜層，而其周圍又為疏松結(jié)締組織，破裂后細菌、消化液及食物易進入縱隔和胸腔，產(chǎn)生嚴重的縱隔炎、膿胸及全身感染[5]。針對這一解剖結(jié)構(gòu)特點，我們采用覆膜金屬支架治療食管異物穿孔，其主要原理是：利用自膨式支架的張力，使支架外覆膜與食管穿孔面充分貼合，封堵瘺口，避免細菌、消化液、食物等通過瘺口進入縱隔和胸腔，造成感染，促進瘺口的愈合。治療中應(yīng)根據(jù)穿孔面的位置、大小、深度選擇合適的支架形狀，重要的是貼合緊密，以利于肉芽組織的爬行及瘺口的愈合。單純的支架置入并不困難，主要是并發(fā)癥的處理，若處理不當，?？蓪?dǎo)致嚴重后果。金屬覆膜支架置入后的常見并發(fā)癥有：①胸骨后疼痛、異物感、不適感：為最常見的并發(fā)癥，跟支架對食管的牽拉、擴張有關(guān)，食管上段最為明顯，一般經(jīng)止痛等對癥處理后可減輕、緩解；②食管支架的脫離、移位：根據(jù)相關(guān)Meta分析表明，覆膜支架在應(yīng)用中出現(xiàn)移位的發(fā)生率約為32%[6]，主要跟異物穿孔的位置、支架的選擇、術(shù)后護理有很大關(guān)系，一般根據(jù)穿孔部位食管的解剖結(jié)構(gòu)不同，選擇大小長度適合的支架，術(shù)后適當給予止吐、止痛治療，避免劇烈嘔吐、食管痙攣、嗆咳引起支架移位、脫離。術(shù)后應(yīng)密切觀察患者病情，必要時胸部透視檢查，如發(fā)現(xiàn)支架移位、脫離，可給予鏡下調(diào)整位置及支架取出再次置入。

本文對食管異物穿孔患者采用內(nèi)鏡下置入金屬覆膜支架的方法治療，2年間共治療48例患者，其中45例術(shù)后1周取出支架，瘺口完全愈合；2例因支架移位、脫落再次行支架置入，于術(shù)后10 d取出支架，觀察瘺口完全愈合；1例因就診時間晚，異物存留體內(nèi)時間較長，并發(fā)縱隔膿腫，經(jīng)外科引流，術(shù)后2周取出支架觀察瘺口愈合。該方法較為簡單、易于操作，手術(shù)操作時間6～15 min，平均8 min。48例患者中47例經(jīng)內(nèi)科保守治療治愈，治療有效率(47/48)97.91%，術(shù)后1周瘺口愈合率(45/48)93.75%，僅2例出現(xiàn)支架移位、脫落，于內(nèi)鏡下調(diào)整位置，余患者支架位置良好，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，該方法較為完全。

綜上所述，我們采用覆膜金屬支架對異物造成的食管穿孔進行封堵治療，有效促進瘺口的愈合，取得了滿意的治療效果。該方法操作簡單、治療有效、并發(fā)癥少、可行性高，值得臨床應(yīng)用推廣。