張志偉

(佛山市南海區(qū)第六人民醫(yī)院，廣東 佛山　528200)

肺栓塞(PTE)作為常見的心肺系統(tǒng)疾病，發(fā)病率及死亡率均較高，是僅次于惡性腫瘤及心腦血管疾病的第三大死亡誘因。目前臨床治療PTE的工作主要圍繞抗凝與溶栓兩方面展開，但是否能將二者聯(lián)合使用仍存在較大爭議。對此，本研究旨在對比溶栓聯(lián)合抗凝法及單純采用抗凝法對PTE的治療效果，取得一定成果，現(xiàn)報道如下。

1　資料和方法

1.1　臨床資料

1.1.1研究對象選取2014年4月—2017年4月期間于我院接受治療的54例PTE患者為受試對象，按照隨機(jī)數(shù)表分為聯(lián)合組與對照組各27例。兩組患者一般臨床資料比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性，見表1。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①符合PTE相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者[1]；②年齡為40～75歲者；③病程<15 d者；④預(yù)計生存期≥1個月者；⑤首次接受治療者。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn)①對研究內(nèi)藥物有過敏反應(yīng)者；②合并其余肺部感染疾病、肺結(jié)核或肺癌者；③伴有凝血功能障礙或血友病者；④有肝腎功能障礙或精神疾病者；⑤近3個月存在外科手術(shù)史者；⑥中途退出治療或死亡者。

表1　兩組患者臨床資料比較

1.2　方法

1.2.1治療方法所有患者均實(shí)施抗凝法治療，通過皮下注射依諾肝素鈉注射液(生產(chǎn)企業(yè)：賽諾菲制藥有限公司，規(guī)格：0.4 ml∶4000AxaIU，國藥準(zhǔn)字：H20150059)1 mg/kg，皮下注射，q12 h；注射2 d后，并開始口服華法林鈉片(生產(chǎn)企業(yè)：齊魯制藥有限公司，規(guī)格：2.5 mg，國藥準(zhǔn)字：H37021314)2.5 mg/次，qd，達(dá)到國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)[1]后停用低分子肝素，僅維持華法林口服。聯(lián)合組在上述基礎(chǔ)之上聯(lián)合溶栓法進(jìn)行治療，靜脈滴注注射用尿激酶(生產(chǎn)企業(yè)：遼寧天龍藥業(yè)有限公司，規(guī)格：100 kIU，國藥準(zhǔn)字：H21023276)20kIU·kg-1/次，于2 h內(nèi)滴注完畢。上述治療均持續(xù)1個月后觀察療效。

1.2.2指標(biāo)檢測方法于治療前及治療1個月后，常規(guī)采集患者靜脈血樣，置于3500 r/min離心機(jī)中離心15 min，提取上層清液儲存于-70 ℃冰箱待測，分別采用D-二聚體(D-D)試劑盒及抗凝血酶-Ⅲ(AT-Ⅲ)抗體試劑盒經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測其濃度；采用血?dú)夥治鰞x對患者動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)水平進(jìn)行檢測

1.3　觀察指標(biāo)

參考《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評價患者治療效果，顯效：胸痛及呼吸困難等癥狀基本消失，影像學(xué)檢查結(jié)果正常；好轉(zhuǎn)：胸痛及呼吸困難等癥狀得到顯著緩解，影像學(xué)檢查結(jié)果有所改善；無效：PTE相關(guān)癥狀及體征均無明顯緩解甚至可能有所加重，影像學(xué)檢查結(jié)果無明顯改善。有效率=顯效+好轉(zhuǎn)。

1.4　觀察指標(biāo)

比較治療前及治療1個月后，兩組患者血?dú)庵笜?biāo)(PaO2、PaCO2)、凝血纖溶功能(D-D、AT-Ⅲ)水平變化，分析治療1個月后兩組患者治療效果、治療1個月內(nèi)藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況及治療結(jié)束后1個月內(nèi)復(fù)發(fā)情況差異。

1.5　統(tǒng)計學(xué)方法

2　結(jié)　果

2.1　血?dú)庵笜?biāo)比較

治療1個月后，兩組患者PaO2、PaCO2水平均較治療前有顯著提升，且聯(lián)合組明顯高于同期對照組(P均<0.05)，見表2。

表2　兩組患者治療前后PaO2、PaCO2水平比較

2.2　凝血纖溶功能比較

治療1個月后，兩組患者D-D水平均較治療前有顯著下降，且聯(lián)合組明顯低于對照組(P均<0.05)；兩組患者AT-Ⅲ水平均較治療前有顯著提升(P均<0.05)，但組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3　兩組患者治療前后D-D、AT-Ⅲ水平比較

2.3　治療效果比較

治療1個月后，聯(lián)合組患者治療有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4　兩組患者治療1個月后治療效果比較[n(%)，n=27]

2.4　藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療1個月內(nèi)，兩組患者各項(xiàng)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，見表5。

表5　兩組患者治療1個月內(nèi)藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)，n=27]

2.5　復(fù)發(fā)情況比較

治療結(jié)束后1個月內(nèi)，聯(lián)合組患者復(fù)發(fā)率為3.7%(1/27)，明顯低于對照組的22.2%(6/27)(χ2=4.103，P=0.043)。

3　討　論

PTE的主要病理特征為血栓堵塞肺動脈及其分支，進(jìn)而造成心肺循環(huán)及呼吸功能障礙，多與年齡、手術(shù)外傷、下肢深靜脈血栓、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤、心力衰竭等因素有關(guān)[4]。據(jù)相關(guān)調(diào)查報道，由于個體間血栓數(shù)量及大小的差異，有將近8成的肺栓塞患者臨床癥狀不明顯[5]，極易被忽略，直至疾病惡化后發(fā)生呼吸急促、心律失?；蚧柝蕰r才送院就診，因而對PTE患者采取有效的治療措施對挽救其生命健康至關(guān)重要。

目前抗凝治療是針對PTE應(yīng)用最為廣泛的療法，多數(shù)醫(yī)院對PTE患者一經(jīng)確診并排出禁忌癥后，可當(dāng)即實(shí)施抗凝治療。低分子肝素及華法林是臨床常用的抗凝藥物，前者主要通過抑制凝血酶及凝血活性因子抗凝，后者則作用于肝臟內(nèi)通過抑制凝血因子分泌達(dá)到抗凝效果[6]，由于華法林起效較慢，通常以序貫給藥方式進(jìn)行治療。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后血?dú)庵笜?biāo)及凝血纖溶功能均得到明顯改善，其中聯(lián)合組改善程度較大，這表明溶栓聯(lián)合抗凝法對PTE癥狀緩解效果明確，究其原因可能與尿激酶溶栓治療能徹底改善肺部血流狀態(tài)有關(guān)。

部分學(xué)者認(rèn)為，華法林聯(lián)合低分子肝素方案進(jìn)行抗凝治療，具備一定溶栓的功效，因而單純采用此療法可溶解血栓、解除梗塞，而倘若結(jié)合以溶栓藥物進(jìn)行綜合治療時，不僅無法提高治療效果，還可增加出血等不良事件的發(fā)生率[7]，對于后效果不利。本研究得到與之不同的結(jié)論，發(fā)現(xiàn)兩組患者療程中藥物不良反應(yīng)發(fā)生率無明顯差異，且聯(lián)合組患者治療效果明顯優(yōu)于對照組，而復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，提示溶栓聯(lián)合抗凝法治療效果較為突出，且安全性良好，有利于預(yù)后患者心肺功能轉(zhuǎn)歸。魏莉等[8]在研究中指出，PTE發(fā)生后心肺負(fù)荷急劇增加，血流動力學(xué)極為不穩(wěn)定，單純抗凝藥物治療盡管可令血栓脫落，但很難保證避免再度栓塞，因而無法明顯糾正血流動力學(xué)變化，肺部血流灌注改善程度不大，從而不足以阻礙疾病進(jìn)展。

綜上所述，溶栓聯(lián)合抗凝法方案安全性較高，可顯著改善PTE患者血?dú)庵笜?biāo)與凝血纖溶功能，且能取得良好的治療效果，并避免疾病復(fù)發(fā)，有利于患者預(yù)后恢復(fù)。

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