朱朝均，莫松全，楊松運(yùn)，蔣華建，龔智剛，張 雷，王國超，王飛鳳

（三臺縣人民醫(yī)院，四川 三臺 621100）

股骨粗隆間骨折是老年人比較常見的一種骨折。隨著我國人口老齡化趨勢的加劇，該病的發(fā)病率逐漸上升。股骨粗隆間血運(yùn)豐富，使用保守療法治療股骨粗隆間骨折也能使骨折愈合。但對股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行保守治療的療程較長，其容易發(fā)生關(guān)節(jié)僵直、畸形愈合等并發(fā)癥。相關(guān)的研究結(jié)果顯示，使用股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折的效果顯著。為此，三臺縣人民醫(yī)院對2015年6月至2017年5月期間收治32例股骨粗隆間骨折患者使用股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)進(jìn)行治療，獲得了很好的效果。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本文的研究對象為2015年6月至2017年5月期間三臺縣人民醫(yī)院收治32例股骨粗隆間骨折患者。這些患者經(jīng)DR（數(shù)字化直接成像）檢查、CT（電子計算機(jī)斷層掃描）檢查均被確認(rèn)患有股骨粗隆間骨折。在這些患者中，有男性患者14例，女性患者18例；其年齡為52～84 歲，平均年齡為（66.8±6.6）歲；其病程為1～15 d，平均病程為（3.7±0.6）d；其中致傷原因為交通事故的患者有2例，為高處墜落的患者有3例，為意外跌倒的患者有17例，為其他原因的患者有10例。對這些患者骨折的類型進(jìn)行Evans 分型的結(jié)果顯示，有Ⅰb 型股骨粗隆間骨折患者13例，有Ⅰc 型股骨粗隆間骨折患者16 例，有Ⅰd 型股骨粗隆間骨折患者2 例，有Ⅱ型股骨粗隆間骨折患者1 例。

1.2　方法

對所有患者均使用股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)進(jìn)行治療。具體的方法是：對患者進(jìn)行氣管插管全身麻醉或硬膜外阻滯麻醉。協(xié)助患者在骨科牽引床上取平臥位。在C型臂透視機(jī)下對骨折部位進(jìn)行牽引復(fù)位。在患者患肢股骨大粗隆頂點(diǎn)做長度為6cm的縱向切口。分離淺筋膜及肌肉。將大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)前1/3處及2/3處作為導(dǎo)針的進(jìn)針點(diǎn)。用骨錐在進(jìn)針點(diǎn)鉆孔。將導(dǎo)針插入股骨髓腔內(nèi)，進(jìn)行近端擴(kuò)髓。在導(dǎo)針的引導(dǎo)下，插入長度合適的防旋髓內(nèi)釘。在股骨近端適當(dāng)位置做小切口。在瞄準(zhǔn)器和透視機(jī)下旋入近端螺旋刀片導(dǎo)針。待導(dǎo)針位置滿意后，將螺旋刀片置入股骨頸內(nèi)，使螺旋刀片的側(cè)位像位于股骨頭的中央，正位像位于股骨頸中下部1/3處，深度位于股骨頭軟骨下10 mm處。旋緊螺釘。在股骨遠(yuǎn)端適當(dāng)?shù)奈恢米鲂∏锌凇Ｔ诿闇?zhǔn)器和透視機(jī)下旋入2枚遠(yuǎn)端防旋螺釘。封閉股骨近端的釘帽。確定患者患側(cè)髖關(guān)節(jié)被動屈伸及旋轉(zhuǎn)活動自如后，用生理鹽水沖洗切口。在確認(rèn)無活動性出血后，清點(diǎn)手術(shù)器械及紗布。逐層縫合切口。使用無菌敷料包扎切口。術(shù)前1小時使用抗生素為患者預(yù)防感染。術(shù)后為患者使用低分子肝素鈣預(yù)防其發(fā)生深靜脈血栓。術(shù)后24～48 h開始協(xié)助患者進(jìn)行髖關(guān)節(jié)被動及主動功能鍛煉。在進(jìn)行功能鍛煉時，髖關(guān)節(jié)的起始活動幅度為0°～30°，之后每天將活動幅度增加10°。在患者骨折愈合良好、骨痂形成前，禁止其負(fù)重。讓患者每4～6周到門診復(fù)查1次，觀察其骨痂生長的情況，并根據(jù)其身體恢復(fù)的情況指導(dǎo)其進(jìn)行功能鍛煉。

1.3　觀察指標(biāo)

記錄這些患者手術(shù)持續(xù)的時間、主切口的長度、術(shù)中的出血量及術(shù)后住院的時間。觀察這些患者術(shù)后身體恢復(fù)的情況。記錄這些患者骨折愈合的時間。骨折愈合：骨折部位不存在縱向叩擊痛及壓痛，其進(jìn)行DR檢查的結(jié)果顯示，其骨折線模糊不清且有連續(xù)性骨痂通過原骨折線，其在無外固定保護(hù)的情況下，可負(fù)重和行走[1]。術(shù)后6個月，使用Harris髖關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)評價這些患者的髖關(guān)節(jié)功能[2]?；颊叩脑u分越高，表示其髖關(guān)節(jié)的功能越好。

1.4　統(tǒng)計學(xué)處理

本次研究的數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用X2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　這些患者的手術(shù)指標(biāo)

這些患者手術(shù)持續(xù)的時間為（55.3±9.2）min，其主切口的長度為（5.50±0.35）cm，其術(shù)中出血量為（80.6±15.7）ml，其術(shù)后住院的時間為（10.1±2.6）d。

2.2　這些患者治療的效果

對所有患者均隨訪3～9 個月，所有患者均未發(fā)生傷口深部感染、脂肪栓塞、下肢深靜脈血栓等早期并發(fā)癥，均未發(fā)生內(nèi)固定材料斷裂、松動的情況。這些患者的骨折均在6個月內(nèi)愈合，其術(shù)后6個月的Harris 評分為（82.6±5.7）分。

3　討論

股骨粗隆間骨折患者主要是老年人。大部分老年人存在骨質(zhì)疏松的情況，在其發(fā)生下肢突然扭轉(zhuǎn)、內(nèi)收、外展或受到直接外力撞擊時，極易發(fā)生股骨粗隆間骨折。股骨粗隆間血運(yùn)豐富，使用保守療法治療股骨粗隆間骨折也能使骨折愈合。但使用保守療法治療該病后，患者易發(fā)生髖內(nèi)翻的情況，部分高齡患者還會因長期臥床治療而發(fā)生肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥。因此，目前臨床上主要使用手術(shù)的方法治療股骨粗隆間骨折。股骨近端防旋髓內(nèi)釘由國際內(nèi)固定研究學(xué)會（AO/ASIF）在股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）的基礎(chǔ)上改良而成[3]。使用股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折的優(yōu)點(diǎn)有：1）螺旋刀片可與骨質(zhì)密切貼合，同時起到抗旋轉(zhuǎn)和支撐的作用，且刀片末端寬大，增強(qiáng)了內(nèi)固定的穩(wěn)定性，并防止患者發(fā)生髖內(nèi)翻的情況。2）主釘具有一定的外偏角，便于插入髓腔，使手術(shù)操作更簡單，從而可有效地縮短手術(shù)持續(xù)的時間。3）主釘遠(yuǎn)端具有可屈性設(shè)計，可避免應(yīng)力集中，降低患者術(shù)后發(fā)生股骨干骨折的幾率[4]。

使用股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折的要點(diǎn)：1）臨床醫(yī)生需確認(rèn)骨折部位復(fù)位令人滿意后，再進(jìn)行手術(shù)。在擴(kuò)髓時不可暴力錘擊手術(shù)器械?？稍谕敢暀C(jī)下擴(kuò)髓，避免因手術(shù)器械進(jìn)入的方向錯誤而發(fā)生擴(kuò)髓困難，并傷害髓腔。2）術(shù)前根據(jù)患者進(jìn)行影像學(xué)檢查的結(jié)果判斷其髓腔的大小，為其選擇長度合適的主釘。必要時可對骨折部位進(jìn)行三維重建，了解骨折移位的情況。3）術(shù)中注意遵循無菌操作原則進(jìn)行各項手術(shù)操作，避免患者發(fā)生感染。4）置入導(dǎo)針后，注意觀察導(dǎo)針的位置，確認(rèn)導(dǎo)針定位準(zhǔn)確后，再置入主釘。若先置入主釘，再調(diào)整主釘?shù)奈恢茫瑒t會損傷股骨髓腔，降低主釘?shù)姆€(wěn)定性，影響固定的效果。

綜上所述，使用股骨近端防旋髓內(nèi)釘固定術(shù)治療股骨粗隆間骨折對患者造成的創(chuàng)傷小，固定效果好，其并發(fā)癥的發(fā)生率低。

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