韋 韋，劉 宏，許 罡，韓開寶

0 引 言

原發(fā)性手汗癥是指支配汗腺分泌的胸交感神經(jīng)亢進(jìn)而導(dǎo)致汗液分泌異常增多的一種特發(fā)性疾病，其發(fā)病機(jī)制尚不明確[1]。雙手多汗，易影響患者的學(xué)習(xí)、工作、生活、社會(huì)交往和心理健康。手部多汗癥對(duì)軍人這個(gè)特殊的群體會(huì)產(chǎn)生與普通人的相同影響外，還可能在軍事操作、站崗、體能訓(xùn)練、成績、比賽和情緒等方面產(chǎn)生影響，從而影響到部隊(duì)的戰(zhàn)斗力[2]。Tu等[3]研究顯示手足多汗癥在東南沿海的發(fā)病率較高，達(dá)4.9%，而在駐閔部隊(duì)中發(fā)病率為4.54%，中重度為3.9%[2]。 Kotzareff[4]于1920年首次將胸交感神經(jīng)切斷術(shù)應(yīng)用于手汗癥的治療，效果顯著。1992年，Landreneau等[5]首次將胸腔鏡應(yīng)用于交感神經(jīng)切斷術(shù)治療手汗癥獲得成功。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡下雙側(cè)交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)為原發(fā)性手汗癥的最佳手術(shù)方式。但傳統(tǒng)的胸腔鏡技術(shù)需要全麻雙腔氣管插管單肺通氣，有發(fā)生插管相關(guān)并發(fā)癥、呼吸機(jī)相關(guān)心肺功能受損及術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、咽痛等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[6]。非插管全麻聯(lián)合局麻胸腔鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床[7]。我院為東南沿海部隊(duì)體系醫(yī)院，負(fù)責(zé)東南沿海廣大官兵的保障任務(wù)，2014年7月至2017年7月采用非插保留自主呼吸全靜脈麻醉聯(lián)合局麻膀胱鏡下行雙側(cè)T4交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療體系部隊(duì)手汗癥官兵21例，手術(shù)安全，效果滿意，患者恢復(fù)快，且采用膀胱鏡取代傳統(tǒng)胸腔鏡，使得該術(shù)式在不具備胸腔鏡的體系部隊(duì)基層醫(yī)院推廣成為可能?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析解放軍第八一醫(yī)院胸心外科2014年7月至2017年7月21例體系部隊(duì)原發(fā)性手汗癥患者，其中男17例(81%)，女4例(19%)，年齡19～30歲，平均22.9歲。臨床癥狀以雙手多汗為主要癥狀，其中2例伴有足汗(9.5%)，3例伴有腋汗(14.3%)。重度多汗者5例(23.8%)，中度16例(76.2%)。術(shù)前常規(guī)行胸片、心電圖、血生化及甲狀腺功能檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為手汗癥，按Lai等[8]手汗分級(jí)為中度或重度，有強(qiáng)烈手術(shù)意愿的體系部隊(duì)官兵。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀輕度，合并甲亢、糖尿病及其他疾病引起多汗癥的患者，既往有胸部手術(shù)史、低氧血癥、肺結(jié)核、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、肥胖，手術(shù)意愿不強(qiáng)烈的患者。

1.2手術(shù)方法采用全靜脈非插管保留自主呼吸麻醉，鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，監(jiān)測心率、血壓、血氧飽和度、腦電雙頻指數(shù)。體位取45°半臥位，雙上肢外展90°，腰部腰托固定，一般先行右側(cè)手術(shù)，電動(dòng)手術(shù)床向?qū)?cè)傾斜30°，男性采用乳暈邊緣弧形切口長5 mm，女性取腋中線第3肋間5 mm切口，1%利多卡因局部麻醉皮膚、皮下組織達(dá)胸腔后，切開皮膚5 mm，鈍性分離皮下組織，插入5 mm trocar，置入膀胱鏡探查，無胸膜粘連，trocar接二氧化碳?xì)飧箼C(jī)低速充氣(2～3 L/min)，維持胸腔內(nèi)壓力8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，待肺萎陷后，1%利多卡因經(jīng)肋間進(jìn)針噴灑肺表面，第4肋間神經(jīng)阻滯，尋找胸交感神經(jīng)節(jié)，退出Trocar，與膀胱鏡同一切口置入電凝鉤(3 mm)，確認(rèn)第4肋骨頭，找到胸交感神經(jīng)干，電凝鉤沿該肋骨表面切斷T4交感神經(jīng)干，再繼續(xù)沿該肋骨表面向外側(cè)延伸2 cm，切斷旁路神經(jīng)纖維，止血徹底后，退出電凝鉤，再次置入trocar，接負(fù)壓吸引，同時(shí)請(qǐng)麻醉師面罩膨肺，直視下排除胸腔積氣后退出膀胱鏡及trocar，迅速行寬膠布黏合切口，不留置胸管，不縫合切口。同樣方法處理左側(cè)T4交感神經(jīng)干。術(shù)后當(dāng)天復(fù)查胸片，了解胸腔有無積液、積氣。觀察指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院日、并發(fā)癥(手術(shù)相關(guān))、咽痛、惡心(氣管插管相關(guān))以及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

1.3療效評(píng)價(jià)采用門診及電話回訪，包括術(shù)后手汗、足汗、腋汗改善情況及對(duì)手術(shù)的滿意度。癥狀復(fù)發(fā)時(shí)間、程度、部位及有無誘發(fā)因素。代償性多汗出現(xiàn)的時(shí)間、程度、部位及耐受程度。有無其他不適癥狀。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及代償性多發(fā)分度參照中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識(shí)[9]。

2 結(jié) 果

21例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中無明顯出血，雙側(cè)手術(shù)時(shí)間22～40 min，平均26 min，術(shù)后均于麻醉恢復(fù)室清醒后返回病房，2例(9.5%)發(fā)生麻醉相關(guān)并發(fā)癥為1例竇性心動(dòng)過緩，最慢心率48次/min，1例術(shù)中發(fā)生低氧血癥(最低88%)，均對(duì)癥處理后改善，監(jiān)護(hù)24 h后出院。21例均無頭暈、咽痛、惡心的麻醉及氣管插管相關(guān)并發(fā)癥。手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥3例(14%)，1例發(fā)生氣胸，左肺壓縮15%，監(jiān)護(hù)12 h后出院，1周后復(fù)查胸片提示左肺完全復(fù)張；1例胸背部代償性多汗，1例手足干燥，但均處于可耐受狀態(tài)。術(shù)后住院時(shí)間0.5～2 d，平均0.88 d。隨訪1～37個(gè)月，平均7.5個(gè)月，21例均無復(fù)發(fā)，切口隱蔽，手術(shù)疤痕基本不可見，手術(shù)效果滿意。

3 討 論

3.1流行病學(xué)多汗癥是人體汗腺分泌亢進(jìn)狀態(tài)，是一類外分泌腺過度分泌的功能性疾病。廣義的多汗癥分為全身性多汗癥和局部性多汗癥兩種，局部多汗癥又分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。原發(fā)性手汗癥是原發(fā)性局限性多汗癥的一種，主要表現(xiàn)為雙手掌多汗，伴有足底和或腋窩多汗，通常由于情緒激動(dòng)、緊張、運(yùn)動(dòng)等誘發(fā)，夏季癥狀嚴(yán)重，冬季相對(duì)較輕。Tu等[3]通過對(duì)福州市20所大中學(xué)校的12 803名學(xué)生進(jìn)行了一項(xiàng)手汗癥的流行病學(xué)調(diào)查，其中9087名(71%)來自高中學(xué)校，3716(29%)名來自大學(xué)，男生為7104名(55.5%)，女生為5699名(44.5%)，年齡為15～22歲，研究結(jié)果顯示，福州地區(qū)原發(fā)性手汗癥的發(fā)病率為4.59%，發(fā)病的高峰年齡為6～16歲，其中有15.3%的患者有家族史。該團(tuán)隊(duì)隨后對(duì)中國大陸地區(qū)31個(gè)省的67 492名大學(xué)生進(jìn)行調(diào)查研究，39 280名男生(58.20%)，28 212名女生(41.80%)，年齡為18～23歲，平均年齡(21.26±0.63)歲，結(jié)果顯示全國發(fā)病率為2.08%，女性發(fā)病率高于男性(2.29%vs1.94%)，沿海地區(qū)高于內(nèi)陸地區(qū)(2.81%vs1.53%)，發(fā)病高峰年齡為7～15歲，占97.3%，有25.40%的患者有陽性家族史[10]。

我國現(xiàn)役軍人以青年為主，屬于手汗癥的高發(fā)年齡，朱立桓等[11]用分層整群抽樣選取某戰(zhàn)區(qū)部分官兵25 680人進(jìn)行研究，總患病率為2.66%，其中輕、中、重度手汗癥患病率為1.49%、0.83%和0.34%。軍人的日常訓(xùn)練中需要完成握持槍支、射擊、投擲手榴彈等訓(xùn)練動(dòng)作，由于手部多汗導(dǎo)致這些動(dòng)作無法完成，甚至?xí)斐蔀?zāi)難性的后果。此外，嚴(yán)重的手汗癥患者不適合儀表、特殊器械操作，如駕駛車輛、飛行以及維修的崗位等。通過心理健康分析發(fā)現(xiàn)年齡、受教育年限和手汗癥程度是影響手汗癥軍人心理健康狀況的重要因素，手汗癥在軍人中多見，嚴(yán)重影響患病官兵的心理健康，衛(wèi)生勤務(wù)部門應(yīng)重視手汗癥的治療和心理干預(yù)[2]。

3.2發(fā)病機(jī)制目前，原發(fā)性手汗癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確。代祖建等[12]通過檢測17例手汗癥患者胸3、4神經(jīng)節(jié)胸交感神經(jīng)節(jié)膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶、血管活性腸肽的表達(dá)發(fā)現(xiàn)手汗癥患者胸3、4神經(jīng)節(jié)胸交感神經(jīng)節(jié)膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶活力較非手汗癥患者明顯增高，血管活性腸肽表達(dá)水平較非手汗癥患者明顯增高，提示胸交感神經(jīng)節(jié)興奮性增高可能是手汗癥的發(fā)病機(jī)制之一。羅榮剛等[13]研究發(fā)現(xiàn)手汗癥患者T3胸交感神經(jīng)干中有髓神經(jīng)纖維密度和單個(gè)有髓神經(jīng)纖維的橫截面積較非手汗癥患者明顯增高，且腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和神經(jīng)調(diào)節(jié)因子-1基因在手汗癥患者T3胸交感神經(jīng)干中mRNA水平較非手汗癥患者明顯增高提示腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子和神經(jīng)調(diào)節(jié)因子-1基因表達(dá)強(qiáng)度增高促使胸交感神經(jīng)干的有髓神經(jīng)纖維密度增高以及單個(gè)有髓神經(jīng)纖維的橫截面積增大，從而導(dǎo)致胸交感神經(jīng)傳導(dǎo)速度增快、興奮性增高可能為手汗癥的發(fā)病基礎(chǔ)之一。涂遠(yuǎn)榮等[14]采用單光子發(fā)射斷層掃描手汗癥患者胸交感神經(jīng)切斷術(shù)前后的腦血流灌注進(jìn)行半定量分析發(fā)現(xiàn)10例患者中有9例表現(xiàn)為一側(cè)基底節(jié)腦血流灌注增高，術(shù)后放射性增高灶較術(shù)前明顯下降表明基底節(jié)神經(jīng)功能活動(dòng)與手汗癥的發(fā)病及術(shù)后代償性多汗有相關(guān)性。趙冬峰等[15]通過檢測手汗癥伴腋窩多汗患者腋窩汗腺水通道蛋白的表達(dá)發(fā)現(xiàn)水通道蛋白5在手汗癥患者表達(dá)增強(qiáng)很有可能是手汗癥伴腋窩多汗患者可能的發(fā)病機(jī)制。Chen等[16]通過研究一個(gè)具有典型特征的漢族常染色體顯性異常手汗癥的大家系，將該系的致病基因定位于染色體2q31.1上介于D2S1776 和SNP rs10930685之間最小間隔為5.94 Mb的區(qū)域內(nèi)。由此可見，原發(fā)性手汗癥的發(fā)病機(jī)制是復(fù)雜的、多因素共同參與的一種疾病，仍需大量的臨床及基礎(chǔ)研究予明確。

3.3診斷標(biāo)準(zhǔn)手汗癥患者常見多個(gè)部位同時(shí)出汗，以手掌、足底、腋窩常見，面部少見，Lai等[8]根據(jù)手汗癥嚴(yán)重程度將手汗癥患者分為三度：手掌潮濕為輕度；多汗時(shí)濕透一只手帕為中度；多汗時(shí)如浸過水掌面，嚴(yán)重影響患者的生活、工作和社交，產(chǎn)生躲避和焦慮的情緒，甚至有自殺傾向?yàn)橹囟?。原發(fā)性手汗癥的參考診斷標(biāo)準(zhǔn)為：無明顯誘因局限性可感多汗癥狀至少持續(xù)6個(gè)月，同時(shí)伴有以下特征的兩項(xiàng)：①出現(xiàn)雙側(cè)或相對(duì)對(duì)稱的多汗癥狀；②每周至少發(fā)作1次以上；③多汗癥狀影響日?；顒?dòng)；④發(fā)病年齡<25歲；⑤有家族史；⑥睡眠時(shí)常無多汗癥狀[17]。

3.4治療原則原發(fā)性手汗癥有多種治療方式。氯化鋁曾經(jīng)是原發(fā)性手汗癥的一線治療[18]，可能的機(jī)制為金屬離子與粘多糖沉積在汗腺導(dǎo)管，破壞上皮細(xì)胞形成栓子阻礙汗液的排出作為常規(guī)的防汗藥，但是該方案對(duì)手汗或足汗效果不佳[19]?？诜鼓憠A能藥物也被用于原發(fā)性手汗癥的治療[20]。AI-Hashel等[21]采用50IU A型肉毒素治療原發(fā)性手汗癥患者，隨訪3個(gè)月，多汗癥狀改善顯著，患者對(duì)治療效果滿意。Guo等[22]采用CT引導(dǎo)下胸交感神經(jīng)注射1%利多卡因和30%碘海醇治療原發(fā)性手汗癥取得一定效果，且該方法具有安全、有效、微創(chuàng)等特點(diǎn)，即使代償性多汗發(fā)生率較高，但仍有很高的滿意度，可作為原發(fā)性手汗癥治療的一個(gè)選擇。電離子透入療法被用于原發(fā)性手足多汗癥有超過70年的歷史了，只要采用合適的技術(shù)、適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)可獲得可靠、滿意的效果，并且通過適當(dāng)?shù)挠?xùn)練，該裝置可在家庭使用，其維護(hù)費(fèi)用、患者及醫(yī)務(wù)人員需要的付出最低[23]，其機(jī)制仍未完全明了。常見的不良反應(yīng)包括操作部位的刮傷、水泡、紅疹、燒灼感等，但均較為輕微。

但以上非手術(shù)治療，只能短暫的改善癥狀，而且復(fù)發(fā)率較高[24]。1920年Kotzareff[4]首次將胸交感神經(jīng)切斷術(shù)應(yīng)用于原發(fā)性手汗癥的治療，取得滿意效果后胸腔鏡下交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)治療原發(fā)性手汗癥迅速發(fā)展。國內(nèi)外學(xué)者通過多年的臨床觀察，不斷改良術(shù)式，證實(shí)了術(shù)后代償性多汗的發(fā)生與切除神經(jīng)范圍大小、數(shù)目多少、神經(jīng)干切斷水平的高低有關(guān)。因而臨床上通過不同術(shù)式將術(shù)后代償性多汗降到最低：逐步減少胸交感神經(jīng)節(jié)的切除數(shù)目和降低切除位置，將之前的T2+T3+T4縮減為T2+T3或T3+T4到單一的T3或T4，后又簡化為保留神經(jīng)節(jié)，單一切斷T3或T4就能取得很好的效果[25]。胸腔鏡下施行交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)切口從腋下三孔減至二孔、一孔，甚至后來采用經(jīng)乳暈和腋窩隱痕單切口，切口極為隱蔽，長度僅為0.5 cm，皮膚黏合劑黏合皮膚，符合美容的最佳需求[26-27]。

胸腔鏡下交感干切斷術(shù)治療治療原發(fā)性手汗癥創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切，已成為該疾病的主要治療方式[9]。該術(shù)式要求術(shù)側(cè)肺萎陷才能充分暴露術(shù)野，傳統(tǒng)麻醉方法選擇雙腔氣管插管、單腔氣管插管，但并發(fā)癥較多[28]。而非氣管插管局麻技術(shù)科保留患者的自主呼吸，維持正常的呼吸狀態(tài)，可避免因氣管插管帶來的并發(fā)癥。Pompeo等[29]首次將非氣管插管胸腔鏡手術(shù)應(yīng)用于臨床，結(jié)果顯示麻醉滿意度、術(shù)后護(hù)理、住院日較氣管插管組優(yōu)勢明顯。隨著麻醉管理技術(shù)與對(duì)術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)管理的不斷進(jìn)步，非氣管插管被嘗試應(yīng)用在復(fù)雜的肺切除術(shù)中[30]，并證實(shí)非氣管插管是一種安全、可行的技術(shù)。Chen等[24]采用完全靜脈非氣管插管麻醉針型胸腔鏡下雙側(cè)交感神經(jīng)切斷術(shù)治療重度原發(fā)性手汗癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示該方法是安全、有效的，更加微創(chuàng)、切口更小、疼痛更輕、術(shù)后復(fù)蘇時(shí)間更短、更好的美容效果。

因此，本研究采用鼻導(dǎo)管/面罩方式留自主呼吸非插管靜脈全麻+肋間神經(jīng)阻滯+胸膜表面麻醉的方法，術(shù)中行人工氣胸，術(shù)野暴露滿意，術(shù)后患者蘇醒平穩(wěn)，無氣管插管及呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，手術(shù)及麻醉相關(guān)并發(fā)癥輕。男性男性乳暈下弧形切口、女性采用腋下第3肋間5 mm切口，術(shù)后不留置胸管、不縫合切口、疤痕基本顯示不清，比較美觀，滿足了廣大青年對(duì)于美容的要求。體位采用 45°半臥位，雙上肢外展90°，腰部腰托固定，無需變換體位，縮短了手術(shù)時(shí)間。同時(shí)，我們采用膀胱鏡代替?zhèn)鹘y(tǒng)胸腔鏡技術(shù)，術(shù)野暴露清晰，使得不具備胸腔鏡的部隊(duì)基層醫(yī)院廣泛開展手汗癥的微創(chuàng)治療成為可能。

綜上所述，膀胱鏡代替?zhèn)鹘y(tǒng)胸腔鏡，同時(shí)保留自主呼吸非插管靜脈全麻+肋間神經(jīng)阻滯+胸膜表面麻醉可以作為經(jīng)過嚴(yán)格篩選的原發(fā)性手汗癥患者治療，手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，住院時(shí)間短，手術(shù)安全、有效，在經(jīng)過后續(xù)多中心的臨床研究驗(yàn)證后，可考慮向部隊(duì)基層醫(yī)院推廣廣泛開展，服務(wù)于廣大官兵，提高戰(zhàn)斗力。

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