李 涵

(李 涵)

0 引 言

我國(guó)糖尿病的流行呈上升趨勢(shì)并達(dá)到很高水平，因此糖尿病是一個(gè)嚴(yán)重的公共安全問題。血糖控制對(duì)糖尿病患者非常重要，糖尿病同時(shí)與其他病癥混合會(huì)增加患者的致死風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，軍隊(duì)師級(jí)以上干部急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者中廣泛存在糖代謝異常，糖尿病患者占40.91%，致死性糖尿病AMI組空腹血糖(fasting blood glucosem,FBG)及住院期間平均血糖均較非致死性糖尿病AMI組顯著增高，提示臨床醫(yī)師對(duì)伴有高血糖的AMI應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，在住院期間需進(jìn)行嚴(yán)密的血糖監(jiān)測(cè)[1]。通過胰島素注射達(dá)到嚴(yán)格的血糖控制(血糖值80～110 mg/dL)的目標(biāo)可減少重癥患者的致死率[2]。

1 即時(shí)檢驗(yàn)(point-of care testing，POCT)血糖儀臨床應(yīng)用的意義

POCT血糖儀是目前在醫(yī)院中普遍使用的設(shè)備。由于POCT所使用的儀器簡(jiǎn)單、易操作，可由非專業(yè)的檢驗(yàn)人員操作，并快速獲得檢驗(yàn)結(jié)果，提高了急癥醫(yī)療救治的效率，因此，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中占據(jù)越來越重要的地位[3]。我院所有臨床科室均配備了POCT血糖儀，作為即時(shí)監(jiān)測(cè)患者血糖濃度的常規(guī)設(shè)備，其測(cè)量結(jié)果用于對(duì)患者的血糖水平進(jìn)行干預(yù)治療的依據(jù)。

2 POCT血糖儀使用中存在的問題

POCT便捷的同時(shí)也潛藏著諸多隱患。與成熟的檢驗(yàn)科室相比，POCT血糖儀的使用在場(chǎng)所、人員、方法、管理等方面均缺乏嚴(yán)格有效的控制。

2.1精確性方面血糖儀的測(cè)量值是醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行胰島素注射劑量的判斷依據(jù)，如果測(cè)量誤差較大，導(dǎo)致患者血糖水平得不到有效控制，會(huì)因高血糖或者低血糖引發(fā)各種并發(fā)癥。目前POCT血糖儀普遍存在測(cè)量結(jié)果不準(zhǔn)確的問題，影響其測(cè)量精確性的因素有抗壞血酸、乳糖、半乳糖、N-乙酰半胱氨酸、血細(xì)胞壓積等干擾物質(zhì)。有研究將不同檢測(cè)原理的POCT血糖儀與全自動(dòng)生化檢測(cè)血糖(己糖激酶法)的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果表明不同品牌型號(hào)POCT血糖儀的檢測(cè)性能各具局限性，對(duì)血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、半乳糖等的抗干擾能力不同，POCT血糖儀檢測(cè)結(jié)果與生化儀結(jié)果之間存在顯著差異[4]。即使對(duì)于在中國(guó)普遍使用的知名品牌的血糖儀，在某些條件下結(jié)果可能達(dá)到30%的偏差。

2.2操作便捷性方面目前護(hù)士測(cè)量血糖的方式是逐一為患者測(cè)量血糖值并手工記錄，并輸入電腦。這樣的操作過程易造成記錄和輸入的錯(cuò)誤，且一旦發(fā)生錯(cuò)誤也無法進(jìn)行追溯。對(duì)于急診科、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)這樣測(cè)量頻次比較高的科室，這個(gè)問題顯得特別突出。目前市場(chǎng)上出現(xiàn)的具有自動(dòng)存儲(chǔ)患者信息和測(cè)量結(jié)果的血糖儀，同時(shí)能夠提供自己的管理軟件。其存在的問題是數(shù)據(jù)無法與醫(yī)院的信息系統(tǒng)進(jìn)行對(duì)接，與醫(yī)院現(xiàn)有信息資源無法有效融合，形成信息“孤島”，護(hù)士依然無法擺脫手工記錄和二次輸入的煩瑣操作。

2.3質(zhì)控管理方面POCT血糖儀質(zhì)控目前無法做到如檢驗(yàn)科那樣有嚴(yán)格的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)和強(qiáng)制執(zhí)行的手段，存在問題：①人員培訓(xùn)不到位。POCT血糖儀一般由非檢驗(yàn)人員操作，缺乏檢驗(yàn)專業(yè)的修養(yǎng)和技術(shù)素質(zhì)，結(jié)果的準(zhǔn)確性和技術(shù)含量達(dá)不到理想的要求。②質(zhì)量體系不完善。醫(yī)院尚未建立血糖儀質(zhì)量管理體系，無相應(yīng)的管理制度。在無監(jiān)管的情況下，臨床使用科室普遍存在重使用、輕質(zhì)控的情況，大多數(shù)的科室也未形成完備的質(zhì)控流程。由于觀念和制度上的不完善，加之出于控制成本的驅(qū)動(dòng)，使用科室往往忽視按要求進(jìn)行質(zhì)控操作。

2.4住院患者糖尿病管理方面目前采用的血糖干預(yù)方法是由住院醫(yī)師根據(jù)患者的血糖測(cè)量值給出胰島素治療方案，院內(nèi)血糖的控制水平嚴(yán)重依賴于醫(yī)師個(gè)人的POCT的解讀能力。事實(shí)上，患者血糖的有效控制受多因素的影響，包括患者的服藥情況、飲食攝入、病況、活動(dòng)情況等，涉及藥學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、護(hù)理學(xué)等多學(xué)科的知識(shí)，即便是內(nèi)分泌專家，在血糖控制方面也會(huì)遇到學(xué)科壁壘。

3 解決方案

3.1優(yōu)質(zhì)POCT血糖儀的選取目前市場(chǎng)上推出的血糖儀品牌很多，精確程度存在較大的差異。根據(jù)上海交通大學(xué)第六人民醫(yī)院、上海市糖尿病研究所等機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)院常用的兩款機(jī)型StatStrip(Nova Biomedica)和Accu-chek Inform II(Roche Diagnostics)進(jìn)行的檢測(cè)結(jié)果表明，這兩款血糖儀的檢測(cè)值都與能溯源至ID-LCMS的p-HK實(shí)驗(yàn)室參考方法有良好的相關(guān)性。但不同于StatStrip，在一些病理或生理干擾物質(zhì)存在于血液中時(shí)，Accu-chek 的檢測(cè)準(zhǔn)確性會(huì)受到較明顯的影響[5]。在上海市華山醫(yī)院出具的《便攜式血糖儀系統(tǒng)準(zhǔn)確性、血細(xì)胞壓積變化以及相關(guān)干擾物對(duì)其準(zhǔn)確性影響的評(píng)估報(bào)告》中給出的結(jié)論是，StatStrip的測(cè)量值受HCT、半乳糖、維生素C的影響較小，而其他品牌的血糖儀的測(cè)量值在低血糖和高血糖區(qū)會(huì)有較大的偏差。

選取性能優(yōu)良的POCT血糖儀，由醫(yī)院信息科、醫(yī)學(xué)工程科聯(lián)合開發(fā)出了能夠?qū)崿F(xiàn)血糖數(shù)據(jù)連續(xù)采集和自動(dòng)批量向醫(yī)院信息系統(tǒng)上傳的設(shè)備接口。首先是要求生產(chǎn)廠家按照醫(yī)院使用需要提供條形碼掃描裝置，可掃描解析已在醫(yī)院運(yùn)用的患者條形碼和護(hù)士條形碼。信息工程師成功解讀了產(chǎn)品的數(shù)據(jù)交換格式和規(guī)則，實(shí)現(xiàn)了血糖儀的輸出數(shù)據(jù)可與醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)相一致。急診科作為首批試驗(yàn)科室，最先實(shí)現(xiàn)了護(hù)士直接在患者床邊批量采集血糖值，再到護(hù)士站通過網(wǎng)絡(luò)一次性自動(dòng)傳輸?shù)结t(yī)院的信息系統(tǒng)。從使用效果看，科室反映確實(shí)能夠極大地提高工作效率并減少人為的差錯(cuò)，同時(shí)也對(duì)設(shè)備提出了更高的要求，如是否能夠優(yōu)化設(shè)備的外形使其更適合護(hù)士操作，數(shù)據(jù)是否能夠更加準(zhǔn)確，傳輸速度是否更加快速等。

3.2數(shù)據(jù)的集中采集打破現(xiàn)有血糖儀輸出數(shù)據(jù)與醫(yī)院信息系統(tǒng)間的傳輸邊界，準(zhǔn)確快捷地進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。這方面需要血糖儀的生產(chǎn)廠家與醫(yī)院信息部門的密切合作。設(shè)備提供方必須能夠提供接口文件，能夠按照醫(yī)院的要求對(duì)輸入輸出設(shè)備進(jìn)行改造。信息科技術(shù)人員通過解析數(shù)據(jù)端口，開發(fā)接口程序，能將實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)自動(dòng)傳輸?shù)阶o(hù)士站。

目前醫(yī)院其他科室仍然采用的是不具備數(shù)據(jù)傳輸功能的血糖儀，依然要護(hù)士將數(shù)據(jù)手工輸入電腦系統(tǒng)。由于所用機(jī)型和采集數(shù)據(jù)的方式不同，這些數(shù)據(jù)間很難在同一基準(zhǔn)線上進(jìn)行比對(duì)，無法進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)評(píng)估。而對(duì)患者來說，對(duì)其血糖水平的監(jiān)測(cè)在時(shí)間和空間上都是動(dòng)態(tài)的過程，應(yīng)當(dāng)建立統(tǒng)一的采集及傳輸標(biāo)準(zhǔn)，這不僅是出于提高工作效率的考慮，還在于這是建立信息化血糖管理的基礎(chǔ)。同時(shí)作為軍隊(duì)醫(yī)院，在野外作訓(xùn)保障方面具有批量采集和自動(dòng)傳輸功能的POCT血糖儀也有很好的應(yīng)用前景，符合野戰(zhàn)環(huán)境下高效快速的要求。

3.3建立質(zhì)量管理體系POCT血糖儀雖然操作簡(jiǎn)便，但其帶來的是醫(yī)院血糖管理觀念上的改變。由于將血糖監(jiān)測(cè)交于護(hù)士操作，將監(jiān)測(cè)結(jié)果交于醫(yī)師判斷，將質(zhì)量控制從實(shí)驗(yàn)室較為封閉的環(huán)境轉(zhuǎn)移到各個(gè)臨床科室，所以其使用和管理更加復(fù)雜。應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)POCT質(zhì)量管理：①加強(qiáng)選擇的組織管理，即對(duì)操作人員和使用科室進(jìn)行選擇；②建立有效的質(zhì)控措施；③非檢驗(yàn)專業(yè)操作者的培訓(xùn)；④試劑和儀器，即重視試劑的效期管理和設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)；⑤患者的準(zhǔn)備狀態(tài)[6]。

由醫(yī)務(wù)處牽頭，制定POCT血糖質(zhì)量管理總則，檢驗(yàn)科作為POCT血糖儀質(zhì)量管理總負(fù)責(zé)部門，建立完善的全程質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序,監(jiān)管全院各血糖儀使用科室嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)控工作[7]。POCT質(zhì)控管理小組經(jīng)常性地開展針對(duì)POCT血糖儀操作人員的培訓(xùn)，提高人員的質(zhì)控意識(shí)和操作水平，監(jiān)控操作數(shù)據(jù)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。

3.4建立全科乃至全院的基于信息化的血糖管理系統(tǒng)準(zhǔn)確的測(cè)量和數(shù)據(jù)的采集是控制院內(nèi)血糖的基礎(chǔ)，但是要達(dá)到高質(zhì)量的血糖控制，需要采取多學(xué)科合作進(jìn)行糖尿病管理。提倡建立由營(yíng)養(yǎng)師、醫(yī)師、藥劑師、護(hù)士、內(nèi)分泌專家、醫(yī)務(wù)助理等組成血糖管理團(tuán)隊(duì)，在醫(yī)院范圍內(nèi)實(shí)施血糖控制方案。血糖管理團(tuán)隊(duì)不僅要給出胰島素劑量的建議，而且要給出胰島素及血糖監(jiān)測(cè)的指令，這將減少溝通和執(zhí)行新的指令的延遲。一旦患者被提交給團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)就要為胰島素治療的各方面負(fù)責(zé)，包括寫指令和制定糖尿病管理的護(hù)理計(jì)劃。團(tuán)隊(duì)還要追蹤與糖尿病管理相關(guān)的所有錯(cuò)誤，目的是杜絕由于多人參與下達(dá)指令而導(dǎo)致的錯(cuò)誤[8]。

團(tuán)隊(duì)中除內(nèi)分泌專家其他成員應(yīng)有糖尿病宣教人員、資深護(hù)士，注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師、臨床藥劑師等。其主要工作是利用醫(yī)院血糖監(jiān)測(cè)信息系統(tǒng)對(duì)在院患者的血糖進(jìn)行追蹤分析，制定糖尿病管理和胰島素用藥方案，對(duì)參與科室血糖管理的護(hù)士進(jìn)行連續(xù)性培訓(xùn)，對(duì)患者進(jìn)行住院期間和出院前的教育，提高其自我管理的能力。經(jīng)常性地組織研討會(huì)，評(píng)估方案的成效和存在的挑戰(zhàn)，指導(dǎo)項(xiàng)目的實(shí)施。

全院血糖管理小組可利用各自的學(xué)科知識(shí)，根據(jù)不同患者的基本情況、并發(fā)癥情況與治療方案設(shè)計(jì)個(gè)性化的控制目標(biāo)。這種糖尿病控制目標(biāo)評(píng)估器有助于快速地為患者制定糖尿病控制目標(biāo)、調(diào)整降糖治療方案，從而提高接診效率，節(jié)省工作時(shí)間；能夠幫助社區(qū)醫(yī)生提高糖尿病的診治效果，做到規(guī)范與安全降糖；能夠督促糖尿病患者主動(dòng)積極地進(jìn)行糖尿病的自我管理，配合醫(yī)師治療[9]。全院血糖管理小組能提高非糖尿病科患者的依從性，縮短住院日，提高患者滿意度，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益，值得臨床推廣[10]。

多學(xué)科聯(lián)合開展血糖管理可延伸至醫(yī)院以外，通過對(duì)出院患者的隨訪和義診活動(dòng)將有糖尿病史的患者納入醫(yī)院血糖管理中來，及時(shí)宣講疾病預(yù)防保健知識(shí)，有針對(duì)性地解決患者健康問題，提高患者對(duì)疾病知識(shí)的掌握和血糖檢測(cè)的依從性[11]。

4 結(jié) 語(yǔ)

在使用POCT血糖儀進(jìn)行血糖管理的實(shí)施過程中，較大的障礙來自兩個(gè)方面:一是對(duì)血糖管理是個(gè)系統(tǒng)性的工程缺乏認(rèn)識(shí)，這種現(xiàn)象不僅存在于臨床使用科室，也存在于管理部門。因血糖管理涉及多專業(yè)、多科室，科室和人員間協(xié)作不暢造成實(shí)施中處處遭遇瓶頸。二是出于對(duì)實(shí)施該項(xiàng)目投入成本的顧慮，臨床科室不愿主動(dòng)進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，寧可維持現(xiàn)狀。因此項(xiàng)目實(shí)施必須要獲得醫(yī)院管理層的理解，提供足夠的資金支持，同時(shí)由職能部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)組織，形成自上而下的推動(dòng)力。

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