龍翔云

(桂林市婦女兒童醫(yī)院骨科，廣西 桂林 541001)

小兒肱骨髁上骨折是小兒常見的肘關節(jié)骨折。流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)，肱骨髁上骨折患兒占肘關節(jié)骨折患兒總數(shù)的50%～70%。該病在5～7歲的兒童中具有較高的發(fā)病率，且男童的發(fā)病率略高于女童[1-2]。該病可分為屈曲型肱骨髁上骨折和伸展型肱骨髁上骨折。約有98%的該病患兒為伸展型肱骨髁上骨折患兒。臨床研究表明，小兒的左側上肢更容易發(fā)生肱骨髁上骨折。目前，臨床上治療小兒肱骨髁上骨折的方法主要有閉合復位石膏外固定術、閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術及切開復位克氏針（或鋼板）內(nèi)固定術等。對于骨折端無明顯移位的肱骨髁上骨折患兒，可采用閉合復位手術對其進行治療。對于少數(shù)開放性骨折且骨折端明顯移位或進行閉合復位效果不佳的患兒，應采用切開復位手術對其進行治療。在本文中，筆者主要探討用閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術治療小兒肱骨髁上骨折的研究進展。

1 小兒肱骨髁上骨折的發(fā)生機制

絕大多數(shù)肱骨髁上骨折患者均為兒童。小兒易發(fā)生肱骨髁上骨折與其上肢特殊的解剖結構有關[3]。小兒的肘部韌帶較為松弛，其肘關節(jié)可以過度伸展，且其肱骨髁上這一區(qū)域的骨骼正處于塑形期，骨質(zhì)比較薄弱。小兒在摔倒時，通常用手掌撐地。手掌撐地所產(chǎn)生的傳導應力會經(jīng)前臂向上傳遞，當應力集中于肱骨干與肱骨髁的交界處時，就會引發(fā)伸直型肱骨髁上骨折。少數(shù)兒童在摔倒時其肘關節(jié)會直接觸地，從而會導致其發(fā)生屈曲型肱骨髁上骨折。

2 小兒肱骨髁上骨折的分型

Gartand分型法[4]是目前臨床上對肱骨髁上骨折進行分型的最主要方法。 Gartand分型法依據(jù)骨折端移位的程度將肱骨髁上骨折的類型分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型。Gartand Ⅰ型肱骨髁上骨折患兒的骨折端未發(fā)生移位。Gartand Ⅱ型肱骨髁上骨折患兒的骨折端發(fā)生輕度移位，其骨折端伴有輕度的成角或旋轉(zhuǎn)，但其骨折端后側的骨皮質(zhì)完整。Gartand Ⅲ型肱骨髁上骨折患兒的骨折端完全移位，其骨折端后側的骨皮質(zhì)不完整，且其骨折端的骨膜可發(fā)生剝離。Wilkins[5]根據(jù)骨折端是否發(fā)生旋轉(zhuǎn)將GartandⅡ型肱骨髁上骨折分為2個亞型：1）Gartand ⅡA型：患兒骨折端后側的皮質(zhì)完整，肱骨小頭位于肱骨下端的前外側，且骨折端未發(fā)生旋轉(zhuǎn)。2）Gartand ⅡB型：患兒的骨折端發(fā)生縱向移位或旋轉(zhuǎn)移位，但仍有部分相連。Leitch等[6]把多方向極度不穩(wěn)定的肱骨髁上骨折命名為Gartand Ⅳ型骨折。Bahk等[7]根據(jù)對肱骨髁上骨折患兒進行正位X線檢查的結果，將肱骨髁上骨折分為四種類型：橫向型骨折（骨折線傾斜的角度＜10°）、外側傾斜型骨折（骨折線傾斜的角度＞10°，且骨折線的近端位于肱骨髁上外側）、內(nèi)側傾斜骨折(骨折線傾斜的角度＞10°，且骨折線的近端位于肱骨髁上內(nèi)側)、高位型骨折（骨折線高于鷹嘴窩但未超過干骺端）；根據(jù)對肱骨髁上骨折患兒進行側位X線檢查的結果，將肱骨髁上骨折分為兩種類型：高矢狀傾斜型骨折（骨折線傾斜的角度≥20°）和低矢狀傾斜型骨折（骨折線傾斜的角度＜20°）。Leitch認為，骨折線的傾斜幅度越大，患兒越容易發(fā)生骨折端旋轉(zhuǎn)或骨不連。

3 對肱骨髁上骨折患兒進行治療的方法

對于骨折端輕度移位但未發(fā)生旋轉(zhuǎn)的患兒（即GartandⅠ骨折和Gartand ⅡA型骨折患兒）可采用閉合復位長臂管型石膏外固定術進行治療。對于骨折端存在旋轉(zhuǎn)、畸形或骨折端無皮質(zhì)接觸的患兒（即Gartand ⅡB型骨折和Gartand Ⅲ型骨折患兒），應首先嘗試對其進行閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術[8]。

3.1 對肱骨髁上骨折患兒進行閉合復位的方法

術前，注意保護患兒的患肢，在其患處覆蓋鉛衣。協(xié)助患兒取仰臥位，使其患肢向外伸展。將患兒的肘關節(jié)屈曲約30°，糾正其骨折端側方移位的情況。之后屈曲其肘關節(jié)，擠壓其尺骨鷹嘴，糾正其骨折端后方移位的情況。最后在C型臂X線機的輔助下觀察其骨折端復位的質(zhì)量。

3.2 評判肱骨髁上骨折復位質(zhì)量的標準

在對肱骨髁上骨折患兒的骨折端進行復位后，通過進行體格檢查評判其骨折端復位質(zhì)量的標準是：其患肢的肘關節(jié)能夠充分屈曲，手指能觸及到肩膀[9]；通過進行X線檢查評判其骨折端復位質(zhì)量的標準是：1）對肘關節(jié)進行正位X線檢查的結果顯示，其Baumann角（B角）＜80°。B角對評價肱骨髁上骨折復位的質(zhì)量具有重要的意義。B角與肘關節(jié)提攜角（C角）呈負相關[10]。B角可用于預測骨折端愈合后的C角，B角每改變5°，C角就會發(fā)生2°的改變。通常情況下，B角＜80°可以有效地避免患兒發(fā)生肘內(nèi)翻。2）對肘關節(jié)進行側位X線檢查的結果顯示，肱骨的骨皮質(zhì)前線應通過肱骨小頭中部約1/3處，肱骨遠端的前傾角應在30°～40°之間[11]。肱骨皮質(zhì)前線的位置能反映骨折端前后移位及旋轉(zhuǎn)的情況，肱骨遠端的前傾角可反映骨折端的前后移位情況。3）對肘關節(jié)進行斜位X線檢查的結果顯示，肱骨遠端的內(nèi)側柱和外側柱完整。

3.3 對肱骨髁上骨折患兒進行經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術的方法

3.3.1 2枚克氏針內(nèi)外側交叉內(nèi)固定術 采用2枚克氏針內(nèi)外側交叉內(nèi)固定術對肱骨髁上骨折患兒進行治療是最傳統(tǒng)的內(nèi)固定手術，在臨床應用最為廣泛，具體的操作方法是：將患兒患肢的肘關節(jié)內(nèi)屈130°，將第1枚克氏針在與尺骨鷹嘴外側平行的位置經(jīng)肱骨小頭穿入，與肱骨干縱軸呈45°角左右，使克氏針經(jīng)骨折線穿過內(nèi)側的骨皮質(zhì)。之后稍稍伸展患兒的肘關節(jié)，將其肘關節(jié)內(nèi)屈70°～80°。用拇指觸摸到尺神經(jīng)后，將尺神經(jīng)推向后方，予以保護。在患兒患肢內(nèi)上髁的頂點處穿入第2枚克氏針，使克氏針穿過骨折近端外側的骨皮質(zhì)，使2枚克氏針相交于骨折線近端約 1 cm 處。

3.3.2 3枚克氏針內(nèi)外側交叉內(nèi)固定術 在采用2枚克氏針內(nèi)外側交叉內(nèi)固定術對肱骨髁上骨折患兒的骨折端進行內(nèi)固定后，若其骨折端的結構不穩(wěn)定，可考慮在其骨折端的外側穿入第3枚克氏針，進行固定。

3.3.3 2枚克氏針外側交叉內(nèi)固定術 在對肱骨髁上骨折患兒的骨折端進行復位后，將第1枚克氏針由外上髁的頂點處穿入，使克氏針經(jīng)過骨折線后向上穿透內(nèi)側的骨皮質(zhì)。將第2枚克氏針從骨折端外側的骨皮質(zhì)和骨折線的近端穿入，使克氏針經(jīng)過骨折線后向內(nèi)髁側穿入，但不穿透骨皮質(zhì)，以免損傷患兒的尺神經(jīng)。

3.3.4 3枚克氏針外側輻射式內(nèi)固定術 在對肱骨髁上骨折患兒的骨折端進行復位后，將第l枚克氏針在骨折遠端的外側經(jīng)骨折線穿入，使克氏針穿透至骨折線鄰近的干骺端骨皮質(zhì)處。將第2枚克氏針于第1枚克氏針進針點的上方呈輻射式穿過骨折近端的內(nèi)側骨皮質(zhì)。將第3枚克氏針置于前兩枚克氏針之間。為了保證患兒骨折端的穩(wěn)定性，3枚克氏針在進針時均要經(jīng)過骨折線，且彼此之間要保持足夠的距離[12]。

4 術后防治患兒發(fā)生并發(fā)癥的方法

4.1 骨折復位丟失

骨折復位丟失是指已經(jīng)復位的骨折再次發(fā)生移位。Sankar等研究了322例接受閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術的肱骨髁上骨折患兒。研究的結果顯示，有2.9%的患兒術后發(fā)生了骨折復位丟失。這些發(fā)生骨折復位丟失的患兒均為Gartand Ⅲ型骨折患兒，且均采用了雙針固定術進行內(nèi)固定。在采用三針固定術進行內(nèi)固定的患兒中，無患兒發(fā)生骨折復位丟失。Sankar等認為此類患兒發(fā)生骨折復位丟失的原因主要是術中的固定技術不佳。術中若采取正確的固定技術，骨折復位丟失是可以避免的。Sankar等指出了三種錯誤的內(nèi)固定方法：1）克氏針沒有同時貫穿骨折部位的兩端。2）克氏針沒有達到雙側骨皮質(zhì)就進行固定。3）兩枚克氏針之間的距離＜2 mm。

4.2 醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷

有學者指出，接受閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術的肱骨髁上骨折患兒術后發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)損傷的幾率為1%～15%。此類患兒在手術后發(fā)生的醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，主要與手術醫(yī)生的內(nèi)固定技術不佳、內(nèi)固定的方式選擇不當及骨折嚴重有關[13]。有學者指出，醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷很少是被克氏針直接刺傷所致，絕大多數(shù)的醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷均是由于克氏針對尺神經(jīng)管及周圍組織進行擠壓而引起的。絕大多數(shù)醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷患兒在手術后的2～4個月內(nèi)均可自行恢復，筆者不推薦對其進行尺神經(jīng)探查術。在對肱骨髁上骨折患兒進行閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術時，不少學者通過嘗試各種辦法來降低醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的發(fā)生率。有學者通過在骨折端的內(nèi)側做一個小切口，暴露尺神經(jīng)來降低醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的發(fā)生率。還有學者主張通過神經(jīng)探針確定尺神經(jīng)的位置，以避免手術操作對尺神經(jīng)造成損傷。但上述辦法均不能有效地避免患兒發(fā)生醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。馮超等[14]認為，避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷發(fā)生的最可靠辦法是在患兒骨折端的外側進針。

4.3 針道感染

有報道稱[15]，在接受閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術的肱骨髁上骨折患兒中，有0.1%～6.6%的患兒可發(fā)生針道感染。在為此類患兒口服抗生素及拔出克氏針后，其感染癥狀即可消失。臨床研究表明，患兒在發(fā)生針道感染時，其骨折端已經(jīng)較為穩(wěn)定，即使拔除克氏針也不會導致其骨折端發(fā)生移位。

4.4 肘內(nèi)翻畸形

肘內(nèi)翻畸形也叫“槍托畸形”，是肱骨髁上骨折患兒術后最常見的并發(fā)癥[16]?；純涸谛g后易發(fā)生肘內(nèi)翻畸形的原因主要是其骨折端復位不良，或骨折端畸形愈合。近年來，隨著微創(chuàng)手術技術的發(fā)展，患兒在接受閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術后其肘內(nèi)翻畸形的發(fā)生率已經(jīng)明顯下降。臨床研究表明，在對患兒進行閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術時，若將其B角恢復正常，且術后保持克氏針穩(wěn)定，就能有效地避免其發(fā)生肘內(nèi)翻畸形。

5 小結

綜上所述，肱骨髁上骨折是小兒最常見的骨折類型之一。用閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術對該病患兒進行治療可取得顯著的成效。在對該病患兒進行閉合復位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定術時，為了提高臨床療效，應針對不同類型的骨折患兒采用不同的進針點、進針數(shù)量和進針角度。