程國(guó)斌, Tom Tomlinson

(1.東南大學(xué) 醫(yī)學(xué)人文學(xué)系,江蘇 南京 211189； 2.密歇根州立大學(xué) 生命科學(xué)倫理與人文研究中心 美國(guó) 密歇根州東蘭辛市)

2015—2016年，筆者在美國(guó)密歇根州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院生命科學(xué)倫理與人文研究中心訪學(xué)期間，每周都會(huì)與該中心主任Tomlinson教授進(jìn)行兩個(gè)小時(shí)左右的學(xué)術(shù)對(duì)話。筆者的原初目標(biāo)是發(fā)現(xiàn)中美兩國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在基本理念和實(shí)踐模式上的差異并從中汲取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。但有趣的是，每當(dāng)筆者試圖用社會(huì)和文化的特殊性來(lái)解釋某種中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理現(xiàn)象的時(shí)候，Tomlinson教授都會(huì)用“事實(shí)上，在美國(guó)也有相似的情況……”開(kāi)始他的回應(yīng)。在一年的時(shí)間內(nèi)，我們對(duì)諸多臨床倫理問(wèn)題進(jìn)行了反復(fù)的討論甚至爭(zhēng)辯，最后的結(jié)果呈現(xiàn)出一種與最初的預(yù)期不同的圖景，那就是，固然不同文化傳統(tǒng)和社會(huì)歷史條件會(huì)建構(gòu)出不同的倫理思想和道德實(shí)踐方式，但以人與真實(shí)世界的相互關(guān)系而言，中美兩國(guó)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)思考和道德實(shí)踐似乎呈現(xiàn)出一種相似的內(nèi)在發(fā)展規(guī)律，這就使我們有可能超越一種文化戰(zhàn)爭(zhēng)的語(yǔ)境而找到展開(kāi)交流與合作的基礎(chǔ)。

這些對(duì)話持續(xù)刺激著我不斷拓寬和深化自己的思考。有鑒于此，筆者再次邀請(qǐng)Tomlinson教授就“病人自主權(quán)”這一主題展開(kāi)學(xué)術(shù)對(duì)話，主要圍繞中美兩國(guó)“病人自主權(quán)”的主要觀念、歷史發(fā)展過(guò)程和當(dāng)前關(guān)注的主要問(wèn)題等方面展開(kāi)對(duì)話和比較。本文的首要目的，是使讀者能夠更準(zhǔn)確地把握兩國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)者在這些問(wèn)題上的真實(shí)看法，探索使對(duì)話得以發(fā)生的共享前提與實(shí)質(zhì)差異究竟是什么。但在寫(xiě)作的過(guò)程中筆者突然意識(shí)到，如果能夠盡可能地復(fù)現(xiàn)真實(shí)對(duì)話過(guò)程，甚至保留雙方誤解和互相解釋的部分，或許更有助于大家理解跨文化交流有可能出現(xiàn)的各種問(wèn)題。所以，本文保留了對(duì)話的原貌，只出于行文流暢的需要進(jìn)行了必要的刪節(jié)。同時(shí)，為了讀者能夠掌握對(duì)話的知識(shí)背景，文章涉及的重要學(xué)術(shù)資源都標(biāo)注了出處，以備查詢(xún)和參考。本次對(duì)話前后持續(xù)了三個(gè)多月的時(shí)間，最后成稿由筆者完成，雖然對(duì)Tomlinson教授的主要觀點(diǎn)的翻譯均與其本人進(jìn)行了磋商和確認(rèn)，但仍然無(wú)法保證能夠完全避免理解上的錯(cuò)誤，特在此聲明，所有文責(zé)均由本人承擔(dān)。

一、一般問(wèn)題

程國(guó)斌：Tomlinson教授您好，感謝您與我一起討論病人自主權(quán)和醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題。為了給讀者一個(gè)更加完整的視野，您是否可以對(duì)美國(guó)目前在病人自主權(quán)和醫(yī)患關(guān)系領(lǐng)域的理論與實(shí)踐的基本特征做出一個(gè)簡(jiǎn)要概括。為了使討論更加凝練，我希望將討論局限在針對(duì)有能力[1]78-79*“能力”對(duì)應(yīng)的英文單詞是Competence，有能力的病人為Competent Patient，對(duì)病人能力的界定在美國(guó)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和法律中也缺乏一個(gè)統(tǒng)一的觀點(diǎn)和規(guī)定，對(duì)避免出現(xiàn)雙方概念偏差，討論中采用的定義取自于密歇根州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理課程選用教材上的描述：病人能夠領(lǐng)會(huì)診斷和預(yù)后的含義、醫(yī)生所推薦的檢查和治療的本質(zhì)、可替代的選項(xiàng)，以及不同選擇的風(fēng)險(xiǎn)和益處、可能的后果。的成年病人這一情境中。

Tomlinson：國(guó)斌你好，很樂(lè)意通過(guò)你與中國(guó)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)者進(jìn)行交流，相信這對(duì)于增加雙方的理解會(huì)起到正好的作用。

如果用一句話來(lái)概括美國(guó)的病人自主權(quán)狀況，那就是，對(duì)于有能力的成年病人，在法律上病人的個(gè)人自主權(quán)占主導(dǎo)地位。但是，在倫理上醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)承諾、病人和病人家庭之間相互的責(zé)任和義務(wù)，都在挑戰(zhàn)著一種對(duì)“自主權(quán)”的過(guò)于簡(jiǎn)單的理解。

需要注意的是，在美國(guó)，當(dāng)我們談到一個(gè)心智上有能力的成年病人的自主權(quán)時(shí)，主要指的是拒絕治療(甚至是挽救生命的治療)的權(quán)利，而這一權(quán)利一般被認(rèn)為是無(wú)可爭(zhēng)辯的，除非病人的拒絕有可能對(duì)其他人造成潛在的傷害，比如烈性傳染病病人拒絕被隔離。尤其是涉及侵入性治療的時(shí)候，這一權(quán)利更受到法律的嚴(yán)格保護(hù)，由醫(yī)務(wù)人員必須獲得病人知情同意的法律責(zé)任加以保證。但當(dāng)病人拒絕了醫(yī)學(xué)上非常有效和有益的治療時(shí)，醫(yī)生還是經(jīng)常會(huì)感到困擾，不知道在除了服從病人自主決定之外自己還能夠和應(yīng)該做什么。醫(yī)生應(yīng)當(dāng)維護(hù)病人最大利益這一專(zhuān)業(yè)道德承諾，鼓勵(lì)他們?nèi)L試說(shuō)服病人改變主意，但醫(yī)生是否能用“善意的謊言”或者“軟性強(qiáng)迫”(Soft Coercion)這樣的策略來(lái)履行這一任務(wù)，仍然是一個(gè)充滿爭(zhēng)議的問(wèn)題[2]。

程國(guó)斌：在目前中國(guó)的臨床實(shí)踐中，如果不涉及他人和公共利益，一個(gè)有能力的病人接受或拒絕治療的權(quán)利也被認(rèn)為是無(wú)可爭(zhēng)辯的，目前中國(guó)的相關(guān)法律法規(guī)也都對(duì)病人的知情同意權(quán)做出了明確的規(guī)定。我的問(wèn)題是，在美國(guó)病人是否有主動(dòng)選擇何種醫(yī)療方案的權(quán)利？之所以提出這個(gè)問(wèn)題，是因?yàn)樵诮裉旖?jīng)常困擾中國(guó)醫(yī)生的一個(gè)場(chǎng)景就是，病人會(huì)向他們提出不符合醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)規(guī)范的要求。醫(yī)生雖然很反感這樣的要求，因?yàn)檫@既冒犯了專(zhuān)業(yè)尊嚴(yán)又有可能傷害到病人自己，但在現(xiàn)實(shí)中他們只能盡量去說(shuō)服病人而無(wú)法直接拒絕，否則便有可能引發(fā)投訴或者醫(yī)患糾紛，而病人的申訴理由往往就是醫(yī)生不尊重他們的“自主權(quán)”。

Tomlinson：對(duì)這個(gè)問(wèn)題的回答是：病人自主權(quán)是一種消極權(quán)利而非積極權(quán)利，這意味著他們有權(quán)拒絕醫(yī)生建議的治療，或者可以在醫(yī)生提供的選項(xiàng)中做出選擇。但不可能存在一種允許病人決定自己想要何種醫(yī)療干預(yù)的積極權(quán)利，因?yàn)檫@有可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療專(zhuān)業(yè)人士無(wú)法踐行自己的專(zhuān)業(yè)操守(Professional Integrity，有時(shí)也譯為“職業(yè)道德”)。有很多理由支持這一點(diǎn)，例如病人要求的治療對(duì)他們自己是有害的、是無(wú)法提供的或者其他病人的需求更加緊迫?？傊?，這與醫(yī)生作為一個(gè)共同體對(duì)社會(huì)做出的總體承諾相關(guān)，這一承諾既要求醫(yī)生在病人拒絕了對(duì)其有益的治療時(shí)去說(shuō)服他們接受，也要求醫(yī)生拒絕病人不適當(dāng)?shù)囊螅蛘哂媚愕脑?，拒絕那些不符合醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)規(guī)范的要求。

嚴(yán)格來(lái)說(shuō)，在美國(guó)目前的醫(yī)療制度下，這一問(wèn)題主要出現(xiàn)在一種非常特殊的情境中，那就是病人或其家屬在疾病的終末期仍然要求提供醫(yī)學(xué)上無(wú)效(在某些情況下甚至是有害)的治療，如對(duì)臨終病人實(shí)施復(fù)蘇術(shù)。近些年來(lái)，美國(guó)的學(xué)者開(kāi)始把涉及這種醫(yī)學(xué)無(wú)效治療問(wèn)題與一般性病人自主權(quán)問(wèn)題區(qū)分開(kāi)來(lái)，視之為更嚴(yán)重的倫理難題。在實(shí)踐領(lǐng)域，目前已經(jīng)有很多醫(yī)院都制定了或開(kāi)始制定相關(guān)的政策，授權(quán)醫(yī)生可以不再給病人提供無(wú)效的治療，而不管病人或者家屬是否提出了要求。

程國(guó)斌：我接受病人自主權(quán)是一種消極權(quán)利的解釋?zhuān)@對(duì)于澄清什么才是病人合理的權(quán)利訴求有很大的幫助。但涉及醫(yī)學(xué)無(wú)效治療的情況時(shí)，中國(guó)的倫理學(xué)家只會(huì)建議醫(yī)生去盡可能地說(shuō)服病人和家屬，很少會(huì)考慮將這個(gè)決定權(quán)交給醫(yī)生而無(wú)視患方的意愿。畢竟，何謂“無(wú)效”并不僅僅是一個(gè)客觀醫(yī)學(xué)判斷，而是與患者自己的價(jià)值觀、個(gè)人感受聯(lián)系在一起的，例如給晚期癌癥患者使用積極化療措施并不能治愈他們，但卻有可能起到安撫患者情緒并給予其希望，這很難說(shuō)是無(wú)效的治療。如果允許醫(yī)生單方面代替病人做出是否無(wú)效的判斷，很可能是對(duì)病人自主權(quán)的傷害。

Tomlinson：我同意“無(wú)效”這一概念在不同的個(gè)人價(jià)值觀下會(huì)有不同的界定標(biāo)準(zhǔn)，事實(shí)上有一些美國(guó)學(xué)者與你一樣，也認(rèn)為治療是否無(wú)效應(yīng)該由病人一方?jīng)Q定，醫(yī)生單方面決定不提供無(wú)效治療就是對(duì)病人自主權(quán)的違背。但其他學(xué)者，包括我在內(nèi)，認(rèn)為對(duì)治療的價(jià)值判斷不能僅僅由病人或其家庭單方面做出，相反，它更應(yīng)該是醫(yī)學(xué)共同體的專(zhuān)業(yè)判斷[3]。為了理解這一論斷，需要回到一個(gè)更基本的問(wèn)題上：為什么尊重病人的自主權(quán)是重要的？在我看來(lái)，病人自主權(quán)的合理性與其在醫(yī)療事務(wù)上的最終目標(biāo)有關(guān)，而這個(gè)最終目標(biāo)包括兩個(gè)部分，一是實(shí)現(xiàn)其個(gè)人價(jià)值觀，二是實(shí)現(xiàn)其最大的醫(yī)療利益。而這個(gè)最大利益在現(xiàn)實(shí)上依賴(lài)于那個(gè)塑造了醫(yī)療專(zhuān)業(yè)共同體的社會(huì)價(jià)值與合法性的專(zhuān)業(yè)承諾——向病人提供幫助而不是傷害。所以，一種治療是否無(wú)效，并不取決于這種治療是否“絕對(duì)無(wú)效”(這是不存在的)，也不取決于它是否“萬(wàn)一有效”(這是病人經(jīng)常采取的理由)，而是取決于這一判斷是否“合理”，而這一合理性的標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)承諾與社會(huì)價(jià)值共識(shí)(因此病人也會(huì)參與其中)之間所達(dá)成的平衡與統(tǒng)一，并且不能不適當(dāng)?shù)赜绊懙狡渌袃r(jià)值的社會(huì)的善與自由的實(shí)現(xiàn)。醫(yī)生和病人之間并不是一個(gè)零和游戲，反對(duì)醫(yī)生的職業(yè)傲慢、濫用權(quán)威的最佳方式不是提高病人做出任意決定的權(quán)力，而是不斷促進(jìn)有效的社會(huì)對(duì)話。

程國(guó)斌：這個(gè)論述有助于破除對(duì)美國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的兩個(gè)刻板印象，即美國(guó)的臨床倫理實(shí)踐中病人自主權(quán)具有絕對(duì)的優(yōu)先性，以及西方現(xiàn)代病人自主權(quán)的提出就是為了對(duì)抗現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的專(zhuān)業(yè)權(quán)力和家長(zhǎng)制作風(fēng)。事實(shí)上，美國(guó)學(xué)者的態(tài)度并不是對(duì)醫(yī)生權(quán)力和病人權(quán)利進(jìn)行對(duì)抗性比較，而是在醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)承諾和病人自主意愿的合理性?xún)?nèi)核的統(tǒng)一上展開(kāi)論證，并且將問(wèn)題的解決指向了醫(yī)生和病人之間的某種平衡。中國(guó)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)家對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行思考和論證的思路與此十分相似，也不會(huì)從醫(yī)生專(zhuān)業(yè)權(quán)力的角度進(jìn)行論證，而是會(huì)將病人自己的最大利益、社會(huì)整體利益(包括衛(wèi)生資源的有效分配和社會(huì)公眾的健康利益)以及醫(yī)生對(duì)社會(huì)整體的責(zé)任綜合起來(lái)進(jìn)行考量。但有趣的是，相對(duì)于崇尚個(gè)人主義的美國(guó)，中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理界反而會(huì)更強(qiáng)調(diào)病人或其家屬在這個(gè)問(wèn)題上的最終決定權(quán)[4]。

在醫(yī)患關(guān)系這個(gè)問(wèn)題上，還有一個(gè)比較特殊的中國(guó)問(wèn)題，那就是病人的家庭成員往往在臨床決策過(guò)程中扮演了過(guò)于重要的角色。例如，當(dāng)病人的診斷是癌癥，或者患者年齡較大、收入較低、生活不能自理，包括前面提到的進(jìn)行臨終治療決策的時(shí)候，即使病人的理智能力并未受損，大多數(shù)中國(guó)醫(yī)生都會(huì)選擇不向病人披露真實(shí)信息，而轉(zhuǎn)向與其家屬協(xié)商決策，這在本質(zhì)上傷害了病人自主權(quán)的實(shí)現(xiàn)。而且，如果家屬?zèng)Q策與病人自身的意愿甚至醫(yī)療利益存在沖突，醫(yī)生們會(huì)發(fā)現(xiàn)自己缺乏有效的手段來(lái)保護(hù)病人，因?yàn)闆](méi)有法律和倫理規(guī)范對(duì)有能力的病人的自主權(quán)做出過(guò)優(yōu)先性和排他性的規(guī)定。同時(shí)，基于中國(guó)傳統(tǒng)的家庭倫理文化，在現(xiàn)實(shí)中病人很容易屈從于家庭集體利益的壓力，但這樣的決定還能夠算是一種“自主的”決定嗎？

Tomlinson：我首先需要提醒你，不要用“個(gè)人主義”這一概念來(lái)概括美國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)尤其是臨床倫理實(shí)踐。在美國(guó)，從法律上來(lái)說(shuō)，不論家人是支持還是反對(duì)，醫(yī)療決策的權(quán)利可以由病人單獨(dú)實(shí)施而無(wú)須任何家人的介入，但有關(guān)于家人介入醫(yī)療決策的倫理規(guī)范比法律規(guī)定要復(fù)雜得多。和世界上所有的國(guó)家一樣，美國(guó)的家庭也是被家庭成員之間相互的義務(wù)、責(zé)任和情感的網(wǎng)絡(luò)捆綁在一起的整體[5]179。臨床倫理實(shí)踐無(wú)法把家庭排除在外，比如護(hù)士們經(jīng)常會(huì)鄙視那些很少探望住院老母親的家屬，病人們也經(jīng)常會(huì)為了避免給家人帶來(lái)麻煩而拒絕一些醫(yī)生的建議。如果病人做出類(lèi)似的決策是出于自發(fā)的情感或責(zé)任的理由，而不是受到醫(yī)療費(fèi)用壓力或家人脅迫的結(jié)果，我傾向于認(rèn)為這是一個(gè)在倫理上可以接受的“自主決定”。

程國(guó)斌：我也同樣需要聲明，用“家庭主義”一詞來(lái)定義中國(guó)的臨床倫理實(shí)踐是不適當(dāng)?shù)?。事?shí)上，這一問(wèn)題之所以成為問(wèn)題，恰恰是因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)的中國(guó)臨床倫理實(shí)踐并非完全遵循家庭整體優(yōu)先的原則。在中國(guó)最普及的醫(yī)學(xué)倫理辭典和教科書(shū)上對(duì)病人自主權(quán)和知情同意的規(guī)定[6]216;[7]44，與你們所使用的教科書(shū)基本一致；在實(shí)踐環(huán)節(jié)，有越來(lái)越多的病人開(kāi)始主張自己的知情權(quán)，[8]希望參與甚至主導(dǎo)自己的醫(yī)療決策[9]；而醫(yī)生出于保護(hù)患者的醫(yī)療利益和權(quán)利的考慮，則認(rèn)為應(yīng)該告知患者真相，或者至少是一部分真實(shí)信息(尤其是診斷信息)[10]。所以在我看來(lái)，今天中國(guó)的病人自主權(quán)和醫(yī)患關(guān)系已經(jīng)處在一種價(jià)值多元化的狀況之中了。

但由于自主權(quán)、知情同意等概念基本上是在20世紀(jì)80年代從西方引進(jìn)的，它們與中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理傳統(tǒng)和醫(yī)療生活習(xí)慣還是存在很多不協(xié)調(diào)的地方，對(duì)這些概念的理解和應(yīng)用也常常面臨沖突，在近年來(lái)有很多學(xué)者開(kāi)始思考如何建構(gòu)起一種基于中國(guó)倫理傳統(tǒng)的不同的倫理規(guī)范體系，如“儒家醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”[11]。我贊同他們所進(jìn)行的理論本土化建構(gòu)的努力，因?yàn)槿魏我环N倫理學(xué)都不可能擺脫它自身的歷史土壤，但不贊同簡(jiǎn)單地把西方(或者美國(guó))的醫(yī)學(xué)倫理界定為個(gè)人主義而把中國(guó)的界定為家庭主義，更擔(dān)憂這種通過(guò)觀念和理論建構(gòu)的方式是否能真的推動(dòng)醫(yī)學(xué)倫理規(guī)范和實(shí)踐變革。

下面，我希望與您繼續(xù)就美國(guó)的相關(guān)倫理規(guī)范和法律的形成過(guò)程和歷史條件展開(kāi)討論，希望能對(duì)這些問(wèn)題做出一些澄清。

二、歷史問(wèn)題

Tomlinson：在美國(guó)以及一般意義上的西方世界中，病人自主權(quán)和醫(yī)患關(guān)系也經(jīng)歷了一個(gè)非常復(fù)雜的歷史演化過(guò)程，有一點(diǎn)需要特別強(qiáng)調(diào)，那就是病人擁有自主選擇權(quán)的歷史是很短的[12]2-3，事實(shí)上，在美國(guó)，直到20世紀(jì)70年代早期，醫(yī)生向病人隱瞞其癌癥的診斷而代之與家屬溝通都是非常常見(jiàn)的。

先從病人與其家庭的關(guān)系說(shuō)起。從前現(xiàn)代時(shí)期到19世紀(jì)后期，病人的權(quán)力與一般性的社會(huì)權(quán)力的分配結(jié)構(gòu)相一致，男性家長(zhǎng)在傳統(tǒng)上擁有對(duì)其他家庭成員(包括其妻子和成年子女)的權(quán)力(包括醫(yī)療決策的權(quán)力)。對(duì)于那些仍然居住在原生家庭中的孩子就更是如此，他們被要求必須“尊敬自己的父母”。這是一個(gè)在西方猶太人、基督教和伊斯蘭教傳統(tǒng)中普遍存在的誡命，我相信這與世界上其他地區(qū)的情況應(yīng)該是一樣的。當(dāng)然，這種父權(quán)制會(huì)受到社會(huì)環(huán)境的影響，特定的環(huán)境會(huì)削弱家長(zhǎng)的掌控權(quán)。第一個(gè)重要因素是家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生的變化，隨著歷史的推移，不斷發(fā)展的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)將子女們帶離家鄉(xiāng)，并使他們只依賴(lài)自己生活，家長(zhǎng)對(duì)兒女的掌控權(quán)也就隨著距離的增加而逐漸消散。在歐洲，這些變化還伴隨著更深刻的宗教、科學(xué)和哲學(xué)變革，新教改革樹(shù)立了“信者皆為祭司”即認(rèn)為個(gè)人不需要中間人就可以直接與神溝通的信念，文藝復(fù)興運(yùn)動(dòng)則將新知識(shí)的生產(chǎn)和傳播的權(quán)利交給了個(gè)人[13]206。這些都不斷推動(dòng)著個(gè)體從家庭權(quán)威中獨(dú)立出來(lái)。

在醫(yī)患關(guān)系方面，這個(gè)時(shí)期的醫(yī)學(xué)和醫(yī)生對(duì)病人沒(méi)有任何特別的權(quán)力。這首先是因?yàn)?，?dāng)時(shí)的醫(yī)生賴(lài)以開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)的醫(yī)學(xué)理論——如四體液學(xué)說(shuō)是大眾非常熟悉的，受過(guò)良好教育的患者可以準(zhǔn)確地理解醫(yī)生們說(shuō)的是什么。這一切，要等到由巴斯德和其他人開(kāi)創(chuàng)的真正的科學(xué)醫(yī)學(xué)興起之后才會(huì)發(fā)生改變——醫(yī)生的知識(shí)現(xiàn)在不僅更有效，它變得更加深?yuàn)W，再也不是普通人能夠獲得的那種知識(shí)了[14]。這種特殊的知識(shí)為醫(yī)生提供了以前從未有的社會(huì)權(quán)威，又進(jìn)一步強(qiáng)化了對(duì)患者保密壞消息的傳統(tǒng)做法。19世紀(jì)一位著名美國(guó)醫(yī)生曾經(jīng)對(duì)年輕醫(yī)生告誡說(shuō)，“除了你自己已經(jīng)為他準(zhǔn)備好的所有醫(yī)療手段之外，你的病人并沒(méi)有更多的權(quán)力去獲得你所知道的一切事實(shí)……他只得到對(duì)他來(lái)說(shuō)有益的那些事實(shí)就夠了”[15]。他的意思是說(shuō)，信息本身就是一種醫(yī)藥，所以與其他醫(yī)藥一樣，是否使用以及如何使用它們應(yīng)該取決于醫(yī)生。但即使無(wú)法獲得信息，19世紀(jì)大多數(shù)病人仍然對(duì)自己的醫(yī)療事務(wù)具有高度的控制權(quán)，這是因?yàn)閹缀跛械闹委熀妥o(hù)理(對(duì)于負(fù)擔(dān)得起的上層階級(jí)人士)都是在病人家中提供的，在這種情景下醫(yī)生只是一位客人，幾乎無(wú)法向主人提出要求。但隨著科學(xué)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)院的興起，這種情況也隨之發(fā)生了變化。醫(yī)生現(xiàn)在不僅有自己的特殊知識(shí)，還擁有了根據(jù)這些知識(shí)創(chuàng)造的治療和干預(yù)措施，其中最重要的一點(diǎn)就是醫(yī)療活動(dòng)開(kāi)始從家庭進(jìn)入醫(yī)院。隨著病人進(jìn)入醫(yī)院，在各種專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)、醫(yī)療儀器和規(guī)章制度的包圍之中，即使是受過(guò)良好教育的病人也很難理解和介入醫(yī)療活動(dòng)，控制他們的醫(yī)生就開(kāi)始獲得越來(lái)越多的權(quán)力，并在19世紀(jì)末形成了現(xiàn)在熟知的所謂“醫(yī)療家長(zhǎng)主義”。

程國(guó)斌：總體來(lái)看，到19世紀(jì)末為止，病人權(quán)利在西方的發(fā)展，經(jīng)歷了一個(gè)病人從家庭權(quán)威下逐步獨(dú)立出來(lái)但又漸漸屈從于醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)權(quán)威的過(guò)程，社會(huì)總體制度環(huán)境、醫(yī)學(xué)知識(shí)形態(tài)和醫(yī)療組織模式是導(dǎo)致這些變化最主要的因素。對(duì)病人自主權(quán)的影響因素的分析基本也適用于中國(guó)歷史，但其具體的歷史演進(jìn)過(guò)程卻呈現(xiàn)出不同的特點(diǎn)。

在前現(xiàn)代時(shí)期的中國(guó)，醫(yī)療模式是整合在社會(huì)權(quán)力秩序中的病人家長(zhǎng)主導(dǎo)模式，這一點(diǎn)與前現(xiàn)代的西方世界是相似的。有歷史學(xué)家認(rèn)為，“在二十世紀(jì)以前的中國(guó)，……病人這方全家都會(huì)參與醫(yī)療過(guò)程，而且握有最終決定權(quán)，……如此一來(lái)，醫(yī)療過(guò)程便變成一個(gè)全家參與，又同多位醫(yī)生磋商協(xié)調(diào)的復(fù)雜過(guò)程”[16]477。這一有關(guān)病人一方在醫(yī)患關(guān)系中擁有主導(dǎo)權(quán)的結(jié)論是非常準(zhǔn)確的，但進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療決策和治療當(dāng)中起到主導(dǎo)作用的始終還是一家之主，他們承擔(dān)了選擇醫(yī)生、主持診療過(guò)程、與多方協(xié)商并最后確定治療方案的主要責(zé)任[17]。只有在很特殊的情境下某些特定家人的重要程度才會(huì)有增加，如對(duì)幼兒或家中女眷的治療活動(dòng)中家庭中地位較高的年長(zhǎng)女性有可能起到重要甚至決定性的作用[18]249。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的知識(shí)特征同樣也是形成這種醫(yī)患關(guān)系的重要因素之一。例如中醫(yī)學(xué)的基本概念如“陰”“陽(yáng)”就不僅是醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，也是中國(guó)人用來(lái)表述、規(guī)范和理解所有事務(wù)的通用符號(hào)[19]2，所以具有一定文化素養(yǎng)的病人都可以比較自如地與醫(yī)生交流，對(duì)醫(yī)生開(kāi)出的治療方案進(jìn)行評(píng)價(jià)、監(jiān)控與干預(yù)。醫(yī)療活動(dòng)的場(chǎng)所同樣在強(qiáng)化著病人一方的權(quán)利，傳統(tǒng)中國(guó)社會(huì)的診病流程是：醫(yī)生應(yīng)請(qǐng)上門(mén)施診，在病人、家屬或朋友的監(jiān)督下進(jìn)行診查，開(kāi)方完成之后由病人家屬配置藥物并提供基本治療，這就使得病家在選擇醫(yī)生、決定治療方案和執(zhí)行治療上都具有無(wú)可置疑的自主權(quán)。

這種情況，直到19世紀(jì)末期西醫(yī)和醫(yī)院大量進(jìn)入中國(guó)的時(shí)候還存在著。雖然有一些接受西方教育的中國(guó)知識(shí)精英希望將在西方世界19世紀(jì)末成形的醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)機(jī)制引進(jìn)中國(guó)，并用科學(xué)、社會(huì)進(jìn)步和現(xiàn)代政治等話語(yǔ)賦予其合法性[20]。但一般平民對(duì)西醫(yī)學(xué)的態(tài)度始終是充滿了好奇和警惕的實(shí)用主義，人們并不介意接受洋人醫(yī)生“神奇”的治療手段，但不會(huì)輕易服從醫(yī)生的權(quán)威和陌生的規(guī)則。當(dāng)時(shí)進(jìn)入中國(guó)的西醫(yī)醫(yī)院不得不對(duì)中國(guó)傳統(tǒng)做出妥協(xié)，放棄了很多在歐洲的標(biāo)準(zhǔn)做法，例如允許病人家屬進(jìn)入醫(yī)院并負(fù)責(zé)照料病人[21]183，193,206-215。再加上當(dāng)時(shí)西醫(yī)的數(shù)量及總體服務(wù)能力極為有限[22]59-64，它不可能對(duì)中國(guó)人的整體上的醫(yī)療生活方式造成重大的影響。這一局面使當(dāng)時(shí)不少致力于推廣西醫(yī)的精英們非常沮喪，以至于胡適先生說(shuō)出了中國(guó)人“還不配做病人”這樣的話[23]序言頁(yè)4。

中國(guó)醫(yī)患關(guān)系發(fā)生根本性變化，要等到中華人民共和國(guó)成立，醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)變?yōu)楣彩聞?wù)，衛(wèi)生所、醫(yī)院等逐漸成為醫(yī)療活動(dòng)的主要空間之后。在這個(gè)時(shí)期，強(qiáng)有力的國(guó)家政治秩序完全整合了醫(yī)患關(guān)系，用基于集體主義的平等話語(yǔ)賦予了病人一定的權(quán)利，但它們和醫(yī)生的權(quán)力一樣，都必須經(jīng)過(guò)科學(xué)正確性和政治先進(jìn)性的檢驗(yàn)才能夠發(fā)揮作用。這一意義結(jié)構(gòu)等到20世紀(jì)80年代從西方引進(jìn)現(xiàn)代性的病人自主權(quán)概念之后，才開(kāi)始受到?jīng)_擊。醫(yī)療中的家庭干預(yù)雖然已經(jīng)喪失了基于封建家長(zhǎng)制的權(quán)威，但在人們的日常生活主要還是以家庭為基本單位來(lái)組織的情況下，家屬參與甚至決定醫(yī)療的權(quán)力結(jié)構(gòu)一直得到了延續(xù)[24]。事實(shí)上，當(dāng)代中國(guó)第一篇明確談及病人自主與家屬干預(yù)關(guān)系的文章是20世紀(jì)90年代中期才出現(xiàn)的[25]。

Tomlinson：這樣看起來(lái)，中國(guó)病人權(quán)利和醫(yī)患關(guān)系的改變更多的是被外部力量推動(dòng)的結(jié)果，而且它要對(duì)抗的主要力量也不是醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)權(quán)威。但在美國(guó)，19世紀(jì)末成型的醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)制度和權(quán)威，卻幾乎在其誕生的同時(shí)就注定會(huì)受到挑戰(zhàn)，因?yàn)橥苿?dòng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)化發(fā)展和病人個(gè)人權(quán)利增加的歷史環(huán)境和過(guò)程幾乎是相同的。

“醫(yī)學(xué)家長(zhǎng)主義”受到的第一個(gè)挑戰(zhàn)是“施倫多夫?qū)~約醫(yī)院學(xué)會(huì)案”(Schloendorff VS Society of New York Hospital，N.Y. 1914)。在這個(gè)案例中，病人施倫多夫先生同意接受一個(gè)麻醉下的疑似纖維瘤的檢查，但反復(fù)強(qiáng)調(diào)不要做任何手術(shù)。盡管他事先明確表達(dá)了拒絕的意見(jiàn)，但醫(yī)生還是摘除了腫瘤，之后病人因?yàn)槭中g(shù)造成的壞疽和其他并發(fā)癥而痛苦不堪。對(duì)這個(gè)案子的法庭裁決指出：“每一個(gè)成年并且能夠理智表達(dá)的人類(lèi)，有權(quán)利決定對(duì)自己的身體什么才是可以做的；醫(yī)生在沒(méi)有獲得病人同意的情況下就實(shí)施手術(shù)是一種攻擊行為(Assault)……”[26]這是首先確認(rèn)病人同意或拒絕接受治療的權(quán)利重要案例之一。 之后其他一些案例也隨之發(fā)生，其中甚至包括了捍衛(wèi)拒絕救命治療的法律權(quán)利的案例，如因?yàn)樽诮淘蚓芙^輸血的案例[27]。必須要注意到，這些案例僅僅確立了對(duì)醫(yī)生建議的治療給予同意或者拒絕的權(quán)利，而這一權(quán)利建立在人們保護(hù)自己的身體不受他人侵害的權(quán)利之上，與保護(hù)一個(gè)人的住所不受侵害的權(quán)利是非常相似的。在哲學(xué)上，這些案例在病人是否接受醫(yī)生的建議做出知情決策的權(quán)利方面幾乎什么都沒(méi)有做，并且僅僅是向今天所理解的病人自主權(quán)或自我決定權(quán)所邁出的第一步。

程國(guó)斌：我注意到在這個(gè)案例中，醫(yī)生違背病人的意愿的行為造成了不良后果，如果醫(yī)生的做法是促進(jìn)了病人的福利，法庭是否還會(huì)裁決醫(yī)生的決策是錯(cuò)誤的呢？

Tomlinson：事實(shí)上，當(dāng)這些案件提交法庭時(shí)通常是作為民事訴訟，指控的是未獲得同意的醫(yī)療行為導(dǎo)致患者受到傷害，因此患者應(yīng)該得到賠償，所以后果對(duì)判決來(lái)說(shuō)還是很重要的。但還存在一個(gè)曾經(jīng)有效并且現(xiàn)在仍然有效的訴訟策略，即聲稱(chēng)醫(yī)生在未獲患者同意的情況下實(shí)施治療屬于人身傷害的刑事犯罪(Battery，直譯為“毆打罪”)，這一罪名的要點(diǎn)是未經(jīng)許可的接觸而無(wú)關(guān)乎是否有意要造成傷害[28]。為避免此類(lèi)刑事指控，一旦患者拒絕，想要實(shí)施治療的醫(yī)生必須先得到法院的許可，但除非患者智力不健全不足以做出決定，或者患者拒絕治療會(huì)給他人帶來(lái)嚴(yán)重的風(fēng)險(xiǎn)，通常法院不會(huì)給出許可。從法律的角度來(lái)看，這一罪行的成立與醫(yī)生的良好意圖或醫(yī)療后果是無(wú)關(guān)的，但在現(xiàn)實(shí)中，是否要對(duì)醫(yī)生提出刑事指控是由檢察官?zèng)Q定的，如果病人并未因此受到傷害，檢察官很可能不會(huì)提起訴訟。

另一個(gè)需要注意的問(wèn)題是，施倫多夫案和其他類(lèi)似案件只確定了同意權(quán)，知情權(quán)的概念要等到1952年才首次被提出，在經(jīng)過(guò)了一系列法律案件的催化，終于在1972年開(kāi)始了對(duì)這一概念的嚴(yán)肅討論。[29]1271但在這些案件的裁決中，一般都不是基于對(duì)患者知情同意權(quán)的明確承諾。法院面臨的問(wèn)題，不是確認(rèn)提供什么信息才能最大限度地提高病人的自主選擇，而是如果因?yàn)槭韬龆鴽](méi)有對(duì)某項(xiàng)可能對(duì)病人造成傷害的治療獲得同意，需要提供哪些信息才能避免承擔(dān)責(zé)任。直到今天，在美國(guó)的很多州，醫(yī)生所需要披露的只是根據(jù)專(zhuān)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)(Professional Standard)通常情況下需要提供的信息，而不是一個(gè)理性主體想獲得的信息，更談不上去提供患者個(gè)人想要或需要獲得信息[30]。基于這些案例所組成的法治發(fā)展史，今天在美國(guó)的醫(yī)院或診所里大多數(shù)正式的書(shū)面同意都是關(guān)于手術(shù)的，其他形式的治療，如藥物治療通常被認(rèn)為不需要簽訂書(shū)面文件。但另一方面，很大程度上是由于20世紀(jì)70年代后期在美國(guó)開(kāi)始的生命倫理文化運(yùn)動(dòng)的影響，有關(guān)知情同意的道德理念以及這一概念所代表的病人自主權(quán)觀念，即使并非總是能夠真的實(shí)現(xiàn)，也已經(jīng)滲透到醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)共同體的話語(yǔ)修辭和各種宣言中，廣泛地被醫(yī)生和社會(huì)公眾所熟悉和接受了。

但這些判例中沒(méi)有一個(gè)是在有能力的成年患者做出決定的情境中為家庭發(fā)揮作用留下空間。只有當(dāng)病人是未成年人或不再勝任時(shí)，家人在病人治療上的權(quán)威才會(huì)被確認(rèn)，這是在普通法被長(zhǎng)期確立的原則，在許多個(gè)世紀(jì)的案例裁決被一直傳承著。在目前的美國(guó)，這一原則普遍體現(xiàn)在各州法規(guī)中，這些法規(guī)規(guī)定了當(dāng)患者沒(méi)有合法任命某人擔(dān)任醫(yī)療決策代理人時(shí)誰(shuí)應(yīng)該對(duì)其醫(yī)療有決策權(quán)，并且為這些患者確定了決策代理人的優(yōu)先清單，這一清單總是按照親密關(guān)系遞減的原則從家庭成員開(kāi)始排列[31]。

程國(guó)斌：與美國(guó)的內(nèi)生性發(fā)展模式不同，中國(guó)當(dāng)代病人權(quán)利的概念演進(jìn)是一個(gè)引進(jìn)外部思想資源并逐漸本土化的過(guò)程，在這個(gè)過(guò)程中發(fā)生了很多概念和意義的(不含貶低意義的)錯(cuò)構(gòu)。例如，在自主權(quán)概念最初被引入中國(guó)的時(shí)候，有學(xué)者認(rèn)為自主權(quán)是從屬于健康權(quán)的，所以即使醫(yī)生侵犯了自主權(quán)，只要沒(méi)有給病人健康造成損害就不需要承擔(dān)責(zé)任[32]；而作為回應(yīng)，另一些論者將自主權(quán)解釋為反抗醫(yī)學(xué)家長(zhǎng)制和專(zhuān)業(yè)權(quán)力濫用的方法，認(rèn)為自主權(quán)原則優(yōu)先于最佳利益原則[33-34]。類(lèi)似的錯(cuò)位，應(yīng)該來(lái)源于對(duì)中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)傳統(tǒng)、中國(guó)現(xiàn)實(shí)醫(yī)患關(guān)系狀況、中國(guó)醫(yī)生權(quán)力的真實(shí)結(jié)構(gòu)以及在某種程度上對(duì)西方思想的多重誤判。

在法律層面也存在著概念和立場(chǎng)的曖昧不清，從1982年頒布的部門(mén)法規(guī)《醫(yī)院工作制度》開(kāi)始，歷年頒布的法律法規(guī)如1994年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、2002年《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和2005年《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，都明確規(guī)定了病人知情同意的權(quán)利，但對(duì)于這一權(quán)利的實(shí)施和保護(hù)都缺乏足夠明確的可操作的規(guī)則。在病人和家庭的關(guān)系上，直到2016年頒布的《侵權(quán)責(zé)任法》之前，多數(shù)法規(guī)都將患者和家屬并列為知情同意的主體而未做優(yōu)先秩序界定，這使得在目前中國(guó)的現(xiàn)實(shí)條件下醫(yī)生更傾向選擇去與病人家屬進(jìn)行協(xié)商和獲得同意[35]?！肚謾?quán)責(zé)任法》的規(guī)定發(fā)生了些微改變，在敘述秩序上把患者的同意放在了家屬前面，但并未對(duì)醫(yī)生的責(zé)任做出明確規(guī)定，也未對(duì)違背這一秩序的做法提出罰則，所以在具體實(shí)踐中缺乏足夠的指導(dǎo)力。

1992年被報(bào)道的一個(gè)案例是目前能查到中國(guó)最早出現(xiàn)的維護(hù)病人知情同意權(quán)的案例之一，醫(yī)生出于預(yù)防性治療的目的，未經(jīng)患者同意切除了癌癥病灶對(duì)側(cè)的乳房，法院最后裁定醫(yī)生沒(méi)有履行知情同意是違法行為[36]。但由于中國(guó)法律不屬于判例法系統(tǒng)，這一判例以及此后發(fā)生的很多相關(guān)案件，并不能馬上帶來(lái)法律的完善。在病人與家庭的關(guān)系問(wèn)題上，發(fā)生在2007年北京的一起因?yàn)檎煞蚓芙^簽字而導(dǎo)致醫(yī)生無(wú)法給孕婦實(shí)施手術(shù)，最后孕婦和胎兒均宣告死亡的案例，是第一次引發(fā)社會(huì)廣泛關(guān)注病人個(gè)人自主權(quán)保護(hù)問(wèn)題的案件。在這一案件當(dāng)中，醫(yī)生、衛(wèi)生行政部門(mén)、病人家屬和社會(huì)公眾都表現(xiàn)出了認(rèn)識(shí)與行動(dòng)上的混亂與無(wú)措。這種情況，即使到了今天已經(jīng)有法律提供支持的情況下，仍然沒(méi)有獲得有效的改善，在2017年再一次發(fā)生了因?yàn)槭中g(shù)簽字問(wèn)題而導(dǎo)致孕婦死亡的事件，再一次引發(fā)了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)者、醫(yī)生和社會(huì)公眾對(duì)中國(guó)病人自主權(quán)，尤其是弱勢(shì)群體資助權(quán)保護(hù)問(wèn)題的擔(dān)憂和憤怒。

三、目前的焦點(diǎn)問(wèn)題

程國(guó)斌：最后，請(qǐng)簡(jiǎn)要介紹幾個(gè)您認(rèn)為目前在美國(guó)相關(guān)領(lǐng)域的研究中最重要的問(wèn)題，而我也會(huì)提出幾個(gè)我認(rèn)為最重要的問(wèn)題，以便我們和讀者對(duì)目前雙方學(xué)術(shù)界的研究趨勢(shì)和關(guān)注點(diǎn)有一個(gè)簡(jiǎn)單了解。

Tomlinson：雖然患者自主的原則已經(jīng)在美國(guó)的法律和生命倫理學(xué)中得到了更充分的發(fā)展，并且更加深入到日常實(shí)踐中，但關(guān)于該原則的含義和范圍仍存在爭(zhēng)議，其中有兩個(gè)問(wèn)題是特別重要的。

首先，是患者的自主權(quán)是否不僅包括同意或拒絕治療的權(quán)利，而且還包括要求醫(yī)生提供其不建議的治療的權(quán)利。這個(gè)問(wèn)題開(kāi)始出現(xiàn)在20世紀(jì)90年代初期，主要集中在病人或(更常見(jiàn)的)家屬要求對(duì)心跳停止的終末期病人提供復(fù)蘇治療的時(shí)候，即使醫(yī)生認(rèn)為這是徒勞的或者對(duì)病人造成的傷害遠(yuǎn)大于益處。這引起了患者或家庭的自主權(quán)與尊重醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)承諾之間可能存在的緊張關(guān)系，醫(yī)生有權(quán)以符合專(zhuān)業(yè)操守的方式進(jìn)行實(shí)踐，這要求他只提供那些有益而不是有害的治療，但這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該由醫(yī)學(xué)共同體來(lái)決定。盡管美國(guó)許多醫(yī)院現(xiàn)在制定了有關(guān)“無(wú)效”或“無(wú)益”的治療政策，授權(quán)醫(yī)生可以不顧病人或家庭的要求而拒絕這種治療，但生命倫理學(xué)界對(duì)于如何解決這種緊張局勢(shì)仍然存在分歧[37]。

另一個(gè)問(wèn)題，涉及病人對(duì)疾病的治療和預(yù)后信息的控制。當(dāng)然，人們一般都同意患者有權(quán)知道所有的可用信息，不提供患者要求的信息違背了尊重自主權(quán)的原則。但是，給病人提供他們不想要的信息是否也在違背其自主權(quán)？這對(duì)于疾病終末期的患者來(lái)說(shuō)是一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題，因?yàn)槠渲幸恍┗颊哂锌赡懿幌胫雷约菏欠窕加薪^癥，或者不想知道自己預(yù)計(jì)還能活多久。但無(wú)論如何，給他們提供這些信息會(huì)違反他們的“自主權(quán)”嗎？目前對(duì)這一問(wèn)題也沒(méi)有統(tǒng)一的答案[38]。

程國(guó)斌：我認(rèn)為目前中國(guó)學(xué)界比較關(guān)注的問(wèn)題主要集中在以下幾個(gè)方面：

第一類(lèi)問(wèn)題，涉及病人自主權(quán)的界限及其與醫(yī)生干涉權(quán)的關(guān)系。中國(guó)醫(yī)生經(jīng)常對(duì)美國(guó)同行的執(zhí)業(yè)環(huán)境充滿了羨慕，我把它理解為中國(guó)醫(yī)生對(duì)專(zhuān)業(yè)權(quán)威的渴望。今天的中國(guó)醫(yī)患關(guān)系整體上處于為較為緊張和缺乏信任的狀況，社會(huì)大眾的醫(yī)學(xué)和科學(xué)常識(shí)的匱乏，加上社會(huì)輿論導(dǎo)向和經(jīng)常發(fā)生的醫(yī)患暴力沖突，都使中國(guó)的醫(yī)生感覺(jué)自己缺乏尊嚴(yán)，不被信任。而近年來(lái)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和法學(xué)界興起的對(duì)醫(yī)生干涉權(quán)，尤其是醫(yī)生實(shí)施緊急干預(yù)的具體規(guī)則的討論，本質(zhì)上都是想要明確醫(yī)生與病人之間的權(quán)責(zé)關(guān)系，這仍然還是在繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)化和醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)倫理規(guī)范化的未盡之功。

第二類(lèi)問(wèn)題屬于特殊的中國(guó)問(wèn)題，主要包括如何處理病人家屬的地位和權(quán)力，以及幫助病人應(yīng)對(duì)來(lái)自外部的壓力的過(guò)程中醫(yī)生的責(zé)任和義務(wù)是什么。雖然目前中國(guó)已經(jīng)有越來(lái)越多的醫(yī)生和病人接受了“自主權(quán)”和“知情同意”的概念并渴望由自己來(lái)掌控信息并做出醫(yī)療決策，但在實(shí)踐中醫(yī)生還是很容易忽視病人的自主性而轉(zhuǎn)向與家屬合作，這是因?yàn)橥獠凯h(huán)境壓力如醫(yī)療仍然高度依賴(lài)家庭的經(jīng)濟(jì)和人力資源，社會(huì)觀念如傾向于低估老年患者的能力或?qū)Ω嬷獕南⒌暮蠊龀鲐?fù)面評(píng)價(jià)，以及中國(guó)傳統(tǒng)的家庭倫理價(jià)值觀等因素的影響[39]。而近年來(lái)一系列被廣泛傳播和報(bào)道的案例，引發(fā)了公眾和專(zhuān)業(yè)人員對(duì)中國(guó)病人尤其是處于弱勢(shì)地位的病人(例如老人和女性)的自主權(quán)和醫(yī)療利益保護(hù)狀況的擔(dān)憂，從而引發(fā)了很多的研究和討論，但至少在目前還看不到達(dá)成共識(shí)的希望。

四、結(jié) 語(yǔ)

通過(guò)與Tomlinson教授的對(duì)話，我們發(fā)現(xiàn)，美國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界目前關(guān)注的重點(diǎn)是如何確?；颊咦灾鳈?quán)實(shí)現(xiàn)的同時(shí)保證其醫(yī)療利益的最大化，處理好尊重病人權(quán)利和尊重基于專(zhuān)業(yè)共識(shí)的醫(yī)療善之間的緊張關(guān)系，這是在制度框架基本完善之后追求提高醫(yī)患關(guān)系和倫理實(shí)踐質(zhì)量的努力。這同樣也是中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)界重視的問(wèn)題[40]，但與美國(guó)相比，目前中國(guó)學(xué)界更關(guān)注的問(wèn)題可能還是如何進(jìn)一步完善病人自主權(quán)或知情同意權(quán)的倫理規(guī)范和制度框架，這或許是后發(fā)國(guó)家所必須承認(rèn)的歷史局限性。中國(guó)的病人自主權(quán)和醫(yī)患關(guān)系，正處在一個(gè)傳統(tǒng)與現(xiàn)代、中國(guó)與西方、個(gè)體與家庭相互交織糾結(jié)的狀況，各種理論學(xué)說(shuō)和意見(jiàn)正處于復(fù)雜糾結(jié)的局面。正視目前存在的不足，以真誠(chéng)的態(tài)度面對(duì)現(xiàn)實(shí)，踏踏實(shí)實(shí)地推動(dòng)制度、意識(shí)和實(shí)踐的進(jìn)步，然后在這個(gè)過(guò)程中不斷反思并做出理論總結(jié)，是一條更加可行的道路。

文章的最后要再一次感謝Tomlinson教授。與一般的美國(guó)學(xué)者主要關(guān)注國(guó)內(nèi)事務(wù)，或者西方漢學(xué)研究者的專(zhuān)業(yè)化視角不同，Tomlinson教授對(duì)中國(guó)的興趣，是因?yàn)樗嘈胖辽僭卺t(yī)學(xué)倫理這個(gè)領(lǐng)域世界并不是分裂的，從真實(shí)世界的角度去審視和比較兩個(gè)國(guó)家的醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題，可以用來(lái)檢驗(yàn)各種不同現(xiàn)象背后具有共性的東西，按照他自己的說(shuō)法，那就是醫(yī)學(xué)倫理實(shí)踐的最終目標(biāo)：做出“合理的”(Reasonable)決定。雖然我并不能完全贊同他的結(jié)論，因?yàn)檫@一目標(biāo)多少帶有理性主義的偏向，而且與中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)在思想徑路上存在著不小的差異，但與他的交流使我逐漸產(chǎn)生了這樣一種信念：即使我們處于完全不同的文化傳統(tǒng)和現(xiàn)實(shí)環(huán)境中，有效、真實(shí)的交流仍然是可以實(shí)現(xiàn)的，或者是需要去努力實(shí)現(xiàn)的。