朱成寶

（楚雄州第二人民醫(yī)院，云南楚雄 675000）

1 RDW升高在心血管疾病中的機(jī)制

影響紅細(xì)胞成熟的病理生理改變，例如缺氧、激素分泌異常、營養(yǎng)物質(zhì)缺乏等，均可導(dǎo)致紅細(xì)胞分布寬度（RDW）水平升高。目前認(rèn)為，RDW升高與心血管疾病相關(guān)的機(jī)制包括炎癥、氧化應(yīng)激以及神經(jīng)內(nèi)分泌3方面。心衰、冠心病等均可引起機(jī)體的慢性炎癥狀態(tài)，而慢性炎癥狀態(tài)被認(rèn)為是一種強(qiáng)大的紅細(xì)胞生成調(diào)節(jié)器〔1〕。很多促炎細(xì)胞因子可抑制促紅細(xì)胞生成素（EPO）介導(dǎo)的紅細(xì)胞成熟，使骨髓內(nèi)體積較大的未成熟的紅細(xì)胞被提前釋放至血循環(huán)，導(dǎo)致外周血紅細(xì)胞大小異質(zhì)性增加，使得RDW升高〔2-3〕。Lippi等研究發(fā)現(xiàn)，RDW與高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和血沉（ESR）水平呈正相關(guān)〔4〕，進(jìn)一步提示炎癥與RDW異常的相關(guān)性。而機(jī)體慢性炎癥狀態(tài)時氧化應(yīng)激水平的增加，也參與了紅細(xì)胞生成減少以及未成熟的紅細(xì)胞釋放入外周血，從而進(jìn)一步導(dǎo)致RDW異?！?〕。此外，心衰、急性冠脈綜合征（Acute coronary syndrome）等疾病可引起機(jī)體的交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)過度激活，導(dǎo)致腎上腺素、血管加壓素、血管緊張素II等縮血管物質(zhì)釋放增多，引起腎臟缺血，EPO生成減少，進(jìn)而導(dǎo)致RDW升高〔6〕。

2 RDW與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

Zalawadiya等〔6〕發(fā)現(xiàn)RDW是冠心病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)有效的獨(dú)立預(yù)測因子（比值比，1.35；95%置信區(qū)間1.27～1.45），而RDW每升高0.1%，新發(fā)冠心病的患者比例上升1.38%。Lippi G等首次發(fā)現(xiàn)RDW對于ACS的診斷具有一定的價值。他們將2 304例主訴為胸痛的急診患者納入研究，發(fā)現(xiàn)ACS患者的RDW值比非ACS患者明顯升高（15.1%vs.13.5%，P＜0.001）。當(dāng)以RDW＞14%為臨界值時，診斷ACS的靈敏度為79%、特異度為50%。聯(lián)合肌鈣蛋白T，診斷的靈敏度可達(dá)到 99%（2）。Cemin 等〔7〕納入了1 971例胸痛患者，當(dāng)以RDW＞13.7%為臨界值時，RDW預(yù)測急性心梗的靈敏度和特異度分別為75%和52%。Tromso研究則揭示RDW水平與急性心梗發(fā)生存在線性相關(guān)。RDW每增加1%，急性心梗的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加13%，相對危險(xiǎn)度達(dá)1.13〔8〕。

最近的研究證實(shí)紅細(xì)胞大小不均與動脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度密切相關(guān)〔9〕。通過對冠狀動脈的病變程度進(jìn)行定量分析，例如Gensini積分和SYNTAX積分，可以準(zhǔn)確評價冠脈病變的嚴(yán)重程度。國內(nèi)的一項(xiàng)研究納入了677例行冠狀動脈造影術(shù)患者的研究發(fā)現(xiàn)，RDW 與Gensini積分相關(guān)〔10〕。Isik等〔11〕發(fā)現(xiàn)冠心病患者的RDW水平比非CAD患者顯著增高（14.4%vs.12.5%，P ＜0.001），多元分析顯示RDW可作為SYNTAX評分（＞32分）的獨(dú)立預(yù)測因素。Bekler等〔12〕研究了251例ACS患者，發(fā)現(xiàn)RDW升高的水平與冠狀動脈的狹窄程度呈正相關(guān)（r=0.190，P=0.002），并且與碎裂QRS波也存在正相關(guān)關(guān)系（r=0.238，P=0.003）。

同時，RDW也是急性心肌梗死和急性冠狀動脈綜合征預(yù)后的危險(xiǎn)因素。Uyarel等〔13〕研究了2 506例接受直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的ST段抬高型心肌梗死患者，發(fā)現(xiàn)與入院時RDW正常的患者相比，RDW升高的患者住院期間死亡率明顯升高（7.6%vs.3.6%，P＜0.001）。Gul等〔14〕的一項(xiàng)前瞻性研究表明，入院時RDW水平可以有效地預(yù)測非ST段抬高心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛患者臨床不良事件的發(fā)生。高RDW組患者的3年死亡率比低RDW組顯著升高（19%vs.5.6%，P＜0.01），RDW＞14%時預(yù)測不良心血管事件的敏感度和特異度分別達(dá)到60%和72.5%〔15〕。國內(nèi)學(xué)者在對1 442例穩(wěn)定型心絞痛患者的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，入院時RDW水平較高患者的1年心源性死亡率、ACS發(fā)生率均高于對照組。Logistic回歸顯示，RDW可獨(dú)立預(yù)測心源性死亡和ACS的發(fā)生。Timóteo等將787例ACS患者納入研究，發(fā)現(xiàn)高RDW水平（＞13.9%）是死亡的有效預(yù)測因子。由上述臨床證據(jù)可見，RDW可作為冠心病患者死亡、主要心血管不良事件發(fā)生的預(yù)測指標(biāo)。

3 RDW與心力衰竭

RDW被認(rèn)為是心力衰竭的新型標(biāo)志物。在心衰患者中，紅細(xì)胞大小不均可看作是機(jī)體對疾病做出的調(diào)節(jié)反應(yīng)，反映紅細(xì)胞的無效生成與慢性炎癥狀態(tài)的聯(lián)系。Felker等首次報(bào)道RDW升高是慢性心力衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，他們對2 679例慢性心衰患者的研究發(fā)現(xiàn)，RDW升高與預(yù)后（死亡或因心衰再入院）的相關(guān)性最高，RDW越高患者的預(yù)后越差。之后的多項(xiàng)研究均證實(shí)了Felker的研究結(jié)果。此外，一項(xiàng)基于急性失代償性心衰患者的研究顯示，在校正其他危險(xiǎn)因素后，住院期間RDW值的變化可預(yù)測全因死亡及心源性死亡。Huang等對包含上述研究的17項(xiàng)研究進(jìn)行薈萃分析后得出結(jié)論：心衰患者入院、出院時的RDW值及其變化是患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，RDW每增加1%，全因死亡率增加10%。除了可作為心力衰竭的預(yù)后因子以外，RDW還可作為心力衰竭發(fā)病的危險(xiǎn)因子。2011年Borné等公布了一項(xiàng)關(guān)于飲食與癌癥的研究成果，研究對象為26 784名無心肌梗死、中風(fēng)和心衰的人群（年齡45～73歲，61%為女性），平均隨訪時間為15年。發(fā)現(xiàn)基線RDW越高的個體發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)也越高。RDW在最高四分位與最低四分位數(shù)的人群相比，心衰發(fā)生的相對危險(xiǎn)度為1.47（95%置信區(qū)間，1.14～1.89，P=0.005）。Emans等的研究納入了17 533名參與者，在長達(dá)十余年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，心衰的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨著RDW的4分位數(shù)呈非線性增加，在對其他危險(xiǎn)因素（包括C-反應(yīng)蛋白、肌酐、鐵和鐵蛋白）進(jìn)行校正后，RDW在最高四分位數(shù)的人群心衰發(fā)病率比最低4分位數(shù)高44%。

4 RDW與房顫

Adamsson Eryd等對27 124例無房顫、心衰、心肌梗死和卒中病史的中老年人群進(jìn)行平均13.6年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，房顫的發(fā)病率隨著RDW升高而增加。與最低四分位數(shù)相比，最高四分位數(shù)RDW的患者發(fā)生房顫的風(fēng)險(xiǎn)比為1.33（95%置信區(qū)間，1.16～1.53）。在校正潛在混雜因素后，上述結(jié)論仍然成立。隨后他們又進(jìn)行了一項(xiàng)對照研究，包括117例非瓣膜性房顫患者（103例陣發(fā)性房顫患者和14例慢性房顫患者）與60例正常受試者，發(fā)現(xiàn)房顫患者的RDW比對照組明顯升高（13.4%vs.12.6%，P=0.01）。Logistic回歸分析顯示RDW可以獨(dú)立預(yù)測非瓣膜性房顫的發(fā)生。此外，RDW對冠狀動脈旁路移植（coronary artery bypass grafting，CABG）術(shù)后新發(fā)房顫也有預(yù)測價值。Erta?等回顧分析了132例接受非急診CABG的患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后新發(fā)房顫患者的基礎(chǔ)RDW值顯著高于對照組（13.9%vs.13.3%，P=0.03）。RDW大于13.4%預(yù)測新發(fā)房顫的靈敏度和特異度分別為61%和60%。Wan等人的1項(xiàng)前瞻性研究納入300例房顫患者，中位隨訪時間3.2年，結(jié)果顯示高RDW的患者比低RDW的患者全因死亡率及心血管不良事件發(fā)生率均升高。上述結(jié)果被Gurses等的研究進(jìn)一步證實(shí)。他們對299例有癥狀的房顫患者進(jìn)行隨訪，將結(jié)果進(jìn)行多因素Cox回歸分析，發(fā)現(xiàn)RDW值可以獨(dú)立預(yù)測房顫的復(fù)發(fā)。

5RDW與高血壓

近來研究顯示，高血壓患者的RDW升高，尤其是在非杓型高血壓患者中，RDW預(yù)測非杓型高血壓的最佳臨界值為＞13.8%，靈敏度為80%，特異度為75%。高血壓患者的紅細(xì)胞大小不均與原發(fā)性高血壓的并發(fā)癥相關(guān)，特別是與左心室重構(gòu)、靶器官的病理變化、早期腎功能改變有關(guān)。有研究者提出，子癇前期胎盤缺氧可能刺激紅細(xì)胞生成，從而導(dǎo)致先兆子癇婦女RDW值增加?；谝陨习l(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ici等提出RDW可以用作評估抗高血壓藥物效果的有效標(biāo)記物。

6 結(jié)論

基于上述研究，可以認(rèn)為RDW是心血管疾病患者病理生理狀態(tài)的生物標(biāo)記物，是心血管疾病患者炎癥狀態(tài)、氧化應(yīng)激、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活的綜合體現(xiàn)。而這些因素正是心血管疾病發(fā)病及不良預(yù)后的重要病理生理機(jī)制。雖然在心血管疾病診療中，RDW不能代替諸如肌鈣蛋白、腦鈉肽等傳統(tǒng)心血管疾病生物標(biāo)記物。但由于RDW的檢測相對簡便、成本較低，在廣大基層醫(yī)院的心血管疾病診療中具有較大的臨床運(yùn)用價值。

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