高麗珍，曾 嶸，張 敏，畢冬梅，張明雄

（1.云南省第一人民醫(yī)院，昆明 650031；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，昆明 650101）

心力衰竭（Heart Failure）是我國最常見的慢性心血管疾病，近幾年中國心血管病報告指出，心血管病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，每5例死亡者中就有2例死于心血管病〔1-3〕。而慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是各種心臟病的嚴(yán)重和終末階段，是引起死亡的主要原因之一。目前我國約有500萬心力衰竭的病人，患者反復(fù)發(fā)病、反復(fù)住院，醫(yī)療開支不堪重負。這不僅造成患者和家庭的痛苦，也給國家?guī)砭薮蟮慕?jīng)濟負擔(dān)和勞動力損失。如何對CHF患者進行有效管理，提高患者的生活質(zhì)量、減少疾病的復(fù)發(fā)率和再次住院率、降低病死率，已成為目前迫切需要解決的難題。

1 延續(xù)性護理方案的制定

1.1 全員培訓(xùn)對全科護士進行培訓(xùn)，其目的是讓護理人員掌握慢性心力衰竭患者的臨床表現(xiàn)、危險因素、護理干預(yù)方案、干預(yù)內(nèi)容及干預(yù)有效時間。統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，進行系統(tǒng)護理管理。

1.2 成立心力衰竭延續(xù)性護理小組通過全員培訓(xùn)后，根據(jù)護士的能力和工作經(jīng)驗，成立心力衰竭延續(xù)性護理小組，由工作經(jīng)驗豐富、組織能力較強的護士擔(dān)任組長，小組成員分散在各個病區(qū)，包括責(zé)任護士、夜班護士，這樣方便收集患者的資料，也方便進行全程的管理。對患者的延續(xù)性護理，不可能由一個護士獨立完成，需要團隊共同來完成，因此，要求團隊中的每一個成員都行動起來。

1.3 制定心力衰竭延續(xù)性護理路徑路徑是指通向某個目標(biāo)的道路。目前，每個病種都有臨床路徑，是針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。在護理過程中，根據(jù)心力衰竭的臨床路徑、國內(nèi)外相關(guān)指南制定心力衰竭延續(xù)性護理路徑，路徑的內(nèi)容包括患者住院期間的護理內(nèi)容，患者出院后隨訪時間的安排，隨訪內(nèi)容等，這樣方便對患者進行延續(xù)性護理。

2 延續(xù)性護理方案的實施

2.1 根據(jù)延續(xù)性護理路徑，確定隨訪時間表護士建立CHF患者檔案（Ⅰ類，B級），安排并制定隨訪時間表，定時通知患者隨訪?；颊叱鲈? d進行電話隨訪，出院后7～14 d內(nèi)進行一次隨訪較為合理〔4〕，出院1個月時，有條件的患者到醫(yī)院隨訪一次，不能到醫(yī)院的患者可以進行電話隨訪。以后，每半年隨訪一次，觀察各項指標(biāo)的變化。隨訪的內(nèi)容包括服藥依從性、患者生活質(zhì)量（用SF36量表）、CHF合并癥和誘因控制情況、超聲心電圖［左室舒張末內(nèi)徑和LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）］、利鈉肽、6 min步行距離，再次住院情況和預(yù)后（死亡）等內(nèi)容。

2.2 根據(jù)患者病情，制定運動方案運動康復(fù)是CHF患者有效的二級預(yù)防措施〔5〕，根據(jù)患者6 min步行實驗和左心室射血分?jǐn)?shù)（EF），制定個性化的運動方案。運動處方內(nèi)容包括運動種類、運動強度、運動時間和頻率，運動強度是制定運動處方的重要內(nèi)容，直接關(guān)系到運動的安全性和效果。采用HF-ACTION研究連續(xù)有氧運動方案〔6〕。見表1。

表1 HF-ACTION研究有氧運動方案

運動處方可分為3個階段實施：第一階段：在心電圖、血壓等監(jiān)護下進行；第二階段：運動前的指導(dǎo)，內(nèi)容包括運動康復(fù)知識培訓(xùn)、營養(yǎng)指導(dǎo)、疾病知識的培訓(xùn)；第三階段：家庭運動計劃，本階段在家中實施，因此要實時跟蹤隨訪患者運動情況。評定患者運動功能最簡單的方法是6 min步行距離，6 min步行距離小于150 m為重度心衰，150～450 m為中度心衰，大于450 m為輕度心衰。為方便測試，病區(qū)內(nèi)設(shè)置長度為30 m且相對封閉的區(qū)域。有經(jīng)濟能力的患者在心臟康復(fù)中心進行運動康復(fù)。

2.3 延續(xù)性護理干預(yù)方式延續(xù)性護理過程中，為適應(yīng)不同的人群，干預(yù)的方式往往是多樣化的。

2.3.1 個性化的健康教育 心力衰竭可分為4個階段：A階段（前心衰階段）：患者為心衰的高發(fā)危險人群，尚無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和（或）體征；B階段（前臨床心衰階段）：患者無心衰的癥狀和（或）體征，但心臟結(jié)構(gòu)已發(fā)生改變；C階段（臨床心衰階段）：患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，有心衰的癥狀和（或）體征；D階段（難治性終末期心衰階段）：患者有進行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖然積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀。對處于不同心衰階段的患者，責(zé)任護士一般都采取個性化的護理干預(yù)措施。對于A階段、B階段的患者，在積極治療原發(fā)病的同時，消除不健康的生活方式是護理干預(yù)的主要內(nèi)容重點，對于C階段、D階段的患者，主要指導(dǎo)患者生活方式、積極避免誘發(fā)心衰的因素是關(guān)鍵。

2.3.2 開展健康教育大課堂 心血管病的患者呈逐年上升的趨勢，而心血管疾病是可防、可控的疾病。做好心血管疾病的一、二級預(yù)防，可以降低心血管疾病的發(fā)病率和病死率〔7〕。根據(jù)科室特點，設(shè)置健康教育專管員，每周固定時間針對科室患者開展健康教育大課堂，每月進社區(qū)開展健康教育大課堂，內(nèi)容包括心血管常見病多發(fā)病的危險因素，不良嗜好對疾病的影響，心血管病的預(yù)防和注意事項等。通過教育，提高患者及家屬的防護意識，鼓勵患者積極地參與到防病、治病的過程中來。

2.3.3 開設(shè)健康教育門診 根據(jù)需要成立心臟康復(fù)健康教育門診，建立隨訪患者檔案，對心力衰竭患者進行危險因素評估，根據(jù)康復(fù)五大處方制定指導(dǎo)及康復(fù)方案，進行健康知識的傳播、健康行為的干預(yù)。

2.3.4 電話隨訪 三級醫(yī)院承擔(dān)著全省危、重癥患者的診療，許多患者是來自鄰省或地州縣，到醫(yī)院隨訪存在一定困難，對于這類患者，電話隨訪效果比較好。電話隨訪護士要有較強的語言溝通技巧、語言表達能力，掌握過硬的專業(yè)知識〔8〕，要求由高年資護士來完成，確保隨訪質(zhì)量。

2.3.5 利用微信平臺 科室申請自己的微信平臺，患者入院時，患者或家屬用手機掃二維碼，加入到心血管病微信平臺中，根據(jù)疾病情況，建立各種疾病圈，如CHF有“慢心病友圈”。通過平臺，健康專管員宣傳CHF相關(guān)知識，同時，病友在圈中可以相互交流，醫(yī)生和護士可以在平臺上指導(dǎo)和干預(yù)患者，同時告知患者隨訪的時間。

2.4 健康教育內(nèi)容

2.4.1 家屬健康教育 家屬在疾病康復(fù)過程中，起著舉足輕重的作用，但是我們往往忽略了家屬的重要性?；颊叱鲈簳r，對家屬進行心衰相關(guān)教育，能促進患者順利過渡到家庭護理中來〔9〕。家屬健康教育內(nèi)容要涵蓋心衰的合并癥對心衰的危害、誘發(fā)心衰的主要因素、飲食及液體攝入量、出院用藥、體質(zhì)量檢測、出現(xiàn)心衰惡化的應(yīng)對措施及心肺復(fù)蘇訓(xùn)練。在家中，家屬能第一時間發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，如果及時采取措施或及時送醫(yī)院治療，能及時控制患者的病情惡化，節(jié)約有限的醫(yī)療資源；同時通過家屬的干預(yù)，能提高患者依從性〔10〕。

2.4.2 患者的健康教育 健康教育的內(nèi)容包括：（1）檢測體質(zhì)量：每日檢測體質(zhì)量以及早發(fā)現(xiàn)體液潴留非常重要。出院時交代患者每日晨起，解小便后稱體質(zhì)量并記錄。如果3 d內(nèi)體重突然增加2 kg以上，要考慮有隱形水腫，需及時服用利尿劑，同時要注意進食含鉀豐富的蔬菜水果，必要時，口服補鉀。（2）飲食指導(dǎo)：飲食指導(dǎo)內(nèi)容主要包含以下兩個方面：①控制鈉鹽的攝入：每日的量≤6 g。限制鈉鹽對NYHAⅢ-Ⅳ級心衰患者的充血癥狀和體征有幫助，目前我國心衰患者中有2∕3的患者合并高血壓，高血壓的患者控制鈉鹽攝入是治療護理的關(guān)鍵措施〔11-13〕，因此，在飲食指導(dǎo)的過程中，要告知患者及家屬適當(dāng)控制鈉鹽的攝入，少食腌制品和咸菜，多食新鮮的蔬菜和水果；②限水：對于癥狀較輕的患者，可以不嚴(yán)格限制水的攝入，但對于嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130 mmol∕L）患者液體攝入量應(yīng)＜2 L∕d，嚴(yán)重心衰患者液體限制在1.5～2.0 L∕d，有助于減輕患者的癥狀和充血〔4〕。（3）運動指導(dǎo)：心功能Ⅰ～Ⅲ級的患者，可以進行有氧運動。有氧運動是CHF患者運動康復(fù)的主要形式，運動種類包括走路、游泳、踏車、騎自行車、爬樓梯、打太極等。一般情況下，運動頻次為每周3～5次，每次運動時間30～60 min，包括熱身運動、真正運動時間和整理運動時間，對于體力衰弱的CHF患者，可以延長熱身運動時間，通常為10～15 min，真正運動時間為20～30 min。運動目標(biāo)心率從50%～60%最大預(yù)測心率開始，計算最大預(yù)測心率的公式：最大預(yù)測心率=220-年齡（歲）〔5〕。（4）心理干預(yù)：焦慮、抑郁和孤獨感會導(dǎo)致心衰患者病情的惡化，是CHF患者死亡的重要預(yù)后因素〔14〕。CHF患者病程長，醫(yī)療負擔(dān)較重，反反復(fù)復(fù)發(fā)病給患者心理帶來負面影響，李麗君等〔15〕對60例CHF患者心理狀況調(diào)查研究顯示，CHF患者中，有68.33%的患者發(fā)生中度以上焦慮，55.39%發(fā)生抑郁，臨床工作中也發(fā)現(xiàn)文化程度高、擔(dān)任一定社會角色的中年人，反反復(fù)復(fù)住院的老年人更容易發(fā)生焦慮和抑郁?；颊叱鲈簳r，用焦慮自評量表（self-assessment lists of anxiety，SAS）、抑郁自評量表（depression self raringscale，SDS）、結(jié)合生活質(zhì)量評定量表（SF36）準(zhǔn)確評定患者的心理狀態(tài)，采取有效的心理干預(yù)方法，指導(dǎo)患者采取積極的心理應(yīng)對，緩解焦慮、抑郁的心理狀態(tài)，增強患者治療的信心〔16〕。（5）服藥依從性干預(yù)：出院時醫(yī)生根據(jù)患者的病情和合并癥情況，開具了指南導(dǎo)向藥物治療方案（GDMT），住院過程中向患者講解所服藥物的治療目的、藥物的作用、服藥過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、根據(jù)醫(yī)囑按時服藥的重要性等內(nèi)容，出院后，通過電話隨訪和到醫(yī)院隨訪的方式，督促患者按時按量服藥，提高患者服藥依從性，避免漏服、錯服或不按時服藥〔17-18〕。（6）有效控制危險因素和避免誘因的干預(yù)：我國心血管病的危險因素有高血壓、吸煙、血脂異常、糖尿病、超重∕肥胖、體力活動不足等因素〔3〕，在健康教育過程中要采取個性化的方案，有針對性地干預(yù)危險因素。

3 小結(jié)

在國外，已經(jīng)開展多學(xué)科合作共同對CHF患者進行干預(yù)管理〔19-20〕，在我國，由于受國情和醫(yī)保的限制，在短期內(nèi)很難開展多學(xué)科合作對CHF患者進行系統(tǒng)干預(yù)。但由護士主導(dǎo)的延續(xù)性護理，可以提高患者隨訪率，降低失訪率；提高患者的依從性，有效控制危險因素，降低患者過渡期住院率，提高患者生活質(zhì)量，減少患者出院后1年內(nèi)再住院率，從而有效節(jié)約醫(yī)療資源。

［參考文獻］

〔1〕陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.中國心血管病報告2013概要〔J〕.中國循環(huán)雜志，2014，29（7）：487-491.

〔2〕陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告2014》概要〔J〕.中國循環(huán)雜志，2015，30（7）：617-622.

〔3〕陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.《中國心血管病報告2015》概要〔J〕.中國循環(huán)雜志，2016，31（6）：521-528.

〔4〕YANCY C W，JESSUP M，BOZKURT B，et al.2013 ACCF∕AHA Guideline for the Management of Heart Failure：A Re?port of the American College of Cardiology Foundation∕American Heart Association Task Force on Practice Guide?lines〔J〕.Journal of the American College of Cardiology，2013，62（16）：147-239.

〔5〕中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會心血管病專業(yè)委員會，中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會.慢性穩(wěn)定性心力衰竭運動康復(fù)中國專家共識〔J〕.中華心血管病雜志，2014，42（9）：714-720.

〔6〕WHELLAN D J，O'CONNOR C M，LEE K L，et al.Heart Failure and A Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise TraiNing（HF-ACTION）：Design and ratio?nale〔J〕.American Heart Journal，2007，153（2）：201-211.

〔7〕胡大一.積極探索和推動我國心臟康復(fù)與二級預(yù)防體系的建立〔J〕.中華心血管病雜志，2013，41（4）：265-266.

〔8〕王麗，常利杰，吳浩，等.醫(yī)護綁定式團隊中社區(qū)護士對慢性病管理的作用〔J〕.中華護理雜志，2015，50（6）：743-747.

〔9〕錢海蘭，王君俏，郁艷梅，等.居家慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量現(xiàn)狀及其影響因素分析〔J〕.護理管理雜志，2012，12（10）：688-690.

〔10〕梁海群.家屬同步健康教育對PCI術(shù)后老年患者服藥依從性的影響〔J〕.護理實踐與研究，2012，9（5）：135-136.

〔11〕胡大一.高血壓控制需要落實5個處方〔J〕.中華高血壓雜志，2015，23（9）：801.

〔12〕《中國高血壓基層管理指南》修訂委員會.中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）〔J〕.中華健康管理學(xué)雜志，2015，9（1）：10-30.

〔13〕牟建軍.限鹽管理控制高血壓中國專家指導(dǎo)意見〔J〕.中華高血壓雜志，2015，23（11）：1028-1034.

〔14〕柳澤華，李美玉.護理干預(yù)對慢性心力衰竭患者負性情緒、遵醫(yī)行為和生活質(zhì)量的影響〔J〕.中國實用護理雜志，2009，25（3C）：15-18.

〔15〕李麗君，高瑞英，張澤涵，等.慢性充血性心力衰竭住院患者60例心理狀況調(diào)查〔J〕.嶺南心血管病雜志，2015，21（1）：119-120.

〔16〕LUCAS R，RILEY J P，MEHTA P A，et al.The effect of heart failure nurse consultations on heart failure patients'illness beliefs，mood and quality of life over a six-month period〔J〕.J Clin Nurs，2015，24（1∕2）：256-265.

〔17〕劉溢思，李怡然，吳瑛.短信教育改善急性冠狀動脈綜合征患者介入術(shù)后服藥依從性的效果研究〔J〕.中華護理雜志，2015，50（6）：660-665.

〔18〕KITTS N K，REEVE A R，TSU L.Care transitions in el?derly heart failure patients：current practices and the phar?macist's role〔J〕.Consult Pharm，2014，29（3）：179-190.

〔19〕PAGE K，MARWICK T H，LEE R，et al.A systematic ap?proach to chronic heart failure care：a consensus state?ment〔J〕.Med J Aust，2014，201（3）：146-150.

〔20〕JURGENS C Y，GOODLIN S，DOLANSKY M，et al.Heart failure management in skilled nursing facilities：a scientif?ic statement from the American Heart Association and the Heart Failure Society of America〔J〕.J Card Fail，2015，21（4）：263-299.