周佳子

(新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)第二師庫爾勒醫(yī)院心內(nèi)二科，新疆 庫爾勒　841000)

目前，經(jīng)冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronary intervention，PCI)是改善冠心病患者癥狀的主要有效方式，受到臨床醫(yī)療的廣泛認(rèn)可。但手術(shù)后支架置入易引起血管炎癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的治療效果，而血小板正是炎癥介質(zhì)的重要來源之一[1]。目前研究發(fā)現(xiàn)，替格瑞洛作為一種新型抗血小板藥物，可直接作用于二磷酸腺苷受體P2Y12，具有較好的抑制血小板功能，減少心血管事件發(fā)生的作用[2]。現(xiàn)在我院采用新型的血栓彈力圖(Thromboela-stogram，TEG)，可從血小板聚集、凝血、纖溶等整個(gè)動(dòng)態(tài)過程來監(jiān)測凝血過程。其原理為：利用血液凝固最終形成血凝塊，根據(jù)其物理性質(zhì)(速率、硬度及穩(wěn)定性)確定患者是否存在正常凝血功能，或是否出現(xiàn)血栓，而血栓彈力圖儀可對血樣進(jìn)行監(jiān)控分析，并利用電腦自動(dòng)記錄動(dòng)力學(xué)變化，繪出血栓彈力圖(TEG)，可完整的表達(dá)凝血過程中各部分之間的作用及聯(lián)系，涵蓋內(nèi)、外源性凝血通路和纖維蛋白溶解系統(tǒng)等綜合因素，可進(jìn)行個(gè)性化的凝血分析，該方式更符合臨床需求、更全面、更具體的檢測凝血機(jī)制。為此本研究對比分析替格瑞洛與氯吡格雷對冠心病患者PCI術(shù)后血小板功能及長期預(yù)后的影響，可為臨床上研究抗血小板藥物供給參考資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　臨床資料與方法

1.1　一般資料

選取我院在2015年2月至2016年12月期間收治的102例行PCI術(shù)后的冠心病患者，根據(jù)不同的治療方式分為兩組，分別為觀察組與對照組，每組51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為冠心病患者且行PCI術(shù)后；②患者年齡32歲，且85歲；③患者用藥依從性良好，均無精神及語言、溝通交流障礙；④患者均完善相關(guān)住院檢查(肝腎功能及血尿酸、電解質(zhì)及血脂、血糖及心電圖等)；⑤均獲得患者或家屬知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者有其他血液病并凝血功能障礙；②患者有免疫機(jī)制功能缺陷；④患者同時(shí)有服用過其他抗凝血藥物；⑤對其抗凝血藥物過敏者。兩組患者在一般資料比較，詳細(xì)記錄，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意執(zhí)行。

1.2　治療方法

兩組患者住院后均使用擴(kuò)冠及他汀類藥物、低鹽低脂飲食治療，在此基礎(chǔ)上均采用雙聯(lián)抗血小板治療。觀察組患者術(shù)前給予負(fù)荷劑量的阿司匹林100 mg·d-1，tid(德國拜耳公司生產(chǎn))、替格瑞洛180 mg口服，術(shù)后給予阿司匹林100 mg qd和替格瑞洛(阿斯利康制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20130020，規(guī)格：90 mg)90 mg口服 bid。對照組患者給予術(shù)前阿司匹林100 mg·d-1tid和氯吡格雷(波立維，賽諾菲安萬特公司生產(chǎn))300 mg·d-1口服，術(shù)后給予阿司匹林100 mg qd，氯吡格雷75 mg qd。血栓彈力圖(TEG指標(biāo)檢測)：采用TEG儀5000型(美國唯美血液技術(shù)公司HAEMONETICS TEG5000血栓彈力圖儀)，由專業(yè)醫(yī)療人員參照說明進(jìn)行嚴(yán)格操作測定，所有患者均行PCI術(shù)，治療1周后抽取患者空腹時(shí)肘靜脈血7 ml，并置于枸杞酸鈉抗凝管混勻充分，測定花生四烯酸(Arachidonic acid，AA)及二磷酸腺苷(Adenosine diphosphate，ADP)。運(yùn)用4個(gè)渠道進(jìn)行檢測，第1道：枸櫞酸酸化高嶺土全血激活測驗(yàn)；第2道：激活劑F中的纖維蛋白進(jìn)行樣品測試；第3道：AA樣品的激活通道檢查；第4道：ADP樣品的激活檢查。并使用TEG分析軟件自動(dòng)(TAS4.0)檢測出血小板AA和血小板ADP的抑制率，并記下第1道的凝血反應(yīng)(R值)及血凝塊形成的時(shí)間(K值)、血凝塊形成的最大幅度(MA值)及血凝塊形成的速率(α角)。

表1　兩組患者一般臨床資料情況

1.3　判定指標(biāo)

隨訪治療12個(gè)月后，詳細(xì)記錄兩組患者經(jīng)藥物治療后，出現(xiàn)不良心臟事件[3]包含：再發(fā)心絞痛、心肌梗死、血運(yùn)重建、心源性死亡等。出血情況包含：眼、鼻及牙齦、皮膚、腦或消化道、泌尿系統(tǒng)出血。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2　結(jié)果

2.1　兩組患者TEG值對比

觀察組患者的R值及K值、ADP抑制率及AA抑制率明顯低于對照組，MA值及α值明顯高于對照組(P<0.05)見表2。

表2　兩組患者TEG值對比

注：與對照組相比，*P<0.05。

2.2　兩組患者PCI術(shù)后不良反應(yīng)事件

隨訪治療12個(gè)月后，觀察組(51例)術(shù)后出現(xiàn)不良心臟再發(fā)心絞痛有2例(3.92%)，對照組(51例)有9例(17.65%)出現(xiàn)不良心臟事件，其中6例經(jīng)口服硝酸酯類藥物得到控制，3例經(jīng)血管重建術(shù)緩解，兩組相比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.993，P=0.025)。出血事件，觀察組出血事件有2例(3.92%)，對照組出血事件有3例(5.88%)，兩組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.210，P=0.647)。

3　討論

目前，臨床上主張采用氯吡格雷及阿司匹林進(jìn)行抗血小板治療，也是PCI術(shù)后的主要治療方式，可有效的控制血栓的形成，其療效受臨床醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)可。然而還是無法避免部分患者術(shù)后出現(xiàn)缺血及血栓的問題。據(jù)有關(guān)學(xué)者研究，其原因可能是在對抗血小板藥物治療過程中，引發(fā)了不良現(xiàn)象所致，可受多方面因素影響，如患者自身的血液基因特征等[4]。

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[5]新型P2Y12受體拮抗劑替格瑞洛與氯吡格雷相比，可通過雙重途徑發(fā)揮抗血小板作用，起效更快且不受CYP2C19基因多態(tài)性影響，彌補(bǔ)了氯吡格雷的不足。有學(xué)者[6]研究認(rèn)為相比氯吡格雷，替格瑞洛在心腦血管患者急診PCI圍手術(shù)期中的臨床治療效果更好，更顯著改善心肌灌注，提高預(yù)后效果，降低心臟不良事件發(fā)生率，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，安全性良好。結(jié)合本研究替格瑞洛術(shù)后出現(xiàn)心臟不良事件有2例，氯吡格雷有9例，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出血情況，替格瑞洛出血事件有2例，氯吡格雷出血事件有3例，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同上述觀點(diǎn)一致，其出血事件發(fā)生率比較無明顯差異，可能因樣本太小，然臨床上針對部分冠心病患者行PCI術(shù)后凝血功能及抗藥物治療的影響研究甚少，還需進(jìn)一步研究。

本次研究表明采用替格瑞洛的AA和ADP的抑制率明顯低于氯吡格雷，說明藥物表現(xiàn)出較低的藥物反應(yīng)性特征，易使患者出現(xiàn)抗血小板藥物不良反應(yīng)和PCI術(shù)后出現(xiàn)出血的發(fā)病率。為此在臨床上應(yīng)給與這些人群特殊檢測和治療，并做出合理性的綜合評(píng)估分析，從而降低風(fēng)險(xiǎn)，制定針對性的抗血小板的療效方法。

1王兆翔,高翔,張宇,等. 應(yīng)用血栓彈力圖比較替格瑞洛和氯吡格雷對PCI術(shù)后患者的血小板抑制效果及療效[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 31(16): 2709-2711.

2魏雪梅,朱慶華,谷世奎,等. 替格瑞洛在氯吡格雷抵抗急性心肌梗死患者PCI術(shù)后抗血小板治療中的應(yīng)用效果[J]. 山東醫(yī)藥, 2015, 61(15): 46-48.

3高鵬,仲寧,暢君毅. 替格瑞洛與氯吡格雷對急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)后血小板功能和炎癥因子的影響[J]. 中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志, 2015,10(6): 763-766.

4王小東,莊少偉,張旭敏,等. 替格瑞洛對老年急性心肌梗死患者血小板功能及臨床預(yù)后的影響[J]. 國際心血管病雜志, 2016, 43(3): 183-186.

5朱勇,張美春,高孟秋,等. 替格瑞洛與氯吡格雷對冠心病患者冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后炎癥因子的影響[J]. 中國臨床藥理學(xué)雜志, 2016, 32(14): 1257-1260.

6李文強(qiáng),余宏斌,朱洪斌,等. 替格瑞洛和氯吡格雷配合急診PCI在STEMI圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值對比分析[J]. 臨床急診雜志, 2017, 18(4): 296-300.