張洪鈿 劉建明

一、背景知識

基底動脈頂端動脈瘤發(fā)生于基底動脈分為兩側(cè)大腦后動脈的頂端，占所有顱內(nèi)動脈瘤的5%～8%，占椎-基底動脈系統(tǒng)動脈瘤的51%～62%，其位置深在，與重要的丘腦穿動脈關(guān)系密切，直接夾閉動脈瘤頸難度很大，是神經(jīng)外科中極具挑戰(zhàn)性的手術(shù)。

基底動脈頂端動脈瘤的瘤頂可指向3個方向：（1）向前方（包括前上方），與鞍背相接，從頂端大腦后動脈P1段發(fā)出的穿動脈在其后面，且多與瘤體分開，是其中最易于處理的一種；（2）向上方（包括后上方），動脈瘤頂伸向下丘腦和第三腦室，穿動脈也位于其后面，可能與瘤體相黏連；（3）向后方，瘤頂朝向后，伸入大腦腳間窩，穿動脈位于其前面，并多與瘤壁黏連，是手術(shù)最困難的一種。

基底動脈頂端位于腳間池中，前方為斜坡和后床突，后方為大腦腳，上方為乳頭體和后穿質(zhì)，側(cè)方為顳葉內(nèi)側(cè)面和天幕緣?；讋用}位于頸內(nèi)動脈后方約15 mm，在腳間池內(nèi)接近頂端時向雙側(cè)發(fā)出直徑約1 mm的小腦上動脈，該動脈也可變異為單側(cè)或雙側(cè)的雙支。基底動脈頂端在鞍背的附近，分支為雙側(cè)大腦后動脈，直徑2～3 mm，大腦后動脈第一段（P1段，即基底動脈頂端分叉處至與后交通動脈匯合點的大腦后動脈）直徑的大小取決于后交通動脈向大腦后動脈遠端供血的多少。基底動脈后側(cè)面、P1段近端和后交通動脈發(fā)出丘腦穿動脈，為丘腦供血。此區(qū)域內(nèi)與基底動脈頂端關(guān)系最密切的顱神經(jīng)是動眼神經(jīng)，該神經(jīng)在腳間池內(nèi)由大腦后動脈和小腦上動脈之間穿過，向前進入海綿竇頂。Liliequist膜是增厚的珠網(wǎng)膜，覆蓋在腳間池之前，向上附著于乳頭體，向前和下方延伸，再向后折疊構(gòu)成橋前池的頂。

顱內(nèi)其他部位動脈瘤的基本手術(shù)操作原則均適用于基底動脈頂端動脈瘤，其中包括對載瘤動脈的保護和近心端的控制、銳性分離的方法、恰當充分的視野和對穿動脈的保留等。在分離基底動脈頂和動脈瘤之前，應(yīng)在基底動脈主干小腦上動脈之下無穿動脈的區(qū)域上做臨時阻斷的準備，輕柔的牽開基底動脈主干能更好地暴露動脈瘤的背側(cè)，以充分觀察和游離瘤頸附著的丘腦穿動脈，選擇恰當?shù)膭用}瘤夾夾閉瘤頸，如果血管與動脈瘤關(guān)系密切或比較復雜，應(yīng)準備如多種角度、含鏤孔等形態(tài)的動脈瘤夾。放置動脈瘤夾時，基底動脈為腦干和丘腦供血的穿動脈必須保留，還應(yīng)注意不能造成大腦后動脈狹窄或被夾閉。夾閉動脈瘤后，可采用術(shù)中血管造影、超聲多普勒檢測等方法，來驗證載瘤血管是否通暢，瘤頸夾閉是否完全，以決定是結(jié)束手術(shù)或是需要重新調(diào)整動脈瘤夾放置的位置。

二、手術(shù)適應(yīng)證

經(jīng)翼點入路基底動脈瘤夾閉術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證：（1）對Hunt-Hess級別較低的中、青年患者應(yīng)考慮常年累積的動脈瘤破裂幾率、栓塞不全和復發(fā)的風險等，較積極的采取顯微手術(shù)治療，對老年患者和蛛網(wǎng)膜下腔出血后Hunt-Hess級別高的患者應(yīng)以介入治療為主；（2）一些寬頸和巨大動脈瘤不適于介入栓塞者；（3）環(huán)池周圍積血較多，壓迫腦干，引起腦脊液循環(huán)障礙和梗阻性腦積水者，需要處理動脈瘤同時消除血腫對腦干的壓迫；（4）術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗、患者自己的選擇意向。

三、手術(shù)步驟

1.選擇氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，頭部高于胸部，頭偏一側(cè)，偏斜角度為 45°，后仰 20°，使顴弓處于最高點。頸部處于中立或微伸位，Mayfield頭架固定，消毒并鋪無菌巾單（圖1A）。

2.切開皮膚、皮下組織，沿顳深筋膜淺層分離皮下組織，連脂肪墊一并翻起防治面神經(jīng)額支的損傷，皮瓣分離直至暴露額顴縫。沿顳上線下方1 cm切開顳肌，顳肌上保留窄條肌袖，完整切開顳肌，翻向中顱窩底部，充分暴露額顳部。

3.在額顴縫下方關(guān)建孔鉆孔一枚，顳上線后方鉆孔一枚，蝶骨嵴鉆孔一枚，磨鉆磨開關(guān)建孔至蝶骨嵴部分骨質(zhì)，銑刀游離剩余骨質(zhì)，骨膜剝離子翹起骨瓣，處理腦膜中動脈出血，四周嚴密懸吊硬腦膜。磨鉆充分磨除蝶骨嵴形成錐形空間。

4.以蝶骨嵴殘端為中心弧形剪開硬腦膜，向前方翻起懸吊；最佳暴露范圍為充分顯露額中、下回和顳上、中回。

5.移入顯微鏡，調(diào)試妥當后開始分離側(cè)裂蛛網(wǎng)膜，從額下回三角部下方蛛網(wǎng)膜開始逆向分離蛛網(wǎng)膜直達頸動脈池（圖1B）。

6.依次打開頸動脈池，視交叉池，逐步釋放腦脊液，隨著腦壓下降，進一步分離頸動脈分叉部，暴露大腦前動脈和大腦中動脈，便于必要時從第四間隙處理動脈瘤（圖1C）。

7.顯微鏡視野移向外側(cè)，輕輕抬起顳葉淺面，分離碟頂竇，小功率電凝分布燒灼碟頂竇后離斷，便于抬起顳葉。

8.抬起顳葉，分離動眼神經(jīng)表面的蛛網(wǎng)膜，盡量增加動眼神經(jīng)的游離度，便于增加第三間隙的暴露空間（圖 1D）。

9.視野移入第二間隙，從頸動脈池深面（第二間隙）打開Liliequist膜，用小號吸引器在低吸引力的控制下清除部分血腫，初步分離并暴露部分基底動脈的近端（圖1E）。

10.視野重新移回第三間隙，逐步清除血腫，進一步暴露載瘤動脈——基底動脈近端（圖1F）。

11.沿著基底動脈首先暴露對側(cè)大腦后動脈，然后暴露同側(cè)大腦后動脈。同時觀察后床突和基底動脈主干之間的關(guān)系，以決定是否需要磨除后床突（圖 1G）。

12.此時置入自動牽開器，牽開顳葉及額葉。臨時阻斷基底動脈后，進一步分離動脈瘤瘤頸，然后用低功率電凝燒灼瘤頸，使其縮窄，便于夾閉（圖1H）。

13.一枚直夾夾閉動脈瘤頸，經(jīng)過調(diào)試滿意后，剪開動脈瘤壁進一步確定完整夾閉后，燒灼動脈瘤瘤體，暴露出瘤體周圍空間，檢查是否有穿支血管誤夾（圖 1I）。

14.檢查發(fā)現(xiàn)瘤頸少量殘留，再植入一枚直夾，雙夾技術(shù)徹底夾閉瘤頸，徹底止血后檢查術(shù)腔沒有滲血，罌粟堿明膠海綿浸泡載瘤動脈減少痙攣。

15.嚴密縫合硬膜，硬膜外置引流管，另戳口穿出，骨瓣還納，縫合肌肉，分層縫合帽狀腱膜和皮膚，包扎傷口，手術(shù)結(jié)束。

四、病例資料

患者，男，52歲，以“突發(fā)意識障礙4 h”入院；體檢：血壓：160/94 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸：24次/min，脈搏：110次/min。意識淺昏迷，煩躁不安，GCS評分9分，攜帶氣管插管和胃管。頭顱無畸形及外傷痕，雙瞳孔等大正圓直徑約2 mm，光敏。四肢活動可，肌力無法測。淺反射未引出，病理反射陰性。術(shù)前頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，以橋前池為著（圖2A）。術(shù)前CTA提示：基底動脈頂端動脈瘤，動脈瘤瘤頸寬約9 mm，指向上方（圖2B）。入院診斷：（1）蛛網(wǎng)膜下腔出血；（2）基底動脈頂端動脈瘤；（3）高血壓2級，高危組。術(shù)后CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血明顯減少，顱內(nèi)無明顯梗死灶和出血（圖2C）。

五、注意事項

1.基底動脈頂端與鞍背的相對位置對手術(shù)中顯露動脈瘤頸非常重要。尤其當采用經(jīng)翼點入路時。頂端與鞍背平齊者占51%～53%，高于鞍背者占30%～33%，低于鞍背者占14%～19%。頂端過高則需較多地牽拉腦才能顯露動脈瘤，過低則動脈瘤頸被后床突遮擋，必須切除部分后床突才能顯露動脈瘤。

2.松弛腦組織至關(guān)重要，術(shù)前腰大池引流、充分開放腦池釋放腦脊液和Paine點穿刺都是可行的辦法。

3.翼點入路夾閉基底動脈頂端動脈瘤對顳葉及中顱窩的底部的顯露很重要，過去常采用眶顴入路，目前多常規(guī)翼點結(jié)合松弛腦組織和擴大動眼神經(jīng)牽拉度來增加顯露。

4.充分利用各個手術(shù)間隙來顯露動脈瘤，包括頸動脈分叉部的間隙，從第三間隙即頸內(nèi)動脈-動眼神經(jīng)間隙是暴露基底動脈頂端動脈瘤的常用方法，如果后床突遮擋基底動脈，應(yīng)磨除后再臨時阻斷。

5.雙側(cè)大腦后動脈位置的確定對于判斷瘤頸的位置很重要，要首先暴露這兩根血管。

圖1 經(jīng)翼點入路夾閉基底動脈頂端動脈瘤術(shù)中影像學資料

圖2 基底動脈頂端動脈瘤患者術(shù)前術(shù)后影像學資料

6.動脈瘤背側(cè)是視野的盲區(qū)，初步夾閉動脈瘤后，應(yīng)縮小動脈瘤體積觀察背側(cè)的重要穿支是否有誤夾，如有誤夾，必須重新調(diào)整瘤夾。

7.雙夾技術(shù)確保了夾閉的可靠性，特別對于較大的動脈瘤。