周根 李彥釗 鄧東風(fēng) 董斌 張緒新 劉群 徐國偉

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血是一種致死率和致殘率較高、治療困難的疾病，給社會和家庭帶來沉重的打擊[1]。Hunt-Hess分級是目前最常用的蛛網(wǎng)膜下腔出血分級，Hunt-Hess級別高低與其預(yù)后好壞成反比，級別越低預(yù)后就越好。目前高級別動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療的時機(jī)選擇依舊存有爭議[2]。研究和探討高級別動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療的時機(jī)選擇，對于了解其疾病進(jìn)展、是否早期能夠干預(yù)對控制病情進(jìn)展、改善預(yù)后都具有很重要的指導(dǎo)意義。本研究回顧性分析大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院神經(jīng)外一科自2012年1月至2017年12月收治的顱內(nèi)囊狀動脈瘤Hunt-HessⅣ～Ⅴ分級的患者的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組患者64例（Hunt-HessⅣ級48例，Ⅴ級16例）分為2組，暫緩手術(shù)組和急診手術(shù)組，每組32例患者。暫緩手術(shù)組：Ⅳ級24例，男性10例，女性14例；Ⅴ級8例，男性3例，女性5例；入院給予基本治療待意識狀態(tài)較前有改善或者散大瞳孔較前直徑有減小后再行血管內(nèi)栓塞聯(lián)合持續(xù)腰大池引流治療。即刻手術(shù)組：Ⅳ級24例，男性11例，女性13例；Ⅴ級8例，男性4例，女性4例；急診行血管內(nèi)栓塞聯(lián)合持續(xù)腰大池引流治療。2組年齡、病程、瘤頸、臨床分級，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，具體內(nèi)容見表1。2組患者的顱內(nèi)動脈瘤位置分布見表2。本研究經(jīng)大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會通過；受檢者均簽署知情同意書。

表1 2組高級別顱內(nèi)動脈瘤患者一般資料比較（Mean±SD）

二、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭頸部血管CTA或DSA明確診斷為自發(fā)性動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血；（2）術(shù)前Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級；（3）發(fā)病時間＜12 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷性動脈瘤破裂、合并腦血管畸形或煙霧病、伴有嚴(yán)重心肺疾病或者多器官功能衰竭、伴有凝血功能障礙。

表2 高級別顱內(nèi)動脈瘤位置分布（例）

三、影像學(xué)檢查

所有患者入院急診建立輸液通道、維持生命體征平穩(wěn)后均行頭頸部腦血管檢查，包括頭頸部血管CTA、DSA檢查。

四、治療方法

暫緩手術(shù)組：患者入院后給予基本治療，如對癥治療、預(yù)防動脈瘤破裂，絕對臥床休息，保持安靜狀態(tài)避免情緒激動，持續(xù)吸氧，給予尼莫地平靜脈泵入，給予甘露醇（125 mL，1次/8 h）迅速靜點(diǎn)降低顱內(nèi)壓，改善患者意識狀態(tài)[3]。依照患者的生化檢查及血?dú)夥治鼍S持內(nèi)循環(huán)穩(wěn)定，防止腦血管痙攣和腦水腫治療。患者意識狀態(tài)較前有改善或者散大瞳孔較前直徑有減小后進(jìn)行血管內(nèi)栓塞治療[4]。術(shù)后常規(guī)給予患者放置腰大池引流管。

即刻手術(shù)組：患者入院完善相關(guān)檢查后急行血管內(nèi)栓塞治療，術(shù)后常規(guī)給予患者放置腰大池引流管。

五、評價指標(biāo)

術(shù)后第1個月采用GCS評分、術(shù)后第3個月和第6個月采用Rankin量表評價動脈瘤破裂患者預(yù)后[5-6]。

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，例數(shù)以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；年齡、動脈瘤瘤頸大小以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

暫緩手術(shù)組與即刻手術(shù)組比較，治療后1個月的GCS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；Rankin量表評分在治療后3個月差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）、治療后6個月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體內(nèi)容見表3。

表3 2組顱內(nèi)動脈瘤Hunt-HessⅣ～Ⅴ級患者術(shù)前、術(shù)后1、3、6 個月評分比較（Mean±SD，分）

目前臨床上對動脈瘤治療方法有兩種，開顱動脈瘤夾閉和血管內(nèi)栓塞治療。血管內(nèi)栓塞治療創(chuàng)傷小，術(shù)后切口恢復(fù)較開顱夾閉顱內(nèi)動脈瘤快。一些國外研究表明動脈瘤破裂后，即使積極行手術(shù)處理，殘留在蛛網(wǎng)膜下腔的血液也會隨著出血時間延長而機(jī)化，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔黏連和增厚[7]。由于高級別動脈瘤破裂的患者發(fā)病初期為應(yīng)激狀態(tài)，血管通透性、血管脆性改變，更容易導(dǎo)致血管破裂。顱內(nèi)動脈瘤破裂血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔導(dǎo)致腦脊液循環(huán)障礙，動脈痙攣及動脈瘤破裂出血直接導(dǎo)致的腦損害可短時間內(nèi)導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇增高，臨床上大多伴有顱內(nèi)血腫、腦疝、腦水腫等并發(fā)癥，增加救治困難；這是目前高級別動脈瘤影響預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素[8-11]。動脈痙攣和再出血造成的腦梗死和腦室內(nèi)鑄型是目前高級別動脈瘤患者預(yù)后主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對于高顱壓時間過長造成的不可恢復(fù)性腦組織損害，可給予腦室穿刺引流、腰大池引流，必要時可行顱內(nèi)血腫清除術(shù)甚至部分腦組織切除；無論急診手術(shù)還是暫行保守治療后手術(shù)患者術(shù)后均給予腰大池引流管引流。此外目前有研究表明動脈瘤破裂患者早期給予手術(shù)治療，蛛網(wǎng)膜下腔的血液也會隨時間延長而機(jī)化[12]?；谏鲜隼碚摫敬窝芯考{入的32例高級別顱內(nèi)動脈瘤患者入院行保守治療，待患者意識狀態(tài)較前有改善或者散大瞳孔較前直徑有減小，提示病情得到了一定程度的控制，其后行血管內(nèi)栓塞聯(lián)合持續(xù)腰大池引流治療。

目前相關(guān)報(bào)道大多采用GCS評分及Rankin量表評分來評判動脈瘤破裂患者預(yù)后，因而此次研究采用這兩個評分標(biāo)準(zhǔn)作為評價依據(jù)[13-14]。本項(xiàng)研究暫緩手術(shù)組與即刻手術(shù)組比較發(fā)現(xiàn)：2組患者前3個月的治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6個月接受保守治療患者預(yù)后評分優(yōu)于即刻手術(shù)組。對于高級別動脈瘤患者，術(shù)前靜點(diǎn)甘露醇后觀察瞳孔及意識狀態(tài)對患者的預(yù)后有幫助。本項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，如果高級別動脈瘤患者早期給予快速靜點(diǎn)甘露醇后，意識狀態(tài)較前有改善或者散大瞳孔較前直徑有減小，提示病情得到了一定程度地控制，此類患者進(jìn)行介入干預(yù)預(yù)后較好；本研究暫緩手術(shù)組中的80%屬于此類。

目前也有文獻(xiàn)報(bào)道短期療效明顯的患者通過神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練可改善預(yù)后，但本項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)保守治療的患者待病情得到一定程度的控制后，預(yù)后會呈現(xiàn)更好的趨勢[15]。高級別顱內(nèi)動脈瘤保守治療后行血管內(nèi)栓塞術(shù)，術(shù)后6個月的預(yù)后優(yōu)于入院急診行顱內(nèi)動脈瘤栓塞術(shù)的患者。本項(xiàng)研究病例數(shù)較少，得出結(jié)論仍需進(jìn)一步論證。