邱秋江 歐海寧 賴耀銘

腦梗死是由于患者腦血管阻塞或血流動(dòng)力學(xué)異常等原因?qū)е履X部血流供應(yīng)不足、腦組織缺血缺氧，繼而發(fā)生凋亡、壞死，累及不同的功能區(qū)出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能缺損的一類臨床疾病[1]。其表現(xiàn)出肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺障礙、語言障礙、認(rèn)知障礙等癥狀體征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，是目前人類社會(huì)一大頑疾[2]。目前具有循證依據(jù)的治療為介入取栓、阿替普酶溶栓、阿司匹林腸溶片、氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀鈣片降脂固斑、依達(dá)拉奉注射液抗自由基以及神經(jīng)康復(fù)等，但臨床療效并不十分理想[3-8]。有研究表明杏芎氯化鈉注射液可以幫助腦組織增強(qiáng)自由基清除系統(tǒng)的功能，維持興奮/抑制性氨基酸的動(dòng)態(tài)平衡，抑制黏附分子的表達(dá)，以及調(diào)節(jié)血小板活化功能，調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)平衡，其神經(jīng)保護(hù)作用是通過多途徑來完成的[9]。本研究觀察對(duì)比杏芎氯化鈉注射液對(duì)腦梗死患者肢體運(yùn)動(dòng)功能的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科自2018年2月至10月住院的腦梗死患者200例為研究對(duì)象。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)患者的卒中臨床癥狀體征及MRI或CT影像學(xué)檢查結(jié)果，確診為腦梗死；（2）有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，Brunnstrom至少一項(xiàng)小于6期；（3）無重度認(rèn)知功能障礙，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查≥17分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心律失常、心衰等嚴(yán)重心血管疾?。唬?）伴嚴(yán)重意識(shí)障礙、器質(zhì)性精神障礙及無法配合試驗(yàn)者；（3）合并肝腎等重要器官功能不全者；（4）精神異常及其他原因引起的肢體、智力嚴(yán)重殘疾者。

二、分組方法

在獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書情況下，將連續(xù)入組的200例腦梗死患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分組，試驗(yàn)組103例，對(duì)照組97例[10]。對(duì)比2組患者的性別、年齡、基礎(chǔ)疾病及TOAST分型等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。具體內(nèi)容見表1。

三、研究方法

對(duì)照組予標(biāo)準(zhǔn)腦梗死二級(jí)預(yù)防治療及神經(jīng)康復(fù)治療：給予阿司匹林腸溶片或/和氯吡格雷抗血小板、阿托伐他汀鈣片降脂固斑、依達(dá)拉奉注射液抗自由基、控制血壓血糖等標(biāo)準(zhǔn)腦梗死二級(jí)預(yù)防治療及針對(duì)性肢體康復(fù)治療。試驗(yàn)組則在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用杏芎氯化鈉注射液(弘和制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20058893，每支 100 mL）靜滴，1 次/d，連續(xù)14 d為一個(gè)療程。治療前后評(píng)估肢體運(yùn)動(dòng)功能，療程結(jié)束后觀察療效。

四、評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

采用Brunnstrom分期及簡(jiǎn)化Fugle-Meyer評(píng)分評(píng)定2組患者治療前后的運(yùn)動(dòng)功能。Brunnstrom運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定，共分為6期，分別對(duì)患者手、上肢及下肢3個(gè)部位進(jìn)行評(píng)定比較，分期越高表明肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。簡(jiǎn)化Fugle-Meyer評(píng)分，主要評(píng)價(jià)患者上下肢運(yùn)動(dòng)功能：（1）Ⅰ級(jí)，＜50分，患肢嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，幾乎無運(yùn)動(dòng)；（2）Ⅱ級(jí)，50～84分，患肢明顯運(yùn)動(dòng)障礙；（3）Ⅲ級(jí)，85～95 分，患肢中等度運(yùn)動(dòng)障礙，手功能障礙；（4）Ⅳ級(jí)，96～99 分，患肢輕度運(yùn)動(dòng)障礙。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：（1）有效：Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)轉(zhuǎn)化為Ⅲ級(jí)有效（即肢體嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙或明顯運(yùn)動(dòng)障礙轉(zhuǎn)化為中等度運(yùn)動(dòng)障礙），Ⅲ級(jí)轉(zhuǎn)化為Ⅳ級(jí)有效（即肢體中等度運(yùn)動(dòng)障礙轉(zhuǎn)化為輕度運(yùn)動(dòng)障礙）；（2）無效：患肢評(píng)級(jí)未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)為無效。

表1 2組患者一般資料比較

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組患者治療前后及組間治療后Brunnstrom分期比較

治療14 d后，2組手、上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能與治療前比較均有改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療14 d后，2組Brunnstrom分期比較，試驗(yàn)組手、上肢、下肢Brunnstrom分期均值高于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.884、1.267、1.542，P=0.307、0.820、0.735）。具體內(nèi)容見表 2。

二、2組患者治療前后Fugle-Meyer分級(jí)比較

治療前，試驗(yàn)組和對(duì)照組Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者分別為65、63例；治療后分別有25、14例肢體功能轉(zhuǎn)化為Ⅲ級(jí)。試驗(yàn)組療效高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.982，P=0.046）。

治療前，試驗(yàn)組和對(duì)照組Ⅲ級(jí)患者分別為22、21例；治療后分別有6、5例肢體功能轉(zhuǎn)化為Ⅳ級(jí)。試驗(yàn)組療效與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.068，P=0.795）。

討 論

目前我國(guó)老年人口達(dá)2億多，人口老齡化不斷加劇，腦梗死發(fā)病率不斷上升并呈年輕化趨勢(shì)。腦梗死患者多存在糖尿病、高血壓、高脂血癥、肥胖等危險(xiǎn)因素，且發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，包括血栓形成、動(dòng)脈到動(dòng)脈栓塞和心源性栓塞、低灌注及后繼氧化應(yīng)激、再灌注損傷等，病情重，致殘率高，給臨床治療帶來巨大的挑戰(zhàn)?；颊呷朐褐委煻噙M(jìn)行抗血小板、抗凝、降脂固斑、溶栓、介入取栓、改善側(cè)枝循環(huán)、抗自由基、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞及神經(jīng)康復(fù)等綜合治療，但臨床療效并不十分理想。在醫(yī)療實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)中成藥制劑在治療腦梗死方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，但目前缺乏中成藥制劑在治療腦梗死肢體運(yùn)動(dòng)功能的療效臨床對(duì)照研究，結(jié)合現(xiàn)代研究表明杏芎氯化鈉注射液神經(jīng)保護(hù)作用是通過多途徑來完成的[9]。因此，結(jié)合本研究結(jié)果進(jìn)一步討論分析。

從Brunnstrom分期角度分析，試驗(yàn)組、對(duì)照組的療法對(duì)腦梗死患者肢體運(yùn)動(dòng)功能有全面而程度不同的改善作用。對(duì)于偏癱患者，其中手功能的恢復(fù)相對(duì)難，上肢近端及下肢的運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較快較好，因?yàn)槭滞渡湓谶\(yùn)動(dòng)中樞的區(qū)域較大，各種TOAST分型腦梗死易于累及。當(dāng)上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙時(shí)，手運(yùn)動(dòng)功能往往損傷較大，同時(shí)手運(yùn)動(dòng)多為精細(xì)運(yùn)動(dòng)，而手指的精細(xì)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)最慢，故手運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)較難較慢。而手運(yùn)動(dòng)功能未能完全恢復(fù)往往又拖累上肢的運(yùn)動(dòng)功能完全恢復(fù)，故偏癱的患者下肢功能恢復(fù)相對(duì)好。但如果是選擇性的單下肢癱瘓或雙下肢癱瘓，那又另當(dāng)別論。另一方面，試驗(yàn)組在標(biāo)準(zhǔn)腦梗死二級(jí)預(yù)防、肢體康復(fù)治療基礎(chǔ)上加用杏芎氯化鈉注射液治療，手、上肢、下肢Brunnstrom分期均值高于對(duì)照組，推測(cè)可能存在有協(xié)同作用，可以使患者獲益更大。

從Fugle-Meyer評(píng)分角度分析，各Fugle-Meyer級(jí)別患者的療效各有其特點(diǎn)。

Fugle-MeyerⅠ級(jí)患者病情重，多為大動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞大腦中動(dòng)脈主干?；颊叽竽X運(yùn)動(dòng)中樞損傷面積大，神經(jīng)功能重組、再建基礎(chǔ)差，腦損傷周圍腦區(qū)代償有限，故患者肢體功能恢復(fù)的神經(jīng)基礎(chǔ)薄弱，存在嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙，幾乎無法運(yùn)動(dòng)。治療周期僅為14 d，短期藥物治療及康復(fù)治療療效有限，神經(jīng)功能重建不可一蹴而就，患者從Ⅰ級(jí)向Ⅲ級(jí)好轉(zhuǎn)較少。

表2 2組患者治療前后Brunnstrom分期比較（Mean±SD）

Fugle-MeyerⅡ級(jí)患者大腦運(yùn)動(dòng)中樞損傷后有殘留，但有神經(jīng)功能重組、再建基礎(chǔ)，腦損傷周圍腦區(qū)也可代償，所以患者肢體功能恢復(fù)有一定的神經(jīng)基礎(chǔ)。在標(biāo)準(zhǔn)腦梗死二級(jí)預(yù)防輔以針對(duì)性肢體康復(fù)治療基礎(chǔ)上，使用杏芎氯化鈉注射液改善微循環(huán)，可使療效更好，或是使肢體功能康復(fù)的時(shí)間縮短，在住院的14 d已有所體現(xiàn)，患者從Ⅱ級(jí)向Ⅲ級(jí)好轉(zhuǎn)較多。

Fugle-MeyerⅢ級(jí)轉(zhuǎn)化可為Ⅳ級(jí)的患者病情較輕，多為小動(dòng)脈閉塞型病變，“腔隙性腦梗死”且為非關(guān)鍵性部位梗死，大腦運(yùn)動(dòng)中樞大部分保留，神經(jīng)功能相對(duì)完整，重組再建相對(duì)容易，具有自身修復(fù)的自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，肢體功能恢復(fù)較快較好，故2組患者無差異性。

杏芎氯化鈉注射液活性成分為銀杏總黃酮、銀杏總內(nèi)酯和磷酸川芎嗪[11]。銀杏總黃酮可抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，減少患者腦組織自由基的生成[12-13]。銀杏總內(nèi)酯可抑制患者血小板聚集、降低血黏度，從而減少微血栓形成。磷酸川芎嗪可擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)，增加腦血流[14-15]。三種有效物質(zhì)協(xié)同作用，能使tPA表達(dá)增強(qiáng)，改善纖溶功能，提高機(jī)體纖溶活性，促進(jìn)血栓溶解[16]。

綜上所述，在標(biāo)準(zhǔn)腦梗死二級(jí)預(yù)防、肢體康復(fù)治療基礎(chǔ)上，結(jié)合使用杏芎氯化鈉注射液可以提高患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能，降低致殘率。