韋玲　潘瑩　韋曉玲

[摘要]目的：分析固定矯治技術(shù)配合分裂簧式改良斜面導(dǎo)板，矯治恒牙列后期伴上頜縮窄、下頜后縮的骨性安氏Ⅱ類(lèi)Ⅰ分類(lèi)錯(cuò)（牙+合）患者矯治前后軟組織側(cè)貌變化。方法：選取30例恒牙列后期伴上頜縮窄、下頜后縮的骨性安氏Ⅱ類(lèi)Ⅰ分類(lèi)錯(cuò)（牙+合）患者，采用標(biāo)準(zhǔn)方絲弓固定矯治技術(shù)配合分裂簧式改良斜面導(dǎo)板進(jìn)行矯治，測(cè)量矯治前后代表軟組織側(cè)貌的各項(xiàng)指標(biāo)并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：矯治后面角、鼻突度增大，頦部軟組織增厚，H角、下唇突點(diǎn)一H線距離、鼻下點(diǎn)一H線、上唇凹深、頦唇溝深度減小，矯治前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；鼻突角、上唇基部厚度治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)方絲弓矯治技術(shù)，同時(shí)配合分裂簧式改良斜面導(dǎo)板，可有效減小恒牙列后期骨性安氏Ⅱ類(lèi)Ⅰ分類(lèi)錯(cuò)（牙+合）患者側(cè)面型突度，改善其軟組織側(cè)貌。

[關(guān)鍵詞]安氏Ⅱ類(lèi)錯(cuò)（牙+合）；恒牙列后期；改良斜面導(dǎo)板；軟組織側(cè)貌；正畸治療

[中圖分類(lèi)號(hào)]R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）02-0110-04

安氏Ⅱ類(lèi)Ⅰ分類(lèi)錯(cuò)（牙+合）畸形患者常表現(xiàn)為上頜及上牙列相對(duì)較前突，下頜及下牙列相對(duì)后縮，前牙深覆（牙+合）深覆蓋，在軟組織面型上的表現(xiàn)即為較突的側(cè)貌且多伴有較明顯的下頜后縮，正面觀則常伴有開(kāi)唇露齒及露齦笑；而對(duì)于伴有上頜縮窄、下頜后縮的骨性安氏Ⅱ類(lèi)Ⅰ分類(lèi)錯(cuò)（牙+合）患者，軟組織面型的不協(xié)調(diào)則更為突出，對(duì)患者的顏面美觀影響較大，甚至造成患者心理、社交障礙等。因基金項(xiàng)目：廣西河池市科技局科研項(xiàng)目[河科推1378-7]此，改善側(cè)貌外形已成為安氏Ⅱ類(lèi)Ⅰ分類(lèi)錯(cuò)（牙+合）患者選擇正畸治療最主要的原因，同時(shí)頜面部軟組織形態(tài)變化也是評(píng)價(jià)矯治效果的重要指標(biāo)。本研究應(yīng)用方絲弓矯治技術(shù)，聯(lián)合運(yùn)用帶有分裂簧的改良斜面導(dǎo)板，對(duì)30例骨性安氏Ⅱ類(lèi)Ⅰ分類(lèi)恒牙列后期的錯(cuò)（牙+合）患者進(jìn)行治療，分析治療前后軟組織的改變，為臨床此類(lèi)錯(cuò)（牙+合）畸形的治療提供參考。

1材料和方法

1.1臨床資料：選取恒牙列后期輕到中度骨性安氏Ⅱ類(lèi)Ⅰ分類(lèi)錯(cuò)（牙+合）患者30例，其中男12例，女18例，年齡17～22歲，均為2011年7月-2013年11月筆者科室就診患者。所有患者側(cè)貌呈突面型，下頜后縮明顯；上頜位置相對(duì)正?；蚵郧巴?，上頜牙弓狹窄；磨牙關(guān)系為遠(yuǎn)中到完全遠(yuǎn)中關(guān)系；前牙Ⅱ°及以上深覆（牙+合）、深覆蓋；X線頭顱側(cè)位定位片示：ANB>4.7°，MP-SN<37.7°。

1.2矯治方法

1.2.1帶分裂簧斜面導(dǎo)板的制作與設(shè)計(jì)：首先于上頜兩則第一磨牙安置帶環(huán)后取上下頜工作模，第二步咬合重建，患者下頜前伸，使前牙處于對(duì)刃位置，用紅蠟片記錄患者咬合關(guān)系，然后轉(zhuǎn)移模型至（牙+合）架，在上頜左右第二磨牙遠(yuǎn)中用0.9mm不銹鋼絲彎制單臂卡環(huán)。在上頜左右第一和第二磨牙以及上頜左右第二雙尖牙和第一磨牙間彎制鄰間鉤以增加固位。在上頜左右第二雙尖牙和第一磨牙的腭蓋正中分別彎制兩個(gè)分裂簧，將彎制好的卡環(huán)和分裂簧固定在模型上，再用自凝塑料充膠。注意充膠時(shí)基托在腭中縫處左右分開(kāi)，分裂簧放置時(shí)離開(kāi)黏膜0.5～1.0mm，要暴露分裂簧體于基托之外，目的是方便復(fù)診時(shí)分裂簧的調(diào)整加力。然后在上前牙腭側(cè)基托前緣做一斜向下后方的與咬合平面呈45°角的斜面板，導(dǎo)板的長(zhǎng)度達(dá)到兩側(cè)尖牙的遠(yuǎn)中，寬度約6mm，斜面導(dǎo)板的高度要求在下前牙咬合斜面時(shí)，上下后牙（牙+合）面分開(kāi)約2mm。在充膠時(shí)一定要在腭中縫處將斜面導(dǎo)板左右分開(kāi)不連接，待自凝塑料凝固后，將其打磨拋光備用（圖1A）。

1.2.2改良斜面導(dǎo)板的應(yīng)用：所有病例采用拔牙或不拔牙矯治，拔牙者拔除上頜左右第一雙尖牙或上頜左右第一雙尖牙及下頜左右第二雙尖牙，均采用方絲弓固定矯治技術(shù)。矯治器初裝完成即開(kāi)始戴用上頜分裂簧式改良斜面導(dǎo)板，斜面導(dǎo)板要求24h戴用，4周復(fù)診1次，復(fù)診時(shí)根據(jù)牙弓擴(kuò)寬的程度給分裂簧加力，一般每次加力將斜導(dǎo)中央裂縫加寬1～2mm，逐漸擴(kuò)寬上頜牙弓（圖1B、1C）。拔牙矯治者待磨牙呈中性關(guān)系，尖牙呈Ⅰ類(lèi)關(guān)系后1個(gè)月左右停戴斜導(dǎo)，非拔牙矯治者在磨牙呈中性關(guān)系后，需繼續(xù)戴用斜導(dǎo)3～6個(gè)月維持療效。

1.2.3觀察指標(biāo)：面角、鼻突角、鼻突度、鼻下點(diǎn)一H線距、上唇基厚度、H角、H線一下唇距、頦唇溝深度、頦部軟組織厚度、上唇凹深，具體測(cè)量方法見(jiàn)圖2。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS13.0軟件對(duì)測(cè)量結(jié)果的計(jì)量資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，治療前后均數(shù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1所有患者經(jīng)方絲弓技術(shù)配合分裂簧式改良斜面導(dǎo)板矯治完成后，磨牙均達(dá)到中性關(guān)系，尖牙呈Ⅰ類(lèi)關(guān)系，前牙覆殆、覆蓋正常，側(cè)貌改善明顯。分裂簧式改良斜面導(dǎo)板戴用時(shí)間為12～14個(gè)月，平均13個(gè)月，總療程為18～22個(gè)月，平均18.6個(gè)月。

2.2治療前后軟組織指標(biāo)測(cè)量結(jié)果比較：治療后（拆除固定矯治裝置時(shí)）軟組織面角、鼻突度增大，頦部軟組織增厚，H角、下唇突點(diǎn)-H線距離、鼻下點(diǎn)-H線、上唇凹深、頦唇溝深度減小，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。鼻突角、上唇基部厚度則無(wú)明顯變化，矯治前后數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。典型病例照片見(jiàn)圖3～4。

3討論

對(duì)于較嚴(yán)重的骨性安氏Ⅱ類(lèi)Ⅰ分類(lèi)錯(cuò)（牙+合），常規(guī)矯治方法為在生長(zhǎng)發(fā)育高峰期采用功能矯治器，利用患者的生長(zhǎng)發(fā)育潛力，促進(jìn)下頜骨生長(zhǎng)，進(jìn)行錯(cuò)（牙+合）畸形的生長(zhǎng)改良治療，一般均能取得良好療效。但對(duì)于已錯(cuò)過(guò)生長(zhǎng)改良最佳時(shí)期的骨性安氏Ⅱ類(lèi)恒牙列后期患者，正畸正頜聯(lián)合治療方能取得較理想的矯治效果。但多數(shù)患者常因手術(shù)存在的高風(fēng)險(xiǎn)及高額費(fèi)用而往往接受保守的正畸掩飾性治療，由于此類(lèi)患者存在上下頜骨不調(diào)，如果只采用單純的固定矯治技術(shù)對(duì)此類(lèi)錯(cuò)（牙+合）患者進(jìn)行掩飾性正畸治療，矯治常不能達(dá)到滿意效果。矯治中往往有磨牙關(guān)系及前牙深覆（牙+合）、深覆蓋矯治困難，矯治后軟組織側(cè)貌改善不良等問(wèn)題。上頜斜面導(dǎo)板是一種臨床中常用的簡(jiǎn)單的功能矯治器，具有壓低下前牙和伸長(zhǎng)后牙，同時(shí)具有導(dǎo)下頜向前，改善上下頜關(guān)系的作用。而對(duì)于恒牙列后期的安氏Ⅱ類(lèi)Ⅰ分類(lèi)錯(cuò)（牙+合）患者，因骨適應(yīng)性及生長(zhǎng)發(fā)育潛力有限，矯治難度加大。而骨性安氏Ⅱ類(lèi)錯(cuò)（牙+合）患者常伴有下頜后縮，頦部發(fā)育不足，上頜牙弓相對(duì)狹窄，相對(duì)狹窄的上頜牙弓在錯(cuò)（牙+合）的矯治中會(huì)限制下頜向前調(diào)位及生長(zhǎng)。分裂簧式改良斜面導(dǎo)板有別于傳統(tǒng)斜面導(dǎo)板的優(yōu)勢(shì)在于既有傳統(tǒng)斜面導(dǎo)板的導(dǎo)下頜向前的作用，同時(shí)有擴(kuò)寬上牙弓作用，從而解除了上牙弓對(duì)下頜的鎖結(jié)作用，能較快地使上下牙弓寬度協(xié)調(diào)，便于盡快建立磨牙中性關(guān)系，使矯治效果更為穩(wěn)定。

在正畸治療的目標(biāo)中，軟組織側(cè)貌的改善有著很重要的地位。許多有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生都已經(jīng)意識(shí)到軟組織在牙頜畸形的形成、療效預(yù)測(cè)、復(fù)發(fā)和保持中都有著非常重要的作用，因此，錯(cuò)（牙+合）畸形治療前后分析判斷軟組織形態(tài)及變化是非常有必要的。Arnett等認(rèn)為下頜變化是改善面部美觀的關(guān)鍵，下唇輪廓對(duì)軟組織側(cè)貌至關(guān)重要。本研究應(yīng)用分裂簧式改良斜面導(dǎo)板，經(jīng)過(guò)總療程平均18.6個(gè)月矯治后，上下頜骨不協(xié)調(diào)得到改善，第一磨牙為中性或基本中性關(guān)系，前牙覆（牙+合）、覆蓋正常。上牙弓寬度增加較多，得益于分裂簧的應(yīng)用，使得上下牙弓寬度得以較快匹配。同時(shí)患者的軟組織側(cè)貌得到較大改善，軟組織面角增大至正常值范圍，下唇突點(diǎn)-H線距離減小，提示下頜前移；頦部軟組織增厚并且大于正常值，提示頦部軟組織對(duì)下頜后縮結(jié)構(gòu)進(jìn)行了補(bǔ)償，而這通常需要治療后一段時(shí)間才會(huì)出現(xiàn)；H角減小、頦唇溝深度減小，緩解了下唇肌的緊張和卷曲；鼻下點(diǎn)-H線距減小，鼻突度增加，主要得益與拔牙矯治后上下前牙內(nèi)收，由于牙與唇部的內(nèi)收存在明顯的相關(guān)性，故隨著上前牙內(nèi)收上唇后移，鼻唇關(guān)系改善；上唇凹深度減小，可能由于切牙內(nèi)收后上唇突點(diǎn)至上切牙唇面的距離增加，代償了部分因上前牙后移可能導(dǎo)致的面部凹陷。而鼻突角、上唇基部厚度無(wú)顯著變化，提示面部軟組織側(cè)貌的協(xié)調(diào)程度與鼻唇頦關(guān)系密切，是矯治設(shè)計(jì)的重要參考指標(biāo)，但也并不完全受鼻唇區(qū)域的影響。軟組織可以通過(guò)其在各個(gè)部位的覆蓋厚度不同對(duì)硬組織的形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行補(bǔ)償，以期最終達(dá)到面型相對(duì)協(xié)調(diào)美觀的效果。較深的頦唇溝是非高角型安氏Ⅱ類(lèi)Ⅰ分類(lèi)錯(cuò)（牙+合）患者的特征性外貌，本組患者矯治后其深度減少，變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示正畸治療消除了患者頦肌緊張，肌肉平衡發(fā)生了變化，使其頦部形態(tài)逐漸恢復(fù)正常，與唐曉蕾等的研究結(jié)果一致。

通過(guò)上述研究得出，對(duì)于恒牙列后期骨性安氏Ⅱ類(lèi)Ⅰ分類(lèi)錯(cuò)（牙+合）畸形患者，運(yùn)用帶分裂簧的改良斜面導(dǎo)板配合方絲弓矯治技術(shù)進(jìn)行矯治，能盡快調(diào)整上下牙弓寬度不調(diào)，利用患者尚存的下頜骨生長(zhǎng)潛力，較高效地調(diào)整前后牙咬合關(guān)系，使得鼻、唇、頦三者之間的關(guān)系趨于協(xié)調(diào)，有效改善患者軟組織側(cè)貌。但由于軟組織具有彈性，它覆蓋在硬組織表面，硬組織形態(tài)異?？捎绊戃浗M織的張力，從而影響其厚度、長(zhǎng)度及姿勢(shì)位，故其軟組織變化的遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步觀察。

[收稿日期]2017-07-20 [修回日期]2017-11-01

編輯/李陽(yáng)利