葛華強(qiáng)　林樾　燕辛　許澎　鄭東風(fēng)　吳杰　譚謙

[摘要]目的：探討負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)在難愈性創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用及療效。方法：對2015年10月至2017年10月住院的50例慢性難愈性潰瘍患者行負(fù)壓創(chuàng)面治療，后期行植皮或者有利皮瓣修復(fù)。結(jié)果：50例慢性難愈性創(chuàng)面患者經(jīng)過清創(chuàng)、負(fù)壓封閉引流治療后，小部分患者直接痊愈，大部分患者創(chuàng)面明顯改善，為二期植皮或皮瓣手術(shù)修復(fù)創(chuàng)造了條件，取得了滿意臨床效果。結(jié)論：負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)是一種促進(jìn)創(chuàng)面愈合的治療技術(shù)，已成為創(chuàng)面處理領(lǐng)域重要的治療手段之一，為很多難愈性創(chuàng)面的處理提供了一個較為便捷、有效的方法。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)；難愈性創(chuàng)面；糖尿病足；電燒傷；修復(fù)

[中圖分類號]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號]1008-6455（2018）02-0018-04

難愈性創(chuàng)面的發(fā)生通常是由于感染、組織灌注不良、糖尿病、正常及非正常原因的細(xì)胞衰老等導(dǎo)致創(chuàng)面有序的愈合過程被破壞，進(jìn)入一種病理性炎癥反應(yīng)狀態(tài)。負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)（Negative pres sure woundtherapy，NPWT）作為創(chuàng)面治療的新方法，通過將吸引裝置與特殊的傷口敷料連接，使傷口保持在負(fù)壓狀態(tài)，從而達(dá)到創(chuàng)面治療目的。NPWT包括負(fù)壓封閉引流法（vaeuumsealing drainage，VSD）和負(fù)壓輔助愈合（Vacuum assistedclosure，VAC）兩項關(guān)鍵技術(shù)。目前為止，NPWT被廣泛用于壓瘡、下肢靜脈潰瘍、糖尿病性足潰瘍、深度燒傷殘余創(chuàng)面等慢性難愈性創(chuàng)面治療，療效顯著。2015年10月至2017年10月，筆者科室應(yīng)用負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)治療50例不同病因?qū)е碌碾y愈性創(chuàng)面患者，臨床效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1臨床資料：本組患者50例，男性31例，女性19例；年齡22～89歲，平均65歲；病程1個月～6年，平均4個月；其中燒傷后殘余創(chuàng)面9例，糖尿病性潰瘍14例，外傷后軟組織壞死形成潰瘍12例，血管性潰瘍4例，壓迫致褥瘡形成6例，手術(shù)切口愈合不良5例。

1.2材料：武漢維斯第公司生產(chǎn)的一次性使用負(fù)壓引流護(hù)創(chuàng)材料；Kinetic Concepts，Inc.（KCI）公司生產(chǎn)的負(fù)壓輔助愈合治療系統(tǒng)用耗材。

1.3治療方法

1.3.1臨床評估：對患者進(jìn)行完整病史采集和全面體格檢查、血管評估以及創(chuàng)面綜合評估、實(shí)驗(yàn)室檢查及全身狀況綜合評估。

1.3.2全身治療：本組多為高齡患者，一般情況差，基礎(chǔ)疾病多，貧血、低蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂，需行營養(yǎng)支持及對癥處理；潰瘍合并感染者，根據(jù)分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果靜脈使用敏感抗生素控制感染；糖尿病性潰瘍需控制血糖水平；部分下肢動脈閉塞患者可請血管外科介入治療。

1.3.3創(chuàng)面處理：根據(jù)創(chuàng)面情況換藥，去除失活組織。糖尿病足及褥瘡等創(chuàng)面在無手術(shù)禁忌證的情況下，盡早手術(shù)清創(chuàng)，切除潰瘍或明顯壞死組織，盡量保留神經(jīng)和肌腱的完整性，骨、肌腱及神經(jīng)外露的創(chuàng)面可暫時使用負(fù)壓材料覆蓋。

1.3.4負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)：①引流前需適當(dāng)清除創(chuàng)面壞死組織，徹底止血，用酒精擦洗損傷創(chuàng)面周圍皮膚以脫脂；②根據(jù)創(chuàng)面大小選用相應(yīng)規(guī)格的材料，適當(dāng)修剪敷料以符合創(chuàng)面大小形狀，使其與創(chuàng)面充分敷貼，必要時可縫合固定；③以半透性生物貼膜封閉創(chuàng)面；④將引流管接中心負(fù)壓或負(fù)壓引流盤接KCI公司生產(chǎn)的負(fù)壓創(chuàng)傷治療儀，醫(yī)用泡沫即刻塌陷，顯現(xiàn)出其輪廓，無氣流響聲示封閉良好，VSD保持0.01～0.03MPa壓力行不間斷持續(xù)吸引，VAC可根據(jù)創(chuàng)面類型選擇相應(yīng)模式如褥瘡、網(wǎng)狀植皮模式、手術(shù)切口裂開傷口、Ⅱ度燒傷、急性/外傷傷口，不同模式的負(fù)壓值都有一定范圍限制如慢性潰瘍模式負(fù)壓值最低50mmHg，最高175mmHg。注意外接引流管是否通暢，如創(chuàng)面分泌物多，容易堵管，必要時可更換引流管，保持負(fù)壓引流通暢；⑤5～7d后可拆除VSD或VAC負(fù)壓引流裝置，如有必要可更換材料繼續(xù)治療，待創(chuàng)面清潔，肉芽組織生長良好后，行手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面；⑥注意避免引流管或者吸盤部位受壓造成繼發(fā)損傷。

1.3.5手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面：少數(shù)患者無需手術(shù)治療，經(jīng)多次負(fù)壓創(chuàng)面治療后創(chuàng)面可痊愈。但大部分患者創(chuàng)面無法自行愈合，需待創(chuàng)面形成鮮嫩肉芽組織后，再行刃厚或中厚自體游離皮片移植修復(fù)創(chuàng)面，如有肌腱、神經(jīng)或骨質(zhì)外露，需行局部皮瓣或顯微游離皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面。

2結(jié)果

本組50例患者創(chuàng)面均經(jīng)VSD或VAC持續(xù)負(fù)壓吸引治療1～5次，平均2.5次，感染均得到有效控制，創(chuàng)面縮小，愈合進(jìn)程明顯加快，且肉芽組織生長良好，暴露的肌腱、骨質(zhì)均保持新鮮。2例患者經(jīng)負(fù)壓創(chuàng)面治療后創(chuàng)面直接痊愈；48例患者通過二期植皮或皮瓣手術(shù)修復(fù)，其中1例患者接受游離皮瓣移植修復(fù)，1例植皮區(qū)部分皮片壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面痊愈。

3典型病例

3.1病例1：患者，女，57歲，系“左上肢紅腫破潰伴疼痛

二月”入院。乳腺癌化療藥物外滲引起左上肢皮膚破潰紅腫不愈。創(chuàng)面情況：左上肢上臂內(nèi)側(cè)約3cm×3cm大小皮膚缺損，皮下約3cm×10cm潛行腔隙，創(chuàng)面少量分泌物，周圍皮膚色素沉著，整個上臂腫脹，皮溫高。入院后全麻手術(shù)清創(chuàng)，徹底暴露潛行腔隙，清除皮下壞死組織和筋膜，給予VAC負(fù)壓吸引，1周后全麻手術(shù)清除壞死組織再次更換VAC，經(jīng)3次手術(shù)清除壞死組織及負(fù)壓吸引治療后，壞死組織基本清除干凈，肉芽新鮮后予減張線間斷縫合關(guān)閉切口，皮下放置半管引流，創(chuàng)面覆蓋VAC，術(shù)后5d床邊拔除引流半管后更換VAC，1周后拆除VAC，2周后拆線，切口完全愈合。見圖1～6。

3.2病例2：患者，男，62歲，因“高壓電擊傷后左手、前臂顏色灰暗半月余”入院。創(chuàng)面情況：左手及左前臂創(chuàng)面約6%，局部腫脹，左前臂可見肌肉、肌腱外露，創(chuàng)周焦痂。為盡量保留左前臂長度，行左前臂中段截肢術(shù)，殘端無軟組織覆蓋，暫時予VAC覆蓋。1周后予股前外側(cè)游離皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，創(chuàng)面一期愈合。見圖7～10。

3.3病例3：患者，男，72歲，系“發(fā)現(xiàn)左足第2、3、4趾皮膚破潰三月”入院。患者既往有高血壓、糖尿病病史約20年。創(chuàng)面情況：左足第2、3、4趾皮膚干性壞疽，足底腫脹，有少量膿性分泌物，伴惡臭，左足背動脈搏動減弱。入院后予以創(chuàng)面清創(chuàng)、換藥，抗感染等對癥處理，患者入院檢查有肺部感染、貧血、低蛋白血癥，全身感染嚴(yán)重，全麻風(fēng)險極大，局麻監(jiān)護(hù)下行“左足潰瘍清創(chuàng)+2、3、4趾截趾術(shù)”，術(shù)后予抗感染、換藥等對癥處理?；颊邉?chuàng)面無法一期愈合，于術(shù)后1周在患者及其家屬同意下多次行創(chuàng)面VSD治療，待創(chuàng)面肉芽組織新鮮后，行“游離皮片移植術(shù)”修復(fù)足底創(chuàng)面及“左足第5趾截趾術(shù)、剔骨皮瓣”修復(fù)足背創(chuàng)面，2周后創(chuàng)面痊愈出院。見圖11～16。

4討論

隨著社會經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人口老齡化程度不斷加劇，糖尿病和老年慢性病的多發(fā)等多種原因?qū)е碌捏w表慢性難愈性創(chuàng)面已嚴(yán)重影響老年人的生命健康。慢性難愈性創(chuàng)面發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、病程長、影響因素眾多、治療難度大及治療費(fèi)用高等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，加重家庭與社會負(fù)擔(dān)。

如何盡快使慢性難愈性創(chuàng)面愈合，是困擾醫(yī)生的一大難題。傳統(tǒng)治療措施主要以外科清創(chuàng)換藥為主。創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流、外源性生長因子、干細(xì)胞移植、組織工程皮膚移植、光電治療以及基因治療目前也用于慢性難愈性創(chuàng)面的治療。多種治療措施相結(jié)合也能取得不錯療效。筆者科室曾收治1例因自身免疫性疾病導(dǎo)致雙小腿皮膚潰爛患者，該患者長期口服激素，入院時創(chuàng)面污穢分泌物多，1次創(chuàng)面負(fù)壓治療后滲出減少，創(chuàng)面較前清潔，但是肉芽組織仍不新鮮，給予脂肪來源血管基質(zhì)成分（Adipose-derivedstromal vascular fraction，SVF）局部注射結(jié)合創(chuàng)面負(fù)壓治療，待肉芽新鮮后行刃厚皮片移植創(chuàng)面一期愈合。

廖新成等根據(jù)病因?qū)W將慢性難愈性創(chuàng)面分為8大類型，分別為靜脈性潰瘍、缺血性潰瘍、壓力性潰瘍、代謝性潰瘍、感染性潰瘍、惡性潰瘍、放射性潰瘍、創(chuàng)傷性潰瘍。根據(jù)病因的不同，需要積極治療原發(fā)?。喝缃獬轮珓用}閉塞，控制血糖，控制感染等。需要血管介入外科、內(nèi)分泌科等多學(xué)科通力合作治療慢性難愈性創(chuàng)面。

小面積缺損通過NPWT治療能使創(chuàng)面愈合。大面積缺損創(chuàng)面或者骨和肌肉神經(jīng)外露的部位需要植皮手術(shù)、局部皮瓣轉(zhuǎn)移甚至游離皮瓣移植才能修復(fù)。創(chuàng)面負(fù)壓治療使創(chuàng)面肉芽組織新鮮、減少創(chuàng)面細(xì)菌數(shù)量，可有效控制感染，為植皮或皮瓣修復(fù)創(chuàng)造有利條件。NPWT促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制：①加強(qiáng)創(chuàng)面局部血液循環(huán)，增加血流量，通暢的血液循環(huán)能保證創(chuàng)面修復(fù)所必需的氧和營養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)肉芽組織生長，加速創(chuàng)面愈合；②減輕創(chuàng)面組織水腫，負(fù)壓吸引有利于傷口滲出液和壞死組織的清除，減輕了細(xì)胞和組織間的壓力，改善局部血流循環(huán)；③封閉負(fù)壓環(huán)境可防止細(xì)菌侵入，抑制細(xì)菌生長：細(xì)菌感染常會延緩創(chuàng)面愈合，而NPWT治療能及時吸引滲液以及壞死組織，營造密閉的負(fù)壓環(huán)境，使創(chuàng)面與外部隔絕，破壞了細(xì)菌生長繁殖的環(huán)境，同時能阻止外來細(xì)菌侵入，降低交叉感染發(fā)生率。低氧或者相對缺氧的狀態(tài)既可抑制創(chuàng)面細(xì)菌生長又可促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖，加快創(chuàng)面愈合；④負(fù)壓引起的機(jī)械應(yīng)力可促進(jìn)細(xì)胞增殖、組織修復(fù)：負(fù)壓在創(chuàng)面上產(chǎn)生一種機(jī)械應(yīng)力，這種力作用于細(xì)胞膜上將物理的牽張力轉(zhuǎn)化成生物化學(xué)變化，從而促進(jìn)細(xì)胞增殖、血管生成，加速創(chuàng)面愈合。

胡愷軒等用NPWT治療復(fù)雜性和難愈性創(chuàng)面，可以降低感染風(fēng)險，縮短住院時間，為患者節(jié)約治療費(fèi)用。Dettmers等在治療胸部感染性傷口，認(rèn)為普通換藥方式增加了治療時間以及手術(shù)難度，花費(fèi)更高。NPWT成本效益的國內(nèi)外研究尚未得出統(tǒng)一結(jié)論。目前我國應(yīng)用NPWT的費(fèi)用仍較高。多位學(xué)者報道了利用紗布、3L粘貼手術(shù)巾、負(fù)壓引流球等材料自制封閉式負(fù)壓吸引裝置也能取得不錯的療效。

VAC使用過程中如發(fā)生堵塞或者泄露機(jī)器能自動報警，能盡早提醒醫(yī)護(hù)人員處理，但是VAC材料費(fèi)用較高；VSD使用過程中泄漏及堵塞不會自動報警，需加強(qiáng)巡視，同時需加強(qiáng)陪護(hù)人員的健康宣教，發(fā)現(xiàn)VSD蓬松無塌陷，立即告知醫(yī)護(hù)人員及時處理。使用過程中如有堵塞可使用生理鹽水沖洗管道，如血漬凝固無法沖洗可更換引流管。

陳波等提出NPWT負(fù)壓的大小和周期性、傷口填充材料、以及使用總時長等都可能成為影響傷口愈合的關(guān)鍵因素。杜仲等在口腔頜面運(yùn)用VSD也有同樣的困惑，目前尚沒有統(tǒng)一的規(guī)范。NPWT最適負(fù)壓值的設(shè)定，間歇性或持續(xù)性負(fù)壓吸引的選擇各類文獻(xiàn)都沒有明確定論。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)使用VAC負(fù)壓設(shè)定75～125mmHg，持續(xù)負(fù)壓吸引；使用VSD負(fù)壓設(shè)定0.01～0.02MPa，為持續(xù)中心負(fù)壓吸引。應(yīng)根據(jù)患者耐受情況進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，如一開始患者不能耐受可從適當(dāng)?shù)妮^低負(fù)壓值開始逐步上調(diào)到目標(biāo)負(fù)壓值。惡性潰瘍、活動性出血屬于NPWT治療的絕對禁忌證。NPWT治療過程中需保持引流通暢，注意觀察引流液的數(shù)量與性質(zhì)，如每日引出大量液體需關(guān)注是否存在電解質(zhì)紊亂并需及時糾正。

負(fù)壓創(chuàng)面治療技術(shù)是外科引流技術(shù)的革新，與傳統(tǒng)開放式換藥相比具有傷口愈合快、感染率低、減少換藥次數(shù)，提高患者舒適度，縮短愈合時間和住院時間等優(yōu)勢，值得在慢性難愈性創(chuàng)面治療中運(yùn)用推廣。

[收稿日期]2018-01-19 [修回日期]2018-01-30

編輯/朱婉蓉