陳誠(chéng)　亓發(fā)芝

[摘要]醫(yī)用敷料對(duì)于創(chuàng)面的愈合起著非常重要的作用，隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展出現(xiàn)了各種具有促進(jìn)創(chuàng)面愈合功能的功能性敷料，不同類(lèi)型的創(chuàng)面使用不同的功能性敷料可以獲得事半功倍的效果。隨著材料科學(xué)及醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，出現(xiàn)了如人工合成敷料、抗菌敷料、組織工程敷料、新技術(shù)型敷料等各種類(lèi)型的功能性敷料，為臨床醫(yī)療提供了更多、更好的選擇。本文將對(duì)功能性敷料的研究進(jìn)展作一綜述。

[關(guān)鍵詞]創(chuàng)面；愈合；敷料；作用機(jī)制；分類(lèi)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R318 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2018）02-0022-03

創(chuàng)面愈合是一個(gè)復(fù)雜的、動(dòng)態(tài)的過(guò)程，分為凝血期、炎性反應(yīng)期、細(xì)胞增生期以及組織重塑期，在這一過(guò)程中可受到多種因素的影響，因此創(chuàng)面的治療是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的綜合治療。在創(chuàng)面治療過(guò)程中，醫(yī)用敷料的使用具有非常重要的意義，它可以起到保護(hù)創(chuàng)面、防止感染、吸附滲出、清除壞死組織等作用，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合。在創(chuàng)面愈合的不同時(shí)期，針對(duì)性地使用不同類(lèi)型的敷料可以獲得事半功倍的效果。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，醫(yī)用敷料種類(lèi)繁多，從紗布、棉墊、凡士林紗布等起到創(chuàng)面覆蓋作用的傳統(tǒng)敷料，自體皮膚、同種異體皮、異種皮等的生物敷料，以及各種人工合成的具有多種促進(jìn)創(chuàng)面愈合功能的功能性敷料。隨著醫(yī)療技術(shù)及材料科學(xué)的蓬勃發(fā)展，功能性敷料的作用更加明顯，在創(chuàng)面愈合中的地位逐漸提高，成為了研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)對(duì)功能性敷料的研究進(jìn)展作一綜述。

1功能性敷料促進(jìn)創(chuàng)面愈合機(jī)制

功能性敷料對(duì)于創(chuàng)面的修復(fù)具有積極意義，而提到創(chuàng)面的修復(fù)就不得不提到“濕性愈合”理論，最早的濕性愈合概念的提出要追溯到公元前1615年，之后到20世紀(jì)中期，大量研究證實(shí)在密封、濕潤(rùn)環(huán)境中創(chuàng)面的愈合速度增快，這一理論得到了廣泛認(rèn)可。另外，在密封的環(huán)境中會(huì)導(dǎo)致局部低氧，而低氧會(huì)促進(jìn)細(xì)胞因子的釋放并刺激細(xì)胞外基質(zhì)的生成，同時(shí)促進(jìn)血管新生。在濕潤(rùn)環(huán)境中，滲液可激活多種酶及酶的活化因子，加速溶解創(chuàng)面中的纖維蛋白和壞死組織，發(fā)揮酶學(xué)清創(chuàng)功能。再者，低氧環(huán)境也可以減少巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的花生四烯酸代謝物，從而減輕創(chuàng)面局部疼痛感。

基于上述創(chuàng)面愈合理論，我們認(rèn)為，理想的敷料需要具備這些條件：應(yīng)用簡(jiǎn)便，外形良好，成本適中，儲(chǔ)存方便，致敏性低；可保持濕性愈合條件，保護(hù)創(chuàng)面邊緣，保持局部溫度，透氣性好，便于氣體交換；清除壞死組織，吸收滲出液，隔離外部污染。

2功能性敷料的分類(lèi)

2.1人工合成敷料

2.1.1薄膜型：薄膜型敷料是一種透明的自粘性聚乙烯、聚四氟乙烯、聚氨酯制品，具有透氣性并可以隔離液體和病原菌。優(yōu)點(diǎn)是透明、輕薄有彈性，便于觀察，可以覆蓋貼合不規(guī)則創(chuàng)面。但也存在不能吸收滲液、對(duì)創(chuàng)面邊緣有浸漬軟化作用等問(wèn)題，滲液積聚或者漏出，會(huì)增加感染幾率影響創(chuàng)面愈合，因而不適用于滲出過(guò)多的創(chuàng)面。常用于表皮的損傷以及滲出較少的創(chuàng)面。

2.1.2水凝膠型：水凝膠型敷料是在可滲透的聚合物襯墊上交聯(lián)了高分子水凝膠材料制成，水凝膠與創(chuàng)面接觸后可發(fā)生反復(fù)的水合作用，持續(xù)地吸收創(chuàng)面滲出物，水凝膠可以制作成各種形狀以適用于不同類(lèi)型的創(chuàng)面，該種材料最高含水量可達(dá)96%，因此尤其適用于干性創(chuàng)面，能夠使其處于濕性愈合環(huán)境。另外水凝膠本身的溫度較低，可以減輕局部的疼痛。但由于水凝膠含水量高，不能吸附大量的滲液，不能用于滲出過(guò)多的創(chuàng)面，并且水凝膠無(wú)粘性，無(wú)定型，需要另外使用外敷料覆蓋。有研究表明，水凝膠相較于傳統(tǒng)敷料對(duì)于淺表性潰瘍、燒傷等創(chuàng)面的修復(fù)能力更強(qiáng)，并且水凝膠由于其特殊的理化性質(zhì)，可以混合各種藥物一起使用，在這方面有其明顯優(yōu)勢(shì)。

2.1.3水膠體型：水膠體型敷料由交聯(lián)的高分子基質(zhì)材料以及明膠、果膠、纖維素等膠體組成，其外層的材料往往具有粘性，可以與創(chuàng)面粘合，內(nèi)層材料吸附創(chuàng)面滲液。相較于水凝膠型敷料，水膠體型敷料本身具有自粘、防水的外敷料層，無(wú)需再進(jìn)行其他覆蓋，方便其應(yīng)用。而外敷料層不透明，不便于觀察，膠體層吸收過(guò)多滲液后會(huì)出現(xiàn)變色，污染等問(wèn)題。此類(lèi)敷料比較適用于淺表?yè)p傷，以及下肢淺潰瘍等創(chuàng)面。

2.1.4泡沫型：泡沫型敷料通常由聚氨酯、硅膠、聚乙烯醇等材料制成，外層再加以半封閉材料覆蓋，是一種多孔型敷料，其在具有透氣性的同時(shí)還能夠保持局部的濕性環(huán)境，并且有良好的吸附滲液、隔離外界微生物的功能。泡沫型敷料材質(zhì)柔軟、有一定厚度，可以起到非常好的緩沖作用，能夠保護(hù)傷口，尤其適用于滲出較多的腔隙型創(chuàng)面以及有骨性突起的創(chuàng)面。但由于多孔結(jié)構(gòu)的存在，肉芽易長(zhǎng)入，更換敷料時(shí)可能會(huì)造成損傷，且易感染。

2.1.5藻酸鹽類(lèi)：藻酸鹽類(lèi)敷料是由海藻或含海藻多糖材料制成，敷料中的鈣離子與創(chuàng)面滲出液中的鈉離子接觸并交換后，形成藻酸鈉凝膠，其具有高度吸水性，可以吸收15～20倍自身重量的液體。因此在滲出量大的創(chuàng)面中，其應(yīng)用具有很大的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)鈣離子的釋放也可以促進(jìn)局部止血，進(jìn)一步加快創(chuàng)面的愈合。藻酸鹽敷料的不足之處在于需要另外使用外層敷料覆蓋，并且容易干燥、與創(chuàng)面發(fā)生黏連，需經(jīng)常更換。有研究表明，在Ⅲ～Ⅳ級(jí)潰瘍的治療中，使用水膠體敷料聯(lián)合藻酸鹽敷料，較單純使用水膠體敷料傷口愈合速度明顯增快。

2.2抗菌類(lèi)敷料

2.2.1銀離子敷料：早在19世紀(jì)中期就有在創(chuàng)傷中使用銀箔進(jìn)行抗菌的報(bào)告。其抗菌能力在近幾年得到了認(rèn)可。大量的研究表明，銀離子具有廣譜抗菌性，甚至在一些耐藥菌株中也有良好的表現(xiàn)。雖然銀離子的抗菌機(jī)制仍有一定爭(zhēng)議，但普遍的說(shuō)法認(rèn)為銀離子可以結(jié)合在膜蛋白和呼吸酶上的巰基殘基，生成有細(xì)胞毒性的活性氧，此外，它也可與DNA結(jié)合，導(dǎo)致DNA的不可逆卷曲，抑制其復(fù)制。銀離子可以添加在水凝膠、藻酸鹽、泡沫型等各種敷料中，使用簡(jiǎn)便，有廣泛的應(yīng)用前景。近年來(lái)各種新型納米顆粒銀離子敷料的研究將銀離子敷料推向了更廣闊的舞臺(tái)。

2.2.2醫(yī)用蜂蜜敷料：自古代以來(lái)，各個(gè)國(guó)家一直有用蜂蜜來(lái)進(jìn)行傷口處理的報(bào)道。而醫(yī)用級(jí)蜂蜜被認(rèn)為具有過(guò)氧化和非過(guò)氧化的抗菌活性，可以促進(jìn)自溶清創(chuàng)。也有動(dòng)物試驗(yàn)表明蜂蜜可以加速創(chuàng)面愈合，但沒(méi)有非常充分的證據(jù)支持蜂蜜在創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用。

2.2.3碘劑敷料：碘劑也具有廣譜抗菌作用，可以在片狀或凝膠狀敷料中運(yùn)用。有研究表明碘劑敷料優(yōu)于石蠟、磺胺嘧啶等敷料，但碘劑對(duì)創(chuàng)面有刺激性和毒性，且沒(méi)有充分的證據(jù)證明其在創(chuàng)面愈合中的效果，使用范圍非常的局限。

2.3組織工程敷料：組織工程敷料是將表皮細(xì)胞或成纖維細(xì)胞等種子細(xì)胞種植到高分子聚合材料上所形成的一種生物材料，在創(chuàng)傷愈合過(guò)程中它能作為基質(zhì)支架參與組織修復(fù)的過(guò)程，能夠在一定程度上替代功能性的組織而不是僅僅促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

現(xiàn)有多種組織工程敷料：表皮的替代物、真皮的替代物、復(fù)層的皮膚替代物等等，分為自體材料、同種異體材料和異種材料。自體材料一般取自自體皮膚，同種異體材料取自人包皮或尸體皮，異體材料一般為豬、牛等的皮膚膠原，通過(guò)不同的方法，制成單層或多層的組織工程皮膚結(jié)構(gòu)。近年來(lái)大量的組織工程敷料問(wèn)世，F(xiàn)DA也批準(zhǔn)了很多產(chǎn)品，并針對(duì)不同創(chuàng)面進(jìn)行推薦，可見(jiàn)其良好的效果。但各類(lèi)組織工程皮膚有一些共同的弊端，成本高昂，儲(chǔ)存不便，部分產(chǎn)品需要自體組織，會(huì)造成創(chuàng)傷，因此一般不作為一線敷料使用。

2.4新技術(shù)型敷料

2.4.1等離子處理技術(shù)：材料表面的等離子處理已經(jīng)被證明是一種影響濕性粘附、氣體和液體滲透性、材料抗菌性的有效措施，其在對(duì)材料表面進(jìn)行處理的同時(shí)，還會(huì)對(duì)創(chuàng)面的細(xì)胞及分子水平上造成有利影響，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。此項(xiàng)技術(shù)對(duì)于細(xì)胞的附著與增殖有幫助，并可以抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)。在敷料表面結(jié)合特定蛋白對(duì)于創(chuàng)面的修復(fù)有很大幫助，而等離子處理技術(shù)可以為蛋白與材料表面的共價(jià)結(jié)合提供可能，為創(chuàng)面敷料的發(fā)展提供一種新的方向。

2.4.2納米技術(shù)：隨著工業(yè)技術(shù)及材料科學(xué)的發(fā)展，納米技術(shù)的運(yùn)用使得創(chuàng)面敷料的材質(zhì)有了日新月異的進(jìn)展。生物材料有其缺陷，而傳統(tǒng)的人工合成材料有良好的理化性質(zhì)和結(jié)構(gòu)，但缺乏生物基質(zhì)和再生能力。有一種新型的通過(guò)納米技術(shù)制作的可吸收靜電紡絲材料，兼具了生物材料和人工材料的優(yōu)點(diǎn)，既有與細(xì)胞外基質(zhì)相似的結(jié)構(gòu)，利于細(xì)胞的遷徙增殖，同時(shí)也具備了良好的生物相容性、可降解性及耐久性，將來(lái)可能成為理想的材料。

另外，納米顆粒技術(shù)為組織再生提供了一種新的策略，通過(guò)這項(xiàng)技術(shù)可以將金、銀、陶瓷、脂肪等非合成物質(zhì)以及膠原、明膠、多糖等人工材料制作成新型材料，既可以利用金、銀等本身的抗菌作用發(fā)揮材料特性，也可以通過(guò)材料與藥物的結(jié)合，通過(guò)藥物來(lái)發(fā)揮作用，達(dá)到抗菌、促進(jìn)愈合的效果，從而制造出一種多功能、革命性的創(chuàng)面修復(fù)敷料。

3結(jié)論

隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，材料科學(xué)的發(fā)展，工業(yè)水平的提高，創(chuàng)面功能性敷料的發(fā)展非常迅速，產(chǎn)品與理論不斷更新。傳統(tǒng)敷料和新型敷料各有優(yōu)劣，產(chǎn)品的成本，儲(chǔ)藏，使用，材料的穩(wěn)定性，組織相容性，可降解性，強(qiáng)度，耐久度，對(duì)創(chuàng)面細(xì)胞的粘附遷徙，抗感染能力，愈合能力的影響等因素都需要綜合評(píng)估。而納米技術(shù)及等離子技術(shù)等現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)的出現(xiàn)，為新型材料的研發(fā)提供了更多的可能性，相信在不久的將來(lái)，理想的功能性敷料會(huì)給我們帶來(lái)福音。

[收稿日期]2018-01-19 [修回日期]2018-01-30

編輯/朱婉蓉