丁學(xué)斌

甘肅省蘭州市榆中縣中醫(yī)院骨傷科，甘肅蘭州 730100

脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折是一種主要在兒童身上多發(fā)的較為特殊的骨折，因?yàn)樵摴钦弁瑫r(shí)在冠狀面、矢狀面和水平面上發(fā)生，所以又被稱為三平面骨折。該類骨折又因?yàn)槭艿诫韫堑鹊恼趽?，所以在進(jìn)行X線片檢查的時(shí)候，很容易診斷失誤，將Salter-Harris IV型損傷誤診為Salter-HarrisⅡ型、Ⅲ型骨骺損傷。從而造成治療的延誤，踝關(guān)節(jié)的功能受損。目前臨床治療中有很多方法對(duì)脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折進(jìn)行治療，該次對(duì)該院30例患兒采用手法復(fù)位空心螺釘固定的方法進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院在2011年6月—2012年6月收治的兒童脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折患兒30例，其中男性患兒18例，女性患兒12例。其中男患兒年齡范圍為11～15歲，平均年齡為（13.2±2.2）歲；女患兒年齡范圍為 10～14歲，平均年齡為（12.4±1.9）歲。經(jīng)過CT以及X線片確診，以上30例患兒均診斷為脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折，且經(jīng)手法復(fù)位治療后骨折間隙仍＞2 mm，且為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

1.2 治療方法

①在手術(shù)前，要通過CT或者X線片分析患兒骨折的具體形式，包括判斷骨折為內(nèi)側(cè)型還是外側(cè)型；外側(cè)型中骨折遠(yuǎn)端又包括脛骨遠(yuǎn)端外、后側(cè)骨骺端向外等；內(nèi)側(cè)型以骨折遠(yuǎn)端包括內(nèi)踝骨骺向內(nèi)、后側(cè)移位等。

②進(jìn)行手術(shù)時(shí)，要對(duì)患兒進(jìn)行全身麻醉或者在硬膜外麻醉下進(jìn)行。對(duì)于外側(cè)型，要對(duì)踝關(guān)節(jié)的軸向牽引逐漸向內(nèi)旋，以達(dá)到骨折解剖復(fù)位的程度；對(duì)于內(nèi)側(cè)型，則應(yīng)該在軸向牽引下進(jìn)行外旋，以達(dá)到骨折解剖復(fù)位的程度；對(duì)于脛骨、腓骨遠(yuǎn)端雙骨折情況的患兒，則應(yīng)該先進(jìn)性復(fù)位腓骨骨折，在用鋼板固定后再進(jìn)行脛骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位；出現(xiàn)骨折向前移位的部分，則應(yīng)在牽引下直接進(jìn)行手法加壓骨折遠(yuǎn)端，直接進(jìn)行解剖復(fù)位，并經(jīng)空心螺釘進(jìn)行固定；出現(xiàn)后踝骨折移位的患者，則可以通過內(nèi)外旋和背伸的方法達(dá)到解剖復(fù)位的程度。整個(gè)手術(shù)的手法復(fù)位是對(duì)骨折部位進(jìn)行固定的前期工作，因此要需要準(zhǔn)確的保障骨折的位置的銜接。整臺(tái)手術(shù)需要在“C”型臂X線機(jī)的觀察監(jiān)護(hù)下實(shí)施，當(dāng)通過手法復(fù)位達(dá)到固定的要求的時(shí)候，則要求根據(jù)患者骨折的具體情況和骨折處的大小，合理的選用2～4枚空心釘經(jīng)皮固定。針對(duì)于骨骺骨折的狀況，需要在平行骺板的位置利用空心螺釘固定骨骺塊。在整個(gè)手術(shù)治療中，要利用“C”型臂X線機(jī)觀察空心螺釘在進(jìn)行固定的時(shí)候不能夠?qū)﹃P(guān)節(jié)面和骺板帶來損毀，在保證骺板解剖復(fù)位的情況下，也要使關(guān)節(jié)面復(fù)位間隙＜2 mm。在手術(shù)后還要利用CT進(jìn)行檢查，查看骺板和關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位情況。

③在手術(shù)結(jié)束后，需要對(duì)患兒手術(shù)處拍攝X線片以確定手術(shù)骨折復(fù)位情況和內(nèi)固定情況。在患兒臥床期間，需要利用石膏進(jìn)行外固定2個(gè)月的時(shí)間，其中前1個(gè)月，為了患兒的足旋轉(zhuǎn)，需要用石膏進(jìn)行長(zhǎng)托超膝固定；在后1個(gè)月，則可利用石膏進(jìn)行短托固定。在石膏固定期間，嚴(yán)禁患兒患肢負(fù)重。待2個(gè)月后拍攝X線片檢查骨折處愈合后，患兒則可以進(jìn)行必要的功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

對(duì)實(shí)驗(yàn)患兒進(jìn)行60個(gè)月的隨訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)所有30例患兒在術(shù)后X線片上都未出現(xiàn)骨折間隙不滿足手術(shù)要求，大于2 mm的情況，或者關(guān)節(jié)面不平整者。通過為期3年的跟蹤觀察，對(duì)所有患兒拍攝標(biāo)準(zhǔn)踝關(guān)節(jié)正位、側(cè)位X線片，所有30例患兒骨折處均顯示骨性愈合，并未出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變小、骨折處變形、關(guān)節(jié)面不平整等情況。按照Weber的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，27例患兒治療效果達(dá)到優(yōu)，3例患兒治療效果達(dá)到良。所有患兒都可以正常參加體育活動(dòng)，其中3例效果等級(jí)為良級(jí)患兒，主要表現(xiàn)為用力時(shí)患側(cè)踝關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)輕微的疼痛感，推測(cè)出現(xiàn)該種癥狀的原因與負(fù)重過早有關(guān)。

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折多發(fā)在青少年兒童中。脛骨遠(yuǎn)端骺板閉合的過程是：中心—后內(nèi)側(cè)—后前內(nèi)側(cè)—外側(cè)—真格骺板。整個(gè)閉合過程需要持續(xù)18個(gè)月的時(shí)間。而造成脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折的主要原因之一即為整個(gè)骺板的強(qiáng)度不均勻造成的。

對(duì)骨折處進(jìn)行手法復(fù)位是手術(shù)中進(jìn)行治療的重要一步，只有復(fù)位得當(dāng)，才能固定有效。二復(fù)位和內(nèi)固定的重要標(biāo)準(zhǔn)就是骺板解剖復(fù)位、骨折穩(wěn)定、關(guān)節(jié)面光滑和關(guān)節(jié)面間隙＜2 mm。在對(duì)患兒骨折處進(jìn)行固定的過程中，要通過對(duì)患兒骨折塊大小的判斷來相應(yīng)的選用3 mm或者是4 mm的空心螺釘。空心螺釘，顧名思義，其重要特點(diǎn)就是中空，同時(shí)采用細(xì)克氏針為向?qū)?，可以方便的調(diào)節(jié)，同時(shí)也能夠加壓；既可以保護(hù)骨骺，減少對(duì)骨質(zhì)的破壞，同時(shí)也較容易的對(duì)骨折處進(jìn)行固定和解剖復(fù)位。

就兒童脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折的治療而言，如果單純的手法復(fù)位治療，加靠石膏進(jìn)行固定，很容易造成骨折處的再移位，或因患兒的不經(jīng)意動(dòng)作導(dǎo)致整個(gè)手法復(fù)位治療的失敗。將手法復(fù)位與空心螺釘聯(lián)合起來對(duì)兒童脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折進(jìn)行治療，則可以加強(qiáng)骨折處的銜接力，保障內(nèi)固定的穩(wěn)定，從而促進(jìn)骨折處的愈合。

綜上所述，該研究對(duì)該院30例患兒進(jìn)行為期60個(gè)月的跟蹤觀察得出，采用手法復(fù)位、空心螺釘固定治療兒童脛骨遠(yuǎn)端三平面骨折，具有良好的治療效果，值得在臨床中推廣。